妇产科案例分析(含答案).doc

妇产科案例分析(含答案)
1 常见妊娠病理
病例分析：张××，女，30岁，孕2产1，因停经40+天，吸宫术后20+天，阵发性右下腹痛4天，加剧2次，于99年6月5日4Pm急诊入院。患者因停经40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕，于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血，4天前（6月1日）开始右下腹隐胀痛，近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。既往体健。过去月经正确25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元月足月顺产一胎，以后未采取避孕措施，亦未怀孕。体查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音。妇科情况：乳晕乳头着色。妇查：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感，右附件饱满，明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。化验：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。【病人情况】休克：P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌内出血征象：休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml，而无阴道流血；
贫血（轻度）：Hb80g/L（产科以30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血110）腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变化：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位，稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血；伴有妊娠；
1. 你看还需要做什么检查？
1) 后穹窿穿刺+ 尿 β-HCG（ B超准确但是慢；血HCG慢）病人休克必须及时诊断：早孕+异位孕囊+尿 β-HCG（早孕：孕3周就可检测，试纸法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝血）
2. 请提出诊断与鉴别诊断。
1） 右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】
2） 失血性休克
3） 中度贫血；
【鉴别诊断】
1）右侧黄体破裂（可能，因为此时可能再发生一次月经周期）？
2）右侧卵巢肿瘤蒂扭转
3）右附件炎；
【为什么没有考虑流产？因为此处未见任何的阴道流血，排除流产的可能性；】
3. 提出治疗意见。
4. 抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术
5. 术后抗炎；纠正贫血；
（急诊手术（不进行心肝肾肺功能检查，最多边手术边进行血常规与凝血检查））
【异位妊娠的处置？外科指征？内科处理指针？】
输卵管切除术指针：1）大失血休克；2）一般状况良好但是患者放弃生育；或难以修补；
4. 此例有什么值得吸取的经验教训？
1）术前B超定位，术中B超引导下流产；
2）术中病理检查切除物；
如果未有B超引导下流产，刮出未见绒毛，则
（1）宫内孕，但是定位错误～B超复查
（2）宫内孕但是绒毛太小，肉眼难见（HCG进行性下降，2周恢复正常）
（3）宫外孕（HCG持续陞高，但低于宫内孕水平）
1 常见妊娠病理
病例分析:女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院。平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±)，Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.异位妊娠破裂出血 3分
2.急性失血性休克 1分
(二)诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 1分
2.有停经史和阴道不规则出血史 1分
3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 1分
4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 1分
二、鉴别诊断(5分)
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2分
2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 2分
3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1分
三、进一步检查(4分)
1.后穹窿穿刺 2分
2.尿、粪常规 1分
3.必要时内镜超声协助 1分
四、治疗原则(3分)
1.输液，必要时输血，抗休克 1分
2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2分
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
1 常见妊娠病理
病例分析：35岁妇女，因阴道出血1个月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急诊入院。平时月经3-6d/30d，量中，无痛经，LMP98-1-15。7h前无诱因 突然右下腹痛，伴恶心，呕吐，有肛门下坠感。25岁结婚，G1P1，带环避孕5年,体检：心肺（-），P：100次/min，BP：14/10KPa（110/70mmHg），T：37.2℃；下腹压痛，反跳痛（+）。妇检：外阴（-）；阴道畅，少量暗红血迹；宫颈光，无着色，举痛（+），子宫中位，正常大小，质中，活动，压痛（+），右附件处可及3cm×2cm×2cm包块，压痛明显，左附件（-）。化验：Hb80g/L，WBC19.1×109/L ,分叶95%，淋巴5%，尿常规（-）。请简述初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，处理原则。
（1）初步诊断：异位妊娠
依据有：停经史，阴道出血，急腹痛，上环史。查体：宫颈举痛，右附件区扪及小包块，压痛
（2）鉴别诊断：
阑尾炎；因WBC增加，腹痛。但体温不高，不支持
急性盆腔炎：停经，出血及体温不支持。
先兆流产：腹痛重，附件包块及压痛不支持。
（3）处理：因考虑有内出血，伴贫血，腹痛重，应急诊开腹手术，术后积极抗炎。
1 常见妊娠病理
病例分析：女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.异位妊娠破裂出血
　　2.急性失血性休克
　(二)诊断依据
　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
　　2.有停经史和阴道不规则出血史
　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块
　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断(5分)
　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢
三、进一步检查(4分)
　　1. 后穹窿穿刺
　　2. 尿、粪常规
　　3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
　　1.输液，必要时输血，抗休克
　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
3胎儿、产道与产力异常导致的异常分娩
病例分析：29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144次/分。
⑴应考虑的诊断是什么？
⑵首选的辅助检查是什么？
⑶该患者合适的治疗原则是什么？
⑴孕1产0、妊娠32周、前置胎盘
⑵盆腔彩超
⑶期待疗法

6生殖器肿瘤
病例分析：42岁女性患者，G2P1，2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性，未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。
　　⑴该患者可能的诊断是什么？
⑵合适的处理是什么？
⑴卵巢肿瘤蒂扭转
⑵急诊开腹探查

6生殖器肿瘤
病例分析：患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。
　　⑴该患最可能的诊断是什么？
⑵对诊断最有意义的辅助检查是什么？
⑶最恰当的治疗方案是什么？
⑴黏膜下子宫肌瘤
⑵宫腔镜
⑶宫腔镜下切除肌瘤
10掌握早孕诊断
病例分析：李某，女，28岁，停经10周，阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热。查体：Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，神清，面色苍白。妇检：外阴：有活动性流血。子宫：孕50天大小，压痛明显。宫口：检查可容1指，有组织堵塞。双侧附件（-）。化验：HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85。问：你的诊断？诊断依据？如何处理？
诊断：⑴早孕
⑵不全流产并感染
⑶休克早期
依据：（1） 28岁妇女，停经10周
（2）阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热
（3） Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，面色苍白
（4）子宫：孕50天大小，压痛明显。宫口可容1指，有组织堵塞，双侧附件(-)
（5）化验：HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85
处理：（1）补液输血抗休克
（2）上抗生素静脉点滴
（3）清理宫腔内容物，禁搔耙，禁刮宫
（4）继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫
病例分析——妇产医院妇科试题
病例1
34岁已婚妇女，平素月经规律，5 /28天，量中，无明显痛经，末次月经05-10-15。近2+年来月经经期逐渐延长至10~15天，月经量倍增，有血块，每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳，但未就诊，自行服益母草冲剂及红枣等，症状仍间断出现，甚至有所加重。近6+月来自感尿频。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅，分泌物未见异常，宫颈：光滑，质地中等，无举痛，子宫：前位，如孕11+周大小，活动好，前壁可及ø6.0cm 结节，硬，边界清，后壁可及ø4.5cm结节，硬。
一、本病的初步诊断（2分）：多发性子宫肌瘤；贫血
二、诊断依据（2分）：从病史（月经经期逐渐延长，经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳，6+月来自感尿频，1分）、查体（前位，如孕11+周大小，活动好，前壁可及ø6.0cm 结节，硬，边界清，后壁可及ø4.5cm结节，1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（2分）：需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可）
四、确诊方法（1分）：组织病理学检查
五、治疗方案（3分）：病人有生育要求，拟行子宫肌瘤剔除术（2分）；根据术中情况选择妊娠时机。（1分）
病例2
26岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20。阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。平素月经规律，末次月经07-2-8，于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。未来院诊治。2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛，持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊。BP 80/60mmHg P118次/分 R19次/分 T37.40C。平车推入急诊室，面色苍白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）（查体欠合作）。妇科检查：（消毒后）外阴未产型，阴道通畅，少量陈旧性血迹，穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛（++），子宫前位，漂浮感，稍大,稍软,活动可，压痛（-），附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）；尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。
一、本病的初步诊断（3分）：异位妊娠；休克；贫血
二、诊断依据（2分）：从病史（停经史；阴道不规则出血；晕厥。1分）、查体（腹部体征和妇科检查。尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（2分）：需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别（答出两个即可）
四、确诊方法（1分）：组织病理学检查
五、治疗方案（2分）：纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。
病例3
18岁未婚女孩，病史采集于2007-1-22。月经平素规则，末次月经07-1-20，无痛经，月经量中等。1小时前，起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射样呕吐，不伴有发热。急来就诊。BP90/60mmHg P92次/分 R22次/分 T37.20C 。痛苦面容，平车入病房，强迫体位，查体欠合作，心、肺未见异常，下腹平坦，右下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音（-）。妇科检查：（未婚 肛查）外阴未婚未产型，阴道口可见鲜红血迹，中等量。子宫前位，正常大小，活动可，右宫旁压痛（+），附件：右附件区可及直径６cm包块，边界清，囊实感，欠活动，有明显压痛；左附件未及异常。
一、本病的初步诊断（2分）：卵巢囊肿蒂扭转；
二、诊断依据（2分）：从病史（体位改变后腹痛伴恶心和呕吐； 1分）、查体（腹部体征和妇科检查。1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（3分）：需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别（答出三个即可）
四、确诊方法（1分）：组织病理学检查
五、治疗方案（2分）：根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。
病例4
32岁已婚妇女，月经规则，末次月经06-9-20，于06-10-31因停经41天，当地私人诊所查尿HCG（+）而于3+周前行人流术。手术中病人有昏厥，术中情况不详。术后阴道有持续性不规则少量出血，曾服用来立信及益母草，症状无明显好转，今日来医院就诊，查尿HCG(+),疑为人流不全，行BUS检查，发现“宫腔内有异常回声1.8X1.2X2.0cm肌层欠连续，且盆腔内有少量游离液”。BP120/80mmHg P80次/分 R16次/分 T37.80C。步入病房，神清，查体合作，无苍白面容，心、肺未见异常，下腹平软，未及压痛、反跳痛，移动性浊音(-)。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，有少量陈旧性血迹，宫颈光滑，质地中等，无举痛，子宫后倾后屈位，稍软，正常大小，活动可，压痛（—），附件未及异常。白细胞升高。
一、本病的初步诊断（3分）：吸宫不全； 子宫穿孔；术后感染
二、诊断依据（2分）：从病史（术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血； 1分）、查体（腹部体征、妇科检查、B超和血常规。1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（2分）：需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别（答出两个即可）
四、确诊方法（1分）：组织病理学检查
五、治疗方案（2分）：抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术，若有损伤可酌情修补
产科
第1题 胎膜早破
孕妇XX，女，28岁，孕2产0，因孕39周阴道流液12小时于2007年3月30日入院。
平素月经规律，LMP2006年6月26日，孕期平顺，在本院产前检查8次，无明显异常。于12小时前无诱因阴道流液，色清，约100ml，无阴道出血，无明显宫缩。
既往：2005年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。
查体：血压120/75mmhg,脉搏76次/分，呼吸16次/分，体温36.2℃。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。
产科检查：宫高32厘米，腹围105厘米，腹软，未及宫缩。胎儿左枕横位，胎头浮，跨耻征阴性，胎心140次/分，估计胎儿体重3200克。骨盆各径线正常，宫颈软，未消，宫口未开，先露S-3，可见少量清亮羊水自阴道流出。
一、 诊断（2分）
1、 孕2产0 孕39+4周 LOT
2、 胎膜早破
二、 诊断依据（1分）
1、 患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健，人流一次。
2、 现孕39周，自然破水12小时，可见清亮羊水自阴道流出，未见红，无宫缩，未临产，
产科查体骨盆各径线正常。
三、 鉴别诊断（1分）
阴道炎：
孕期合并阴道炎，可有阴道分泌物增多，病人自诉阴道流液，但量少，可伴外阴瘙痒，有异味。可阴道窥器检查胎膜早破者有液体自子宫颈流出，后穹窿积液涂片可见羊齿状结晶，胎膜早破试纸呈阳性。
四、辅助检查 (2分)
1、未见羊水流出可行后穹窿积液涂片，胎膜早破试验以明确诊断。
2、胎心监护了解胎儿宫内情况，必要时行B超检查。
3、血常规、C反应蛋白等以及时了解有无感染发生。
五、处理原则（4分）
1、足月胎膜早破观察12小时，观察体温、心率、流出羊水量、色、气味，胎心监护NST阳性，仍未临产，可行催产素点滴引产。同时给予抗菌素预防感染。
2、患者骨盆各径线正常，胎儿中等大，有阴道试产条件。此病人胎头未入盆，跨耻征阴性，可于临产后了解胎头下降情况。嘱病人卧床，避免脐带脱垂发生。
第2题 产后出血
孕妇XX，32岁，因孕2产0，孕40周，左枕前位，先兆临产于2007年3月20日8时入院待产。
患者平素月经规律，孕周核对无误，孕期平顺，无合并症及并发症。骨盆各径线正常。于2007年3月20日1时见红，并出现不规律宫缩，于3月20日10时自然临产，产程尚顺利，于3月21日2时自娩一女婴，3900克，娩婴后20分钟胎盘自行娩出，阴道活动性出血，色鲜红，约600ml，查胎盘胎膜完整。
查体：血压90/60mmHg，脉搏106次/分，呼吸20次/分，体温36.0℃。一般情况尚可，可见阴道活动性出血，查宫颈及阴道壁无裂伤，无血肿，宫底脐上一指，子宫软，轮廓不清。
一、诊断（2分）
1、孕2产1 孕40周，LOA自娩
2、产后出血（宫缩乏力所致）
二、诊断依据（3分）
病人胎儿胎盘娩出后，出现活动性阴道出血，量约600ml。故产后出血诊断明确。分析产后出血的四大原因，此病人子宫软，轮廓不清，宫底位置高，说明子宫收缩差导致产后出血，且已除外了软产道裂伤，胎盘胎膜残留等原因。需行血常规及凝血检查除外血液系统异常，进一步明确诊断，并估计产妇出血的严重程度、是否贫血。
三、辅助检查及估计出血量的方法（2分）
1、 出血量的估计方法：称重法，容积法，面积法。
2、 血常规，出凝血时间等凝血功能检查，出血进一步增多需交叉配血，必要时做输血准备。
四、 处理方案（3分）
1、 明确病因，针对宫缩乏力进行治疗。（2分）
1）、按摩子宫。
2）、使用宫缩剂，包括缩宫素静脉用或宫体注射；米索前列醇200µg舌下含服；卡孕栓1mg置阴道后穹窿或入肛。
3）、宫腔填纱。
4）、子宫动脉上行支结扎。
5）、子宫切除。
2、全身治疗，补液补血，纠正贫血，预防感染。（1分）
第3题 产程异常
孕妇XX，30岁，因孕1产0，孕40周，不规律腹痛1天于2007年3月10日22时收入院。
平素月经规律，孕周核对无误，LMP2006年6月3日。孕期平顺，在本院定期产前检查，无合并症及并发症。胎儿头位，估计3700克，骨盆各径线正常，可阴道试产。于2007年3月11日2时出现规律宫缩。40秒/4-5分，强度（±），待产。4小时后，宫缩40秒/3-4分，强度（+），查宫颈消失，宫口扩张1cm，先露S-2，考虑病人前驱期较长，给予杜冷丁100mg肌注产程休息。3月11日10时，宫缩30-45秒/3-4分，强度（+）宫口开大3cm，观察产程进展。12时宫缩欠佳，20-25秒/4-5分，强度（±），查宫口开大3+cm，先露S-1。5左枕后位，进行了一系列处理，于3月11日14时查宫口开大3+cm，先露S-1。5左枕后位，宫颈水肿，产瘤2х2 cm ，轻度颅骨重叠。
一、诊断（2分）
孕1产0 孕40周左枕后
活跃期停滞
继发宫缩乏力
二、诊断依据（2分）
病人孕周核对无误，孕期平顺，于3月11日2时自然临产，10时进入活跃期，后进展欠佳，治疗效果不好，出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠，10时至14时宫口未扩张，胎头无下降，产程没有进展，故活跃期停滞诊断明确。分析原因，为低张性子宫收缩乏力所致。潜伏期宫缩尚可，进入活跃期后宫缩强度减弱，故为继发宫缩乏力。
三、鉴别诊断（2分）
继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。原发宫缩乏力为产程一开始就出现，即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。
四、处理原则（4分）
产程进展缓慢或延长，引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。本病例胎儿中等大，骨盆各径线正常，分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞，可行人工破膜，宫颈封闭，配合缩宫素静脉滴注，使宫缩30-50秒/3分，强度（+），若宫缩有效，经试产2-4小时无进展，说明头盆不称，应及时剖宫产结束分娩。
第4题 胎盘早剥
孕妇30岁，孕3产0，孕36周，阴道出血伴腰酸1天。
孕妇既往体健，月经规律，5/30天。停经38天尿HCG(+)，妊娠19周感觉胎动。妊娠30周双踝部水肿，血压130/80mmgh，尿蛋白（－）。妊娠34周血压140/90mmgh，尿蛋白（＋）。妊娠35周双下肢水肿至膝部，发病当天感头疼，洗澡后感腰酸，阴道出血同月经量。
来院后查宫高32cm，腹围102cm。血压160/100mmgh，血红蛋白110g/L，血小板130×109/L，白细胞11×109/L，尿蛋白（+++），阴道出血约200ml。胎心160次/分，宫缩强度（±），15秒/2～3分，胎心监护基线平直，NST（－）。B超提示子宫下段低回声区5×3×2cm。
一、诊断：（2.5分）
1 孕3产0，孕36周，头位（0.5分）
2 重度子痫前期 （1分）
3 胎盘早剥 （1分）
二、诊断依据：（3.5分）
1 停经36周，核对孕周无误。（0.5分）
2 妊娠30周开始出现双下肢水肿，并逐渐加重。血压自140/90mmgh升高至160/100mmgh，尿蛋白（+++），有自觉症状，符合重度子痫前期诊断。（1分）
3 宫缩频，强度较弱，重度子痫前期症状和体征，阴道出血大于200ml，胎心监护基线平直，NST(－)。（2分）
三、鉴别诊断：（2分）
前置胎盘：常无诱因，为无痛性阴道出血，B超可准确提示胎盘位置：完全或部分覆盖子宫内口。
胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。
四、治疗原则：（2分）
完善化验：查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。
治疗子痫前期：解痉、降压治疗。
配血，做好输血准备。
剖宫产终止妊娠。
第5题 前置胎盘
孕妇31岁，孕4产0，孕33周，阴道出血1小时。
月经规律，5/28天。停经43天少量阴道出血，尿HCG（+），B超提示胎芽0.6cm，可见胎心搏动。经保胎治疗后血止。孕期无血压高和水肿表现。妊娠33周散步时突然阴道出血，与月经量相似。急诊来院。查：血压100/60mmgh，心率90次/分，血红蛋白105g/L，白细胞9.9X109/L，宫高30cm，腹围96cm，头位，未入盆，无明显宫缩，子宫放松好，胎心140次/分。阴道出血减少，色鲜红。
主要诊断（1分） 前置胎盘
诊断依据：（2分）
3次流产史，孕晚期无痛性阴道出血；无宫缩，子宫放松好；B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。
鉴别诊断（2分）
1 胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区，过敏宫缩。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。（1）
2 先兆早产：规律性宫缩，阴道出血一般少于与月经量，胎心监护无异常。（1）
尚需做何种检查？（1.5分）
1. B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。（1）
2. 胎心监护：看胎儿有无缺氧情况。（0.5）
治疗原则：(1.5分)
1. 止血、抑制宫缩 (0.5)
2. 促胎肺成熟 (0.5)
3. 抗生素预防感染 (0.5)
如再次出血200ml，应如何处理？(2分)
开放静脉，补液 ，配血，做好输血准备。(1)
尽早剖宫产手术。(1)
第6题 子痫
患者女，37岁，农民。4月1日中午12点入院。
主诉：第3胎，孕7个多月，头痛2小时后抽搐2次，昏迷4小时。
现病史：末次月经及胎动时间不详，家属称孕7个多月，一天前自觉胃部不适合并呕吐在当地就诊，给予胃药治疗，无好转。今凌晨头痛剧烈，服止痛片无效，于今日上午8时突然抽搐持续约1分钟后鼾声大作，不省人事。4小时后来我院急诊就诊，在此期间又抽搐1次，见其面色紫红，口吐白沫全身肌肉痉挛并有节律地抖动。立即给予硫酸镁20g后收入院。
既往自然流产一次，11年前自然分娩一女婴，健在，分娩时合并高血压，产后血压一直正常，无水肿及尿蛋白。否认内外科慢性疾病，否认药物过敏史。
查体：T 37.2 °C，P 96次/分, R 19次/分，BP 170/120mmHg，发育正常，营养中等，神志不清，呼之不应。全身皮肤无出血点，无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧眼球结膜水肿，面部潮红，牙龈无出血，舌无咬伤，咽部无红肿。甲状腺不大，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。腹水征（-）。下肢浮肿（+）。神经系统检查：生理反射：膝腱反射（+），跟腱反射（+）；病理反射：划跖试验（Babinski氏征）、刮指甲试验（Hoffmann氏征）、阵挛试验（Clonus）试验均未引出。宫高26cm，无宫缩，子宫放松好，胎位头，胎心140次/分钟。化验检查：血14项 HB154g/L，HCT 34%，WBC 17.8×109/L, PLT 110×109/L，RBC形态正常，网织2.8%，尿蛋白（++），尿比重1.025，眼底未查，BUN 8.7mmol/L，UA 450umol/L %，Cre 110umol/L，白蛋白 23.00g/L，总蛋白 42.00g/L, 乙肝五项正常，ALT 195 IU/L，随机血糖103mg/dl。
一：入院诊断：（0.5分）
1、孕3产1孕31周头位
2、子痫
二：诊断依据：(1分)
1、 孕20周后-该患者为31周，出现头痛、上腹不适、抽搐后昏迷，无癫痫病史。
2、 BP> 160/110mmHg，该患者BP170/120mmHg。
3、 尿蛋白（++）
4、 肝酶升高ALT 195 IU/L；低蛋白血症白蛋白 23.00g/L，总蛋白 42.00g/L；肾功能异常BUN 8.7mmol/L，UA 450umol/L %，Cre 110umol/L。
三：鉴别诊断：(0.5分)
此病人抽搐后昏迷，应与癫痫鉴别：癫痫病人往往有癫痫史，一般无高血压、水肿、蛋白尿，而且抽搐后很快清醒，故除外癫痫的可能。
四：辅助检查：(2分)
1、 血黏度、凝血功能检查，依病情轻重可反复检查。
2、 测定24小时尿蛋白定量。
3、 电解质及血气分析，以早期发现电解质紊乱及酸中毒并及时纠正。
4、 眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。
5、 胎心监护了解胎儿宫内安危。
6、 B超除外胎盘早剥和胎儿发育情况。
7、 心电图了解心功能情况。
8、 脑电图或CT除外脑出血。
五：治疗：(6分)
子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
1、紧急处理，控制抽搐：(2分)
①应用有效镇静药物如安定10～20mg静脉注射。②硫酸镁5g加5%葡萄糖20ml静脉慢推>5分钟，再静脉滴注硫酸镁以每小时2g±0.3g的速度滴注。③降颅压、快速利尿：甘露醇或速尿，有心衰、肺水肿者选用速尿为宜。④地塞米松10mg莫非管滴注，以消除脑水肿，改善毛细血管通透性。
2、降压药物：(1分)
血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg，或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。
可选用肼屈嗪、拉贝洛尔、佩尔地平 静脉点滴。
硝普钠：该药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其他降压药效果不佳时方可使用
3纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据血气分析及尿素氮值给予适量的碳酸氢钠纠正酸中毒。(1分)
4保持安静环境，避免声光刺激；防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量（保留导尿管）(1分)
5终止妊娠：控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠。对早发型高血压治疗效果好者，可适当延长孕周，但必须严密监测孕妇和胎儿。(1分)
6应用广谱抗生素预防吸入性肺炎。(不要求)
第7题 重度子痫前期并发心功能衰竭
患者XXX，32岁，农民。
主诉：第二胎，孕8个多月，水肿2周，胸闷憋气不能平卧10天。
现病史：末次月经2000年2月23日，预产期2000年11月30日。妊娠以来，未行产前检查，不能详诉孕期情况。2周前出现下肢水肿。近10天劳累后自觉全身进行性水肿加重，伴胸闷憋气不能平卧，尿少，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，但无头痛、视物模糊等症状。2000年10月28日来我院就诊，测血压198/132mmHg，心率124次/分，查尿蛋白（+++）。收入院。患者发病以来，神志清楚，无抽搐、无发热、无腹痛。
体格检查：
平车推入病房，高枕卧位。血压200/120mmHg，心率124次/分，呼吸30次/分，体温36.0OC，神志清，呼吸急促，四肢、腹壁及双眼睑均有浮肿，巩膜无黄染，口周无发绀，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉怒张。听诊：心音浊，律齐，未闻及明显的病理性杂音。双下肺可闻及少许.湿啰音。腹部隆起，肝睥未触及，双肾区无叩痛，宫底剑脐之间，LOA位，先露部浮，胎心140次/分，腱反射因下肢水肿重未能引出。
辅助检查：
血常规Pb98%g/L.HCT29.9%, PLT158X109 /μl。
尿常规：WBC（-）；RBC（-）；尿糖（-）；尿蛋白（+++）；24小时尿蛋白定量5.1g/24h。
肝肾功能：白蛋白 23.00g/L，总蛋白 42.00g/L；BUN 8.7mmol/L，UA 450umol/L %，Cre 110umol/L。电解质正常；空腹血糖正常；
血气分析：pH7.41，Po274.0mmHg，Pco228.3mmHg。
眼底：视网膜动静脉管径之比为1：3，动脉较细，可见棉絮状渗出，未见出血。
B超：肝、胆、睥、肾未见异常，双侧胸腔积液。腹腔可见腹水。胎儿双顶径8.1cm，股骨长6.0cm，羊水指数16.6cm。
胎心监护：有反应型。
一：入院诊断：（2分）
1、孕3产1孕35周头位 (0.5分)
2、重度子痫前期 (0.5分)
3、心力衰竭 (0.5分)
4、胎儿宫内生长受限 (0.5分)
二：诊断依据：(1.5分)
1、子痫前期：(0.5分)
孕20周后-该患者为35周，出现BP> 160/110mmHg，该患者BP200/120mmHg。
尿蛋白（+++）
低蛋白血症白蛋白 23.00g/L，总蛋白 42.00g/L；肾功能异常BUN 8.7mmol/L，UA 450umol/L %，Cre 110umol/L。
2、心衰：(0.5分)
活动后出现胸闷憋气不能平卧。休息时心率124次/分，呼吸30次/分。肺底可闻湿啰音。
3、胎儿宫内生长受限 (0.5分)
孕35周宫底高度在剑脐之间，B超胎儿双顶径和股骨长均小于该孕周的一个标准差。
三：辅助检查：(1分)
1、 心电图可有心律失常、ST段改变、T波异