主动脉夹层诊断及治疗指南解读.pptx
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1、主动脉夹层诊断及治疗主动脉夹层诊断及治疗指南解读指南解读海南省农垦三亚医院海南省农垦三亚医院 韦海珠韦海珠 2013年01月11日2 2主动脉夹层主动脉夹层Aortic DissectionAortic Dissectionn n主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内通过裂口进入主动脉壁内通过裂口进入主动脉壁内通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层导致血管壁分层导致血管壁分层导致血管壁分层;n n平均年发病率为平均年发病率为平均年发病率为平均
2、年发病率为 0.50.50.50.52.95/102.95/102.95/102.95/10万人口万人口万人口万人口;n n最常发生在最常发生在最常发生在最常发生在 5050505060606060岁的高血压男性岁的高血压男性岁的高血压男性岁的高血压男性,男女性别比男女性别比男女性别比男女性别比约约约约 31;31;31;31;n n40404040岁以下的患者约岁以下的患者约岁以下的患者约岁以下的患者约 50%50%50%50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女.3 34 45 5主动脉夹层的死亡率主动脉夹层的死亡率n n未及时治疗的患者中未及时治疗的患者中未及时治疗的
3、患者中未及时治疗的患者中25%25%25%25%在发病后在发病后在发病后在发病后24242424小时内死亡小时内死亡小时内死亡小时内死亡;n n74%74%74%74%的患者死于发病后的患者死于发病后的患者死于发病后的患者死于发病后2 2 2 2周内,周内,周内,周内,90%90%90%90%发病后发病后发病后发病后1 1 1 1年内死年内死年内死年内死亡亡亡亡;n n为心血管疾病中致命的急诊之一为心血管疾病中致命的急诊之一为心血管疾病中致命的急诊之一为心血管疾病中致命的急诊之一.6 6主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现1 1 1 1、一发作即达高峰的剧烈胸痛(撕裂样痛),且随、一发作即
4、达高峰的剧烈胸痛(撕裂样痛),且随、一发作即达高峰的剧烈胸痛(撕裂样痛),且随、一发作即达高峰的剧烈胸痛(撕裂样痛),且随夹层的进一步扩展,疼痛的部位可发生相应的改夹层的进一步扩展,疼痛的部位可发生相应的改夹层的进一步扩展,疼痛的部位可发生相应的改夹层的进一步扩展,疼痛的部位可发生相应的改变变变变;2 2 2 2、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后;远端主动脉夹层疼痛部位常位于两肩胛骨之间远端主动脉夹层疼痛部位常位于两肩胛骨之间远端主动脉夹层疼痛部位常位于两肩胛骨之间远端主动脉夹层疼痛部
5、位常位于两肩胛骨之间;3 3 3 3、远端主动脉夹层常伴有高血压、远端主动脉夹层常伴有高血压、远端主动脉夹层常伴有高血压、远端主动脉夹层常伴有高血压.7 71 1 1 1、20%20%20%20%的患者周围动脉搏动消失;的患者周围动脉搏动消失;的患者周围动脉搏动消失;的患者周围动脉搏动消失;2 2 2 2、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹;、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹;、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹;、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹;3 3 3 3、夹层穿透气管和食管时出现咯血和呕血;、夹层穿透气管和食管时出现咯血和呕血;、夹层穿透气管和食管时出现咯血和呕血;、夹层穿透气管和食管时
6、出现咯血和呕血;4 4 4 4、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征;、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征;、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征;、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征;主动脉夹层的症状体征主动脉夹层的症状体征8 85 5 5 5、压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现、压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现、压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现、压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现HornerHornerHornerHorner综合征;综合征;综合征;综合征;6 6 6 6、压迫肺动脉出现肺栓塞体征;、压迫肺动脉出现肺栓塞体征;、压迫肺动脉出现肺栓塞体征;、压
7、迫肺动脉出现肺栓塞体征;7 7 7 7、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征;和肾梗死等体征;和肾梗死等体征;和肾梗死等体征;8 8 8 8、50%A50%A50%A50%A型型型型0 0 0 0区夹层患者有舒张期主动脉瓣反流性杂区夹层患者有舒张期主动脉瓣反流性杂区夹层患者有舒张期主动脉瓣反流性杂区夹层患者有舒张期主动脉瓣反流性杂音。音。音。音。9 9分 期n n起病时间:起病时间:急性:急性:2 2周周 亚急性:亚急性:2 2周至一个月周至一
8、个月 慢性:一个月慢性:一个月1010主动脉夹层的诊断分型主动脉夹层的诊断分型n nStanfordStanford分类:分类:A A型:累及升主动脉和降主动脉的夹层型:累及升主动脉和降主动脉的夹层 B B型:仅累及降主动脉的夹层型:仅累及降主动脉的夹层n nDe BakeyDe Bakey分类:分类:I I型:主动脉全程分离型:主动脉全程分离 IIII型:升主动脉分离型:升主动脉分离 IIIIII型:降主动脉分离型:降主动脉分离1111 A A型型 A A型型 B B型型 I I型型 IIII型型 IIIIII型型1212主动脉夹层病理分类法主动脉夹层病理分类法n n1 1类:典型的主动脉分
9、离,在真腔与假腔之间有内类:典型的主动脉分离,在真腔与假腔之间有内 膜瓣形成膜瓣形成;n n2 2类:动脉中层破坏,在主动脉壁内形成血肿或出类:动脉中层破坏,在主动脉壁内形成血肿或出 血血;n n3 3类:不连贯的或微小的夹层分离,无血肿形成,类:不连贯的或微小的夹层分离,无血肿形成,在撕裂的位置形成偏心的膨出在撕裂的位置形成偏心的膨出.1313 1 1类类 2 2类类 3 3类类1414主动脉夹层病理分类法主动脉夹层病理分类法n n4 4类:斑块破裂导致主动脉溃疡,由于主动脉粥样类:斑块破裂导致主动脉溃疡,由于主动脉粥样 硬化溃疡的浸润,伴有周围血肿的形成,通硬化溃疡的浸润,伴有周围血肿的形
10、成,通 常位于外膜下常位于外膜下n n5 5类:医源性或外伤性分离类:医源性或外伤性分离1515 4 4类类 5 5类类 1616可疑主动脉夹层的急诊处理步骤可疑主动脉夹层的急诊处理步骤n n1 1、详细的病史和全面的体格检查(、详细的病史和全面的体格检查(I I类)类)n n2 2、建立静脉通路,立即采血检测、建立静脉通路,立即采血检测CKCK(CK-MBCK-MB)、)、cTnIcTnI(T T)、肌红蛋白()、肌红蛋白(MyoMyo)、血)、血常规、常规、D-D-二二 聚体(聚体(I I类)类)n n3 3、心电图(、心电图(I I类)类)n n4 4、监测生命体征(、监测生命体征(I
11、I类)类)n n5 5、缓解疼痛(吗啡镇痛)、缓解疼痛(吗啡镇痛)(I I类)类)n n6 6、迅速将患者转移至监护病房(、迅速将患者转移至监护病房(I I类)类)1717可疑主动脉夹层的急诊处理步骤可疑主动脉夹层的急诊处理步骤n n7 7 7 7、立即给予血管扩张剂严格控制血压,常静脉使、立即给予血管扩张剂严格控制血压,常静脉使、立即给予血管扩张剂严格控制血压,常静脉使、立即给予血管扩张剂严格控制血压,常静脉使用硝普钠,使收缩压(用硝普钠,使收缩压(用硝普钠,使收缩压(用硝普钠,使收缩压(SBPSBPSBPSBP)控制在)控制在)控制在)控制在100-120mmHg100-120mmHg10
12、0-120mmHg100-120mmHg之间(之间(之间(之间(I I I I类)类)类)类)n n8 8 8 8、立即给予、立即给予、立即给予、立即给予-受体阻滞剂控制心率,常使用美受体阻滞剂控制心率,常使用美受体阻滞剂控制心率,常使用美受体阻滞剂控制心率,常使用美托洛尔、拉贝洛尔等药物,使心率控制在托洛尔、拉贝洛尔等药物,使心率控制在托洛尔、拉贝洛尔等药物,使心率控制在托洛尔、拉贝洛尔等药物,使心率控制在50-70bpm50-70bpm50-70bpm50-70bpm(I I I I类)类)类)类)1818可疑主动脉夹层的急诊处理步骤可疑主动脉夹层的急诊处理步骤n n9 9 9 9、有、有
13、、有、有COPDCOPDCOPDCOPD的患者可考虑使用钙拮抗剂控制心率的患者可考虑使用钙拮抗剂控制心率的患者可考虑使用钙拮抗剂控制心率的患者可考虑使用钙拮抗剂控制心率(如维拉帕米)(如维拉帕米)(如维拉帕米)(如维拉帕米)(IIIIIIII类)类)类)类)n n10101010、心电图提示有心肌缺血、心电图提示有心肌缺血、心电图提示有心肌缺血、心电图提示有心肌缺血/心肌梗死证据,而又心肌梗死证据,而又心肌梗死证据,而又心肌梗死证据,而又高度怀疑主动脉夹层的患者,在抗凝高度怀疑主动脉夹层的患者,在抗凝高度怀疑主动脉夹层的患者,在抗凝高度怀疑主动脉夹层的患者,在抗凝/溶栓前需进溶栓前需进溶栓前需
14、进溶栓前需进行影像学检查(行影像学检查(行影像学检查(行影像学检查(IIIIIIII类)类)类)类)n n11111111、对于高度怀疑主动脉夹层的患者,胸片是不、对于高度怀疑主动脉夹层的患者,胸片是不、对于高度怀疑主动脉夹层的患者,胸片是不、对于高度怀疑主动脉夹层的患者,胸片是不合适的检查(合适的检查(合适的检查(合适的检查(IIIIIIIIIIII类)类)类)类)1919关于血流动力学不稳定的可疑主动关于血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层患者的处理意见脉夹层患者的处理意见n n严重的血流动力学不稳定患者,需给予气管插管严重的血流动力学不稳定患者,需给予气管插管严重的血流动力学不稳定患者,需给
15、予气管插管严重的血流动力学不稳定患者,需给予气管插管改善通气(改善通气(改善通气(改善通气(I I I I类)类)类)类)n n在监护病房或手术室行急诊的经食管心脏彩超在监护病房或手术室行急诊的经食管心脏彩超在监护病房或手术室行急诊的经食管心脏彩超在监护病房或手术室行急诊的经食管心脏彩超(TEETEETEETEE),可作为特异性诊断措施,为外科手术介),可作为特异性诊断措施,为外科手术介),可作为特异性诊断措施,为外科手术介),可作为特异性诊断措施,为外科手术介入提供依据(入提供依据(入提供依据(入提供依据(I I I I类)类)类)类)n n经胸壁心脏彩超(经胸壁心脏彩超(经胸壁心脏彩超(经
16、胸壁心脏彩超(TTETTETTETTE)发现心包填塞也是外科手)发现心包填塞也是外科手)发现心包填塞也是外科手)发现心包填塞也是外科手术指征(术指征(术指征(术指征(I I I I类)类)类)类)n n合并心包填塞时,禁忌心包穿刺(合并心包填塞时,禁忌心包穿刺(合并心包填塞时,禁忌心包穿刺(合并心包填塞时,禁忌心包穿刺(IIIIIIIIIIII类)类)类)类)2020主动脉夹层诊断性的影像学检查主动脉夹层诊断性的影像学检查诊断目标诊断目标:n n1 1、明确诊断、明确诊断n n2 2、确定分类,并描述其程度、确定分类,并描述其程度n n3 3、区别真腔和假腔、区别真腔和假腔n n4 4、确定内
17、膜撕裂部位、确定内膜撕裂部位n n5 5、区别进展中的和静止状态的主动脉夹层、区别进展中的和静止状态的主动脉夹层2121主动脉夹层诊断性的影像学检查主动脉夹层诊断性的影像学检查诊断目标诊断目标:n n6 6 6 6、评估主动脉分支受累的情况(包括冠状动脉)、评估主动脉分支受累的情况(包括冠状动脉)、评估主动脉分支受累的情况(包括冠状动脉)、评估主动脉分支受累的情况(包括冠状动脉)n n7 7 7 7、发现主动脉瓣返流,并进行分级、发现主动脉瓣返流,并进行分级、发现主动脉瓣返流,并进行分级、发现主动脉瓣返流,并进行分级n n8 8 8 8、发现血液外渗(主动脉壁或纵膈血肿,胸腔或、发现血液外渗(
18、主动脉壁或纵膈血肿,胸腔或、发现血液外渗(主动脉壁或纵膈血肿,胸腔或、发现血液外渗(主动脉壁或纵膈血肿,胸腔或心包腔积血)心包腔积血)心包腔积血)心包腔积血)2222进展性进展性/非进展性主动脉夹层的鉴别非进展性主动脉夹层的鉴别进展性主动脉夹层进展性主动脉夹层1 1 1 1、可见内膜撕裂片、可见内膜撕裂片、可见内膜撕裂片、可见内膜撕裂片2 2 2 2、在假腔中有血流、在假腔中有血流、在假腔中有血流、在假腔中有血流3 3 3 3、内膜皮瓣的位相性运动、内膜皮瓣的位相性运动、内膜皮瓣的位相性运动、内膜皮瓣的位相性运动4 4 4 4、假腔中有高速血流、假腔中有高速血流、假腔中有高速血流、假腔中有高速
19、血流5 5 5 5、在假腔中无或有不完全的血栓形成、在假腔中无或有不完全的血栓形成、在假腔中无或有不完全的血栓形成、在假腔中无或有不完全的血栓形成2323进展性进展性/非进展性主动脉夹层的鉴别非进展性主动脉夹层的鉴别非进展性主动脉夹层非进展性主动脉夹层1 1 1 1、无内膜撕裂、无内膜撕裂、无内膜撕裂、无内膜撕裂2 2 2 2、在假腔中无血流、在假腔中无血流、在假腔中无血流、在假腔中无血流3 3 3 3、无明显内膜皮瓣运动、无明显内膜皮瓣运动、无明显内膜皮瓣运动、无明显内膜皮瓣运动4 4 4 4、假腔中血流减慢的征象(与心脏彩超对比)、假腔中血流减慢的征象(与心脏彩超对比)、假腔中血流减慢的征
20、象(与心脏彩超对比)、假腔中血流减慢的征象(与心脏彩超对比)5 5 5 5、假腔中有血栓形成(完全性或不完全性)、假腔中有血栓形成(完全性或不完全性)、假腔中有血栓形成(完全性或不完全性)、假腔中有血栓形成(完全性或不完全性)2424主动脉夹层真腔与假腔的鉴别主动脉夹层真腔与假腔的鉴别 真腔真腔真腔真腔 假腔假腔假腔假腔1 1 1 1、大小:、大小:、大小:、大小:真腔假腔真腔假腔真腔假腔真腔假腔 大部分假腔真腔大部分假腔真腔大部分假腔真腔大部分假腔真腔2 2 2 2、搏动:、搏动:、搏动:、搏动:收缩期扩张收缩期扩张收缩期扩张收缩期扩张 收缩期压缩收缩期压缩收缩期压缩收缩期压缩3 3 3 3
21、、血流方向:、血流方向:、血流方向:、血流方向:收缩期有前向血流收缩期有前向血流收缩期有前向血流收缩期有前向血流 收缩期前向血流减收缩期前向血流减收缩期前向血流减收缩期前向血流减 少或无或异向血流少或无或异向血流少或无或异向血流少或无或异向血流4 4 4 4、主动脉弓定位:在轮廓线内、主动脉弓定位:在轮廓线内、主动脉弓定位:在轮廓线内、主动脉弓定位:在轮廓线内 在轮廓中线外在轮廓中线外在轮廓中线外在轮廓中线外5 5 5 5、血流缓慢征象:很少见、血流缓慢征象:很少见、血流缓慢征象:很少见、血流缓慢征象:很少见 常见,由进展程度决定常见,由进展程度决定常见,由进展程度决定常见,由进展程度决定 6
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