广中医各家学说医案讨论附答案.pptx
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1、医案讨论钱乙医案钱乙医案n 东都王氏子吐泻,诸泻药下之,东都王氏子吐泻,诸泻药下之,其候,睡露睛,手足瘈疭而身冷。其候,睡露睛,手足瘈疭而身冷。王疑其子不大小便,令诸医以药利之。王疑其子不大小便,令诸医以药利之。医以八正散等数服,不利而身复冷。医以八正散等数服,不利而身复冷。后又不语,诸医作失音治之后又不语,诸医作失音治之。慢惊案慢惊案n 东东都都王王氏氏子子吐吐泻泻,诸诸泻泻药药下下之之,至至虚虚,变变慢慢惊惊。其其候候,睡睡露露睛睛,手手足足瘈瘈疭疭而而身身冷冷。钱钱曰曰:此此慢慢惊惊也也。胃胃气气实实,即即开开目目而而身身温温。王王疑疑其其子子不不大大小小便便,令令诸诸医医以以药药利利之
2、之。医医用用八八正正散散等等数数服服,不不利利而而身身复复冷冷。令令钱钱氏氏利利小小便便。钱钱曰曰:不不当当利利小小便便,利利之之则则身身冷冷。王王曰曰:已已身身冷冷矣矣。因因抱抱出出。钱钱曰曰:不不能能食食而而胃胃中中虚虚,若若利利大大小小便便即即死死,久久即即脾脾胃胃俱俱虚虚,当当身身冷冷而而闭闭目目,幸幸胎胎气气实实而而难难衰衰也也。钱钱用用益益黄黄散散、使使君君子子丸丸四四服服,令令微微饮饮食食。至至日日午午,果果能能饮饮食食。所所以以然然者者,谓谓利利大大小小便便,脾脾胃胃虚虚寒寒,当当补补脾脾,不不可可别别攻攻也也,后后又又不不语语,诸诸医医作作失失音音治治之之。钱钱曰曰:既既失失
3、音音,开开目目而而能能饮饮食食,又又牙牙不不紧紧而而口口不不紧紧也也。诸诸医医不不能能晓晓,钱钱以以地地黄黄丸丸补补肾肾。所所以以然然者者,用用清清药药利利小小便便,致致脾脾胃胃俱俱虚虚,今今脾脾已已实实,肾肾虚虚,故故补补肾肾必必安安。治治之之半半月月而而能能言言,一一月月而而愈愈也也(小小儿儿药药证证直诀直诀案四案四)益黄散:青皮、益黄散:青皮、陈皮、柯子、陈皮、柯子、丁香、炙甘草丁香、炙甘草使君子丸:厚朴、使君子丸:厚朴、陈皮、柯子、炙陈皮、柯子、炙甘草、使君子、甘草、使君子、青黛青黛张介宾医案张介宾医案n省中周公者,山左人也。年逾四旬,因案牍省中周公者,山左人也。年逾四旬,因案牍积劳,
4、致成羸疾。神困食减,时多恐惧,自积劳,致成羸疾。神困食减,时多恐惧,自冬春达夏,通宵不寐者凡半年有余,而上焦冬春达夏,通宵不寐者凡半年有余,而上焦无渴,不嗜汤水,或有少饮,则沃而不行,无渴,不嗜汤水,或有少饮,则沃而不行,然每夜必去溺二三升,莫知其所从来,且半然每夜必去溺二三升,莫知其所从来,且半皆如膏浊液,尪羸至极,自分必死。及予诊皆如膏浊液,尪羸至极,自分必死。及予诊之,脉犹带缓,肉亦未脱之,脉犹带缓,肉亦未脱下消不寐案下消不寐案n知其胃气尚存,慰以无虑。乃用知其胃气尚存,慰以无虑。乃用归脾汤去木归脾汤去木香及大补元煎香及大补元煎之属,一以养阳,一以养阴,之属,一以养阳,一以养阴,出入间用
5、,至三百余剂,计人参二十斤,乃出入间用,至三百余剂,计人参二十斤,乃得全愈。此神消于上,精消于下之证也,可得全愈。此神消于上,精消于下之证也,可见消有阴阳,不得尽言为火,姑纪此一按,见消有阴阳,不得尽言为火,姑纪此一按,以为治消治不寐者之鉴。以为治消治不寐者之鉴。n(景岳全书景岳全书卷之十八理集卷之十八理集杂证谟杂证谟 三消三消干渴)干渴)1、病因病机分析、病因病机分析n案牍积劳,案牍积劳,心衰脾困,心衰脾困,小便如膏,不饮小便如膏,不饮而溺,由于而溺,由于神消于上,精消于下神消于上,精消于下,而致,而致气不摄精气不摄精,下消(肾消)不寐之证。,下消(肾消)不寐之证。2、辩证分析、辩证分析n寐
6、本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。本例案牍积劳,心为事扰,则神动而不静,久而不本例案牍积劳,心为事扰,则神动而不静,久而不睡,心营耗损,无以养心,睡,心营耗损,无以养心,脾虚受困脾虚受困,则精神萎靡,则精神萎靡,困顿乏力。困顿乏力。血虚无以养心血虚无以养心,心虚则神不守舍,故或,心虚则神不守舍,故或为恐畏。以上诸症,属神消于上之候。本案不渴,为恐畏。以上诸症,属神消于上之候。本案不渴,知非上消,故不嗜汤水。少饮则沃而不行,乃知非上消,故不嗜汤水。少饮则沃而不行,乃命门命门其火衰微,不能蒸水化气其火衰微,不能蒸水化气之故。此证本不渴,而夜之故。
7、此证本不渴,而夜间反能排尿二三升,且半如膏浊者,乃间反能排尿二三升,且半如膏浊者,乃阳气不能固阳气不能固摄阴精摄阴精所致,属精消于下之候。脉带缓,为胃气尚所致,属精消于下之候。脉带缓,为胃气尚存之象,思虑伤脾,脾失健运,故饮食减少。存之象,思虑伤脾,脾失健运,故饮食减少。3、论治分析、论治分析n此证治疗,一以养阳,一以养阴,乃以归脾汤(减此证治疗,一以养阳,一以养阴,乃以归脾汤(减木香)及大补元煎之属加减出入,服药三百余剂而木香)及大补元煎之属加减出入,服药三百余剂而获痊愈。获痊愈。n归脾汤甘温以濡养心神,心得养则神能藏,脾得养归脾汤甘温以濡养心神,心得养则神能藏,脾得养则虑能定,神藏虑定,自
8、然安然入睡。(则虑能定,神藏虑定,自然安然入睡。(参芪苓术参芪苓术草甘温养脾,龙眼肉、当归、远志濡润养心草甘温养脾,龙眼肉、当归、远志濡润养心)n大补元煎(大补元煎(山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、枸杞子、人参、熟地枸杞子、人参、熟地),壮水益气,温肾润燥之剂),壮水益气,温肾润燥之剂主之。肾在下为至阴之脏,此即其所谓主之。肾在下为至阴之脏,此即其所谓“一以养阳,一以养阳,一以养阴一以养阴”之义。之义。3、论治分析、论治分析n这是张介宾这是张介宾“阳非有余阳非有余”及及“真阴不足真阴不足”的学术思想的学术思想指导临床实践的典型范例。指导临床实践的典型范例
9、。n大补元煎是张氏基于大补元煎是张氏基于阴阳互根阴阳互根的理论创制的。的理论创制的。“阳中阳中求阴,阴得阳升而泉源不绝求阴,阴得阳升而泉源不绝”,“阴中求阳,阳得阴阴中求阳,阳得阴助而生化无穷助而生化无穷”。n张氏常将张氏常将熟地与人参熟地与人参伍用,伍用,“故凡诸经阳气虚者,非故凡诸经阳气虚者,非人参不可;诸经之阴血虚者,非熟地不可。人参有健人参不可;诸经之阴血虚者,非熟地不可。人参有健运之功,熟地禀静顺之德,此熟地之与人参,一阴一运之功,熟地禀静顺之德,此熟地之与人参,一阴一阳,相为表里;一形一气,互主生成,性味中正,无阳,相为表里;一形一气,互主生成,性味中正,无逾于此,诚有不可假借而更
10、代者矣。逾于此,诚有不可假借而更代者矣。”李杲医案李杲医案n 白白文文举举,年年六六十十二二,素素有有脾脾胃胃虚虚损损病病。目目疾疾时时作作,身身面面目目睛睛俱俱黄黄,小小便便或或黄黄或或白白,大大便便不不调调,饮饮食食减减少少,气气短短上上气气,怠怠惰惰嗜嗜卧卧,四四肢肢不不收收。至至六六月月中中,目目疾疾复复作作,医医以以泻泻肝肝散散下下数数行行,而而前前疾疾剧增。剧增。目疾目疾n白白文文举举,年年六六十十二二,素素有有脾脾胃胃虚虚损损病病。目目疾疾时时作作,身身面面目目睛睛俱俱黄黄,小小便便或或黄黄或或白白,大大便便不不调调,饮饮食食减减少少,气气短短上上气气,怠怠惰惰嗜嗜卧卧,四四肢肢
11、不不收收。至至六六月月中中,目目疾疾复复作作,医医以以泻泻肝肝散散下下数数行行,而而前前疾疾剧剧增增。予予谓谓:大大黄黄、牵牵牛牛虽虽除除湿湿热热,而而不不能能走走经经络络,下下咽咽不不入入肝肝经经,先先入入胃胃中中。大大黄黄苦苦寒寒,重重虚虚其其胃胃;牵牵牛牛其其味味至至辛辛,能能泻泻气气,重重虚虚肺肺本本,嗽嗽大大作作。盖盖标标实实不不去去,本本虚虚愈愈甚甚;加加之之适适当当暑暑雨雨之之际际,素素有有黄黄证证之之人人,所所以以增增剧剧也也。此此当当补补脾脾肺肺之之本本脏脏,泻泻外外经经中中之之湿湿热热,制制清清神神益气汤主之而益气汤主之而愈。愈。n清清神神益益气气汤汤:茯茯苓苓、升升麻麻以
12、以上上各各二二分分,泽泽泻泻、苍苍术术、防防风风以以上上各各三三分分,生生姜姜五五分分,青青皮皮一一分分,橘橘皮皮、生生甘甘草草、白白芍芍药药、白白术术以以上上各各二二分分,人人参参五五分分,黄黄柏柏一一分分,麦麦冬冬、人人参参以以上上各各二二分分,五五味味子子三三分分,上上味味,锉锉如如麻麻豆豆大大,都都作作一一服服,水水二二盏盏,去去滓滓,稍稍热空心服热空心服(脾胃论卷下脾胃论卷下)。n清神益气汤:清神益气汤:人参、白术、升麻、防风人参、白术、升麻、防风 橘皮、青皮橘皮、青皮 茯苓、泽泻、苍术茯苓、泽泻、苍术 白芍、麦冬、五味子白芍、麦冬、五味子 黄柏、生甘草黄柏、生甘草 黄芪黄芪 柴胡柴
13、胡 当归当归朱丹溪医案朱丹溪医案n丹溪治一男子,丹溪治一男子,3535岁。因连夜劳倦不得睡,岁。因连夜劳倦不得睡,感咳疾,痰如黄白脓,咳声不出,时初春大感咳疾,痰如黄白脓,咳声不出,时初春大寒,医与小青龙汤四贴,觉咽喉有血腹气上寒,医与小青龙汤四贴,觉咽喉有血腹气上逆,遂吐血线自口中左边出一条,顷遂止。逆,遂吐血线自口中左边出一条,顷遂止。如此每一昼夜十余次,诊其脉弦大散弱,左如此每一昼夜十余次,诊其脉弦大散弱,左大为甚,人倦而苦于咳。大为甚,人倦而苦于咳。咳嗽咳嗽n丹丹溪溪治治一一男男子子,3535岁岁。因因连连夜夜劳劳倦倦不不得得睡睡,感感咳咳疾疾,痰痰如如黄黄白白脓脓,咳咳声声不不出出,
14、时时初初春春大大寒寒,医医与与小小青青龙龙汤汤四四贴贴,觉觉咽咽喉喉有有血血腹腹气气上上逆逆,遂遂吐吐血血线线自自口口中中左左边边出出一一条条,顷顷遂遂止止。如如此此每每一一昼昼夜夜十十余余次次,诊诊其其脉脉弦弦大大散散弱弱,左左大大为为甚甚,人人倦倦而而苦苦于于咳咳。丹丹溪溪云云:此此劳劳倦倦感感寒寒,因因服服燥燥热热之之剂剂以以动动其其血血,不不急急治治恐恐成成肺肺痿痿,遂遂与与参参、归归、芍芍、陈陈皮皮、炙炙甘甘草草、生生甘甘草草、不不去去节节麻麻黄黄,煎煎成成入入藕藕汁汁,服服两两日日而而病病减减嗽嗽止止。却却于于前前药药去去麻麻黄黄,又又与与四四贴贴,而而血血证证除除,脉脉之之散散大
15、大未未收收敛敛,人人亦亦倦倦甚甚,食食少少。遂遂于于前药去藕汁,加黄芩、砂仁、半夏,至半月而安。前药去藕汁,加黄芩、砂仁、半夏,至半月而安。n参、归、陈皮、炙甘草参、归、陈皮、炙甘草、芍、芍n生甘草生甘草n麻黄麻黄n藕汁藕汁n黄芪、白术、升麻、柴胡黄芪、白术、升麻、柴胡王孟英医案王孟英医案n 石解羲,夏季患感,多医广药,病势日石解羲,夏季患感,多医广药,病势日增,延逾一月,姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑增,延逾一月,姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢,左手弦数,耳聋口苦,热甚于夜,胸数上溢,左手弦数,耳聋口苦,热甚于夜,胸次迷闷,频吐粘沫,啜饮咽喉阻塞,便溺赤,次迷闷,频吐粘沫,啜饮咽喉阻塞,便溺赤
16、,间有谵语,间有谵语,溏泄,溏泄,胸中但觉一团冷气,胸中但觉一团冷气,汤水皆必热呷汤水皆必热呷前所服方清解肺卫,或温散前所服方清解肺卫,或温散升提,滋阴凉血,各有来历,皆费心思。升提,滋阴凉血,各有来历,皆费心思。暑热稽肺暑热稽肺n 石石解解羲羲,夏夏季季患患感感,多多医医广广药药,病病势势日日增增,延延逾逾一一月月,姑姑请请孟孟英英诊诊焉焉。脉脉至至右右寸寸关关滑滑数数上上溢溢,左左手手弦弦数数,耳耳聋聋口口苦苦,热热甚甚于于夜夜,胸胸次次迷迷闷闷,频频吐吐粘粘沫沫,啜啜饮饮咽咽喉喉阻阻塞塞,便便溺溺赤赤,间间有有谵谵语语曰曰:此此暑暑热热始始终终在在肺肺,并并不不传传经经,一一剂剂白白虎虎
17、汤汤可可愈愈者者,何何以以久久延延至至此此也也。乃乃尊尊北北涯涯,出出前前所所服服方方见见示示,孟孟英英一一一一阅阅之之,惟惟初初诊诊顾顾听听泉泉用用清清解解肺肺卫卫法法,为为不不谬谬耳耳,其其余余温温散散升升提提,滋滋阴阴凉凉血血,各各有有来来历历,皆皆费费心心思思,原原是是好好方方惜惜未未中中病病。而而北北涯涯因因其其溏溏泄泄,见见孟孟英英君君石石膏膏以以为为治治,不不敢敢与与服服。次次日日复复诊诊,自自陈陈昨昨药药未未投投,惟惟求另施妥法。求另施妥法。n孟英曰:我法最妥,而君以为未妥者,为石膏之孟英曰:我法最妥,而君以为未妥者,为石膏之性寒耳。第药以对为妥,此病舍此法,别无再妥性寒耳。第
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