神经外科质控中心质控标准.doc

XX市神经外科质控中心
神经外科质控评价标准
（2017版）

2017/4/1

评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

8
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度, 内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
5
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
每月随机抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
5
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
10
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
5
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
3
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
2
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
3
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
5
6、学科带头人的专业技术水平领先。
1、学科带头人具备承担省市区级继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
2
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
2
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
100
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。
5
2、门诊医师按时上班，坚持专家专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。
5
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
5
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。
5
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
无相应预案及措施不得分。
5
6、副高以上职称门诊所占比例≥60%。
未达比例者不得分。
5
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
发现医师擅自离岗者不得分。
5
2、门诊医疗文书书写规范。
1、门诊病历书写规范，符合要求。
不符合书写规范酌情扣分。
10
2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
不符合书写规范酌情扣分。
10

3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。

4、门诊手术管理规范
1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。
5
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。
5
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。
5
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未做好无菌操作，酌情扣分。
5
1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。
5
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。
5
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。
5
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未做好无菌操作，酌情扣分。
5
5、门诊手术记录写规范，符合相关要求
不符合书写规范酌情扣分
5
三、病区医疗质量与持续改进(200分)
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
10
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。
10
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。
1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行的不得分。
10
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
10
3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
10
4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。
未按规定执行的不得分。
10
1、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。
10
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及经上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。
7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行者该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
20
4、严格执行《病历书写基本规范》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
20
2、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。
20
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
20
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
无相关记录者不得分。
20
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
20
四、护理质量与持续改进（200分）
200
1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。

1、病房环境整洁、安全、秩序良好。
病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。
5
2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。
不符合要求各扣1分。
5
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。
无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。
5
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
物品放置不规范扣1分，物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。
5
5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。
5
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。
5
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。
5
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
现场查看，落实有缺陷各扣1分。
5
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。
现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。
5
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。
现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。
5
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。
科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。
10
2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。
现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。
10
4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。
1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。
未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。
2
2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。
抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分；未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣05.~1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。
2
3、入院教育、住院教育、出院教育落实、产前与产后健康教育、产后康复训练落实到位，记录规范。
抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。
2
4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。
抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。
2
5、病人着装整洁，“三短六洁”落实到位。
抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。
2
6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。
管道护理末落实扣0.5分；末标识扣0.5分；末达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。
2
7、严格执行查对制度，手术物品做到清点“三查对”（开包前、铺桌时、下台前）。手术器械准备合格率100%。
未达到规定要求扣1分
2
8、婴儿出生时做到“五查对”（母亲姓名、婴儿性别、出生时间、手腕标识、外观畸形和产伤）。
落实不到位扣1分
2
9、密切观察产程，无吊产、坠床、无严重差错事故、滞产、子宫破裂、Ⅲ度会阴撕裂伤等发生。
观察产程不及时，出现严重差错事故的不得分；落实有缺陷扣2分
2
10、护理人员了解病人病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采集各种标本。
抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。
2
11、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。
2
12、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。
抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5分。
2
13、各种特殊检查护理措施到位。
未到达规定要求的每人扣1分。
2
14、产后病人访视率100%。
抽查3名病人，一项末达到规定要求扣分1分。
2
15、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。
无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。
2
5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。
1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
未达到规定要求的每一项扣1分。
5
2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。
未达到规定要求的每一项扣1分。
5
3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。
急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣0.5分。
5
4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。
抽查3名护士62未达到要求各扣1分。
5
6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。
1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。
无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。
5
2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。
无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。
5
3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。
抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。
10
4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。
未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。
5
5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。
药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。
5
6、保证对危重病人、抢救病人、高危产妇实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，高危产妇有观察重点，措施要具体，检查对危重病人、高危产妇实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人、高危产妇是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。
对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。
5
7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。
执行有缺陷的每项扣1分。
5
7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。
1项不符合要求的每项扣1分。
5
2、体温单填写规范，记录完整。
体温单填写不全每项扣0.5分。
5
3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。
医嘱处理不及时扣1分；未做到班班查对扣1分。
5
4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。
一项不符合要求扣0.5分。
5
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。
抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。
2
2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。
执行有缺陷发现一次扣1分。
2
3、护士严格执行手卫生制度，坚持“六步” 洗手法，定期接受手卫生监测。
洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。
2
4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。
监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。
2
5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。
无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。
2
6、进入分娩室的工作人员需要更换鞋，非工作人员不得随意进入。产妇、婴儿用物一人一用一处理。
执行有缺陷发现一次扣1分。
2
7、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。
消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。
2
8、用后物品处理规范。
用后物品处理不规范扣1分。
2
9、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。
垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。
2
10、有感染或传染病的产妇，须按隔离要求进行处理。
未按要求进行处理不得分，处理有缺陷扣0.1分。
2
五、患者服务与持续改进(50分)
50
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
5
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
5
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按要求执行不得分。

5
2、维护患者的合法权益。
1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。
5
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
5
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
3
3、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
10
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
2
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。
2
5、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2
2、保护患者的隐私。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2
6、患者评估。
1、科室负责对患者进行病情评估管理。
无患者病情评估不得分。
2
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。
2
六、患者安全目标与持续改进（50分）
50
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2
2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
2
3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是手术患者。
患者无腕带识别标示不得分。
2
2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
术前准备工作部充分酌情扣分。
10
2、建立手术部位识别标志制度。
无手术部位识别标志制度的不得分。
5
3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。
无相关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。
5
3、提高用药安全。
1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。
2
2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。
2
4、建立实验室“危急值”报告制度。
1、必须执行“危急值”报告制度。
科室未建立报告制度不得分。
2
2、科室对“危急值”报告应有登记。
无“危急值”报告登记不得分。
2
3、临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
2
5、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。
无相应警示标识不得分。
2
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应报告制度与措施不得分。
2
3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
无相应评估与报告制度不得分。
2
4、认真实施有效的预防压疮护理。
出现不良后果视其情况酌情扣分。
2
6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
2
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。
2
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
未进行该项目时酌情扣分。
2
七、医院感染防控与持续改进(100分)
100
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
医院感染管理规章制度落实不到位不得分。
5
2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
7
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。
7
3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。
违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。
7
4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。
每月抽查30份围手术期病历，发现一份不合格的扣1分，扣完为止。
7
5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。
未开展送检及培养的不得分。
5
6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。
5
3、病区医院感染防控。
1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。
5
2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未严格按照管理规范执行的不得分。
5
3、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。
未严格执行分级分类管理不得分。
2
4、重症监护室NCU医院感染防控。
1．NCU室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。
不符合要求不得分，无完善登记记录酌情
扣分。
5
2．特殊感染病人需进行隔离。
未按规定执行不得分。
5
3．严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。
未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。

5
4．加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。
未对耐药菌感染实行监控的不得分。
5
5、腔镜医院感染防控。
1、腔镜器械的清洗、消毒严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。
未按照《规范》执行的不得分。

5
6、神经微创、介入医院感染防控。
1．一次性使用导管不得重复使用。
未按规定执行不得分。
2
2．国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
未按规定执行不得分。

2
3．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。
不符合相应检测要求的不得分。

2
4．传染病人使用过的导管不得使用。
未按规定执行不得分。
3
5．必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。
未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。
3
6．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。
3
7．医疗废物必须按规定进行无害化处理。
未按规定处理医疗废物不得分。
2
7、教育与培训。
1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。
3
八、手术治疗管理与持续改进（150分)
150
1、实行手术分级管理，确保手术质量。
1、实行手术四级管理制度
未实行手术分级管理制度的不得分。
7
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。
未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。
15
3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
未执行审批制度不得分。
8
2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。
1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。
未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。
25
2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通、告知的不得分
25
3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。
术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无手术后治疗与护理计划不得分。
25
4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。
手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
8
5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。
5
6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
12
3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。
1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。
无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。
20
九、专科医疗治疗与持续改进（100分）
100
1、NCU管理规范。

1．严格掌握NCU病人的适应证，入、出NCU应进行“危重程度评分”。
适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未进行“危重程度评分”不得分。
5
2．NCU的医护人员相对固定，独立排班。
查看排班记录，未达要求不得分。
3
3．NCU医护人员应定期参加相关专业的培训。
抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。
3
4．NCU医护人员必须掌握完善的神经专业知识，特别是昏迷的相关知识。
抽查医护人员专业知识掌握情况，视其掌握情况酌情扣分。
3
5．NCU医护人员必须掌握心脏起搏、复律的操作和呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法。
不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。

5
6．重视及做好基础护理、专业护理及心理
护理技术。
不定期现场抽查护理人员操作情况，视其
掌握情况酌情扣分。
4
2、腔镜诊疗技术。
1、严格掌握腔镜使用指征。
未严格掌握使用指征的不得分。
3
2、严格掌握腔镜技术操作规范。
未严格掌握技术操作规范执行的不得分。
3
3、严格做好腔镜清洗、消毒工作。
未按《规范》做好清洗消毒工作的不得分。
6
4、不断开展腔镜下诊断和治疗项目。
未深入开展腔镜下各种项目的不得分。
5
3、神经微创、介入技术。
1．严格掌握介入诊疗技术的适应证。
不能严格掌握介入指征不得分。
5
2．积极开展神经介入诊疗技术。
未积极开展相关技术。
5
3．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
无相应登记不得分，未按规定使用器材的不得分。
5
4．建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。
无差错事故登记、分析记录和随访记录不得分，记录不完善酌情扣分。
5
4、三级医院评审技术指标。
1、科室必须完成三级医院评审技术指标。
未完成规定项目的酌情扣分。
15
5、临床路径及单病种质量控制。
按照医院相关规定执行。
根据环节质量，未达要求酌情扣分。
15
6、医疗技术综合指数。
1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。
未达要求酌情扣分。
10
附件一：科室医疗质量评价指标
1、门急诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院日；
4、药品比例；
5、床位使用率；
6、择期手术术前平均住院日≤3天；
7、处方合格率达95%；
8、住院病人三日确诊率达95%；
9、出入院诊断符合率达95%；
10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
11、传染病报告率100%；
12、甲级病案率大于90%；
13、危重病人抢救成功率80%；
14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
15、无菌手术切口甲级愈合率达97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；
16、术前术后诊断符合率≥85%；
17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。

附件二：科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；
7、脑肿瘤手术后出血再开颅发生率；
8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
10、医疗器械不良事件报告；
11、药物不良反应报告。

附件三：临床路径及单