糖尿病视网膜病变科内讲座.pptx

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变陈祥雷陈祥雷陈祥雷陈祥雷2015.5.202015.5.20正常眼底正常眼底视盘视盘Optic disc黄斑黄斑Macula lutes中心凹中心凹Fovea centralis糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响结膜、角膜结膜、角膜 -干眼症干眼症虹膜虹膜 -虹膜炎虹膜炎晶状体晶状体 -白内障白内障视网膜视网膜 -糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变眼外肌眼外肌 -突发性麻痹性斜视突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变，对视力影响最大，糖尿病视网膜病变，对视力影响最大，发病率最高。发病率最高。糖尿病性眼底病变的分类糖尿病性眼底病变的分类糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 :视网膜出血，视网膜出血，渗出，水肿渗出，水肿 糖尿病性视神经病变糖尿病性视神经病变 :视乳头水肿视乳头水肿 糖尿病性黄斑病变糖尿病性黄斑病变 :黄斑出现水肿黄斑出现水肿相关因素病程长短病程长短血糖控制明显相关血糖控制明显相关高血压高血压肾病肾病无关因素：性别、糖尿病类型无关因素：性别、糖尿病类型DRDR的发病机理及病理过程的发病机理及病理过程 高血糖高血糖 视网膜缺血、缺氧视网膜缺血、缺氧周细胞丧失周细胞丧失内皮细胞增生内皮细胞增生基底膜增厚基底膜增厚管腔狭窄管腔狭窄闭塞闭塞视网膜缺血视网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牵拉性牵拉性视网膜脱离视网膜脱离出血出血青光眼青光眼DRDR的基本病变的基本病变毛细血管内皮细胞破坏毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生细胞移行、增生新生血管形成新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离眼底表现眼底表现-有特征性有特征性微血管瘤微血管瘤出血斑出血斑渗出渗出视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞新生血管新生血管玻璃体积血玻璃体积血牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离分型分型分期分期视网膜病变视网膜病变非非增增生生型型I微血管瘤或合并小出血点微血管瘤或合并小出血点III期期+硬性渗出硬性渗出IIIII期期+棉绒斑棉绒斑增增生生型型IV除上述病变外除上述病变外新生血管新生血管V新生血管和增生膜形成新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离期并有视网膜脱离DRDR国内分型（国内分型（19851985年）年）糖尿病性视网膜病变分期标准糖尿病性视网膜病变分期标准DRDR国际临床分类法国际临床分类法建议的疾病严重程度建议的疾病严重程度散瞳下检眼镜可观察的发现散瞳下检眼镜可观察的发现1期无明显视网膜病变期无明显视网膜病变无异常无异常2期轻度非增生性期轻度非增生性DR仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤3期中度非增生性期中度非增生性DR比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻4期重度非增生性期重度非增生性DR有以下任一改变，但无增生性体征：有以下任一改变，但无增生性体征：4 4个象限每个都有多于个象限每个都有多于2020个的视网膜出血个的视网膜出血22个以上象限出现静脉串珠样改变个以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微循至少有一个象限出现明显的视网膜内微循环异常环异常5期增生性期增生性DR以下一种或更多：新生血管、玻璃体积血、以下一种或更多：新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血视网膜前出血微血管瘤视网膜微循环障碍最早的体征视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管毛细血管 、毛细血管后小动脉、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆管壁呈球形或卵圆形侧膨隆-多少和变化反映了病变轻重和进展多少和变化反映了病变轻重和进展 -并非糖尿病所特有并非糖尿病所特有出血出血出血：位于出血：位于retina 各层各层小点状或圆形出血小点状或圆形出血多位于视网膜深层多位于视网膜深层条状或火焰状的出血条状或火焰状的出血浅层浅层大片的内界膜下出血大片的内界膜下出血视网膜前出血视网膜前出血硬性渗出硬性渗出机理：机理：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积堆积眼底表现：眼底表现：边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布则分布棉绒斑棉绒斑机理：机理：毛细血管闭塞，毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂经纤维肿胀断裂轴浆流受损而形成白色羽毛状轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现：眼底表现：白色棉絮样团块，常位于血管分叉处白色棉絮样团块，常位于血管分叉处是是 retina 缺血、缺氧加重的标志缺血、缺氧加重的标志水肿水肿机理：机理：血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致导致retina edema,以以macula最容易受累最容易受累眼底表现：眼底表现：retina 局部或广泛灰白色增厚，局部或广泛灰白色增厚，macula中心中心反射消失，严重者形成囊样水肿反射消失，严重者形成囊样水肿轻轻度度DR中度中度DR非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变硬性渗出硬性渗出小出血点小出血点微血管瘤微血管瘤四个象限中任何一个象限有四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点个以上的视网膜内出血点重重度度DR2个以上象限有明确的静脉串珠样改变个以上象限有明确的静脉串珠样改变重度重度DR增生性视网膜病变增生性视网膜病变视盘区可见新生血管视盘区可见新生血管增生性增生性DR-新生血管形成新生血管形成增生性增生性DR-玻璃体出血玻璃体出血增生性增生性DR-视网膜前出血视网膜前出血检查手段检查手段眼底镜：简便易行眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）光学相干断层扫描）DR的处理的处理 对糖尿病病程对糖尿病病程10年和伴有轻微非增殖年和伴有轻微非增殖期期DR病的病人病的病人,应建议半年进行一次眼底应建议半年进行一次眼底检查检查,如伴有中期的如伴有中期的DR和或糖尿病超过和或糖尿病超过10年的病人应每三个月检查一次年的病人应每三个月检查一次治疗治疗v控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平,有益于延缓有益于延缓DR病变的进行或减轻病情病变的进行或减轻病情v药物治疗药物治疗v激光治疗激光治疗v玻璃体切割术玻璃体切割术vVitBVitB1212 辅助治疗辅助治疗糖尿病视网膜病变的药物治疗糖尿病视网膜病变的药物治疗 内科治疗内科治疗 药物控制高血糖高血压、药物控制高血糖高血压、高血脂及肾病高血脂及肾病 羟苯磺酸钙羟苯磺酸钙 血管高通透性血管高通透性 血液高粘滞性血液高粘滞性 血小板高聚集性血小板高聚集性 怡开、芦丁、阿斯匹林、沃丽汀、递法明怡开、芦丁、阿斯匹林、沃丽汀、递法明 中医中药中医中药光凝治疗光凝治疗:行行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝治疗治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效尤其是对新生血管有确定的疗效术前空腹血糖要求控制在术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L7.5mmol/L以下，餐后以下，餐后2 2小时小时血糖最好在血糖最好在8mmol/L8mmol/L左右，治疗效果最好左右，治疗效果最好激光治疗后，一般复诊激光治疗后，一般复诊6 6个月至个月至2 2年年在光凝治疗后的在光凝治疗后的3-43-4个月可复查个月可复查FFAFFA，发现有新生血管，发现有新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控制病情的进展制病情的进展激光治疗激光治疗分次光凝 5步法第1次：4-5排环绕后极部第2-5次：余下视网膜4等分，对角光凝 局部光凝全视网膜光凝全视网膜光凝手术治疗手术治疗：主要用于主要用于PDR新生血管引起的玻璃体出血新生血管引起的玻璃体出血视视网网膜膜玻玻璃璃体体增增殖殖条条带带引引起起的的牵牵拉拉性性视视网网膜膜脱脱离和孔源性视网膜脱离等离和孔源性视网膜脱离等有有些些牵牵拉拉性性视视网网膜膜脱脱离离，在在不不做做手手术术治治疗疗情情况况下下可可有有较较长长时时间间保保持持一一定定的的视视力力，而而孔孔源源性性视视网膜脱离则必须早期手术治疗网膜脱离则必须早期手术治疗