静脉血栓栓塞预防及治疗的专家共识.doc
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1、静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识编辑:yx Page 14 of 13静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 作者:胡大一孙艺红执笔 2006-7-7 编者按:在中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授的倡导下,去年6月中国医师协会循证医学专业委员会首次推出国内第一个专家共识冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识,并在本站(心血管网编者注)广泛征集修改意见,引起国内外心血管医生的强烈反响,并引发各学科中国专家推出中国特色专家共识的浪潮。近日,为征求广大医生意见,中国医师协会循证医学专业委员会再次在本站率先公布静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识,希望广大专家和临
2、床医生再次踊跃参与共识的讨论和修改。 前言 静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在发病机制上存在相互联系,目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见,在美国和欧洲发病率为千分之一,而且有增加的趋势,并与死亡危险增加有关,深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高,分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化,检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外,高龄是VTE及其并发症的危险因素,老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重,静脉血栓栓塞应该重在预防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规
3、模调查,国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距,迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。 静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因,预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆,因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中,7080%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素,这些危险因素通常混和存在。例如,髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤
4、、手术修复及术后需制动数周等危险因素,因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素,见下表。表-1 VTE的危险因素_内在因素 外部因素 恶性肿瘤高龄 手术 肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)肥胖 创伤(大的或下肢创伤) 既往VTE病史吸烟 中心静脉插管 急性内科疾病遗传性或获得性 静脉曲张 心脏或呼吸衰竭血栓形成倾向 妊娠及产后 肠道感染性疾病 含雌激素的避孕药或激素替代 肾病综合征 治疗、选择性雌激素受体调节药 骨髓异常增生综合征 卧床、瘫痪 阵发性睡眠性血红蛋白尿 _ 危险分层 预防
5、VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略,分层的标准主要包括:年龄、疾病性质和患者自身的因素等。外科住院病人 影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间,以及患者自身的因素,根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。见表-2表-2 外科住院病人危险分层_危险分层 疾病性质 其他危险因素* _低度危险 非骨科小手术 无 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术30分钟 经尿道手术或其它低危泌尿外科手术 膝关节镜 _ 中度危险 非骨科、小手术 有 血管外科大手术 大型、开放性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术(40-60岁) 创伤、烧伤 _ 大型普外科手
6、术(3400U/天,每天一次 表-3 不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量_药物 中危剂量 高危剂量 用法 _依诺肝素 20 mg 40 mg 每天一次,皮下注射 那屈肝素 2850 IU(0.3 mL) 38 IU/kg 每天一次,皮下注射 达肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次,皮下注射 _ 治疗开始时间: 治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间,麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。 1) 一般普外科、妇产科和泌尿外科手术,术前1-2小时皮下注射适宜剂量的肝素,术后每日早晨皮下注射,直到患者可活动,一般需5
7、-7天或更长。 2) 创伤:对大多数中危和高危创伤患者,一旦最初的出血控制后,即可开始。早期应用LMWH预防的禁忌证包括:颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏)的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等,在排除可能存在的进行性出血后,不是应用LMWH的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后36小时内开始应用LMWH进行预防。 3) 矫形外科:LMWH在术前与术后应用的差别不大,这两种方式均可采用。对于择期THR患者,LMWH术前12小时或术后12
8、-24小时开始使用,或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量,次日应用较高预防剂量。 4) 髋部骨折:如果HFS未立即手术,建议术前即开始采取预防措施,给予短效抗凝剂如LDUH或LMWH, 5)对有出血高危因素的患者,建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时,直到经检查确认手术部位出血已基本停止。 6)急性脊髓损伤患者用LMWH预防,并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用,如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿,应该延迟1-3天再开始应用LMWH。 治疗持续时间: 对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人,预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。 总的原则:中
9、危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。 极高危患者需要出院后继续应用2-4周,根据情况可能需要更长的时间。 内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚,有证据的给药时间一般为2周。 延长治疗:下列情况需要延长抗凝治疗: 1)普通外科手术的肿瘤患者,出院后继续使用LMWH 23周似乎可以减少无症状DVT的发生率。 2)对接受妇科大手术的患者的高危患者,如接受恶性肿瘤手术、年龄60岁或既往有VTE病史等,建议出院后继续24周。 3)THR或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生VTE,如有VTE史或肥胖、活动较少、高龄或癌症等。其它具有重要临床意义的危险因
10、素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可选择VKA(INR目标值为 2.5,范围:2.0-3.0)代替LMWH进行预防。 4)急性脊髓损伤期后,建议在康复阶段继续用LMWH预防或改用口服全剂量VKA 。 3. 磺达肝癸钠(fondaparinux) 磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖,能选择性地抑制凝血因子Xa。至少有2项大规模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预防THR患者发生DVT,两项研究均表明与LMWH比较磺达肝癸钠没有增加出血危险,也有关于高危腹部外科手术的一项研究,但尚难以推荐。 用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。 术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸
11、钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。 剂量:每日2.5mg,皮下注射。 开始时间:择期THR、TKR、HFS术后6-8小时开始应用; 治疗持续时间同低分子肝素。 4.直接凝血酶抑制剂 多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评价,此类药物有水蛭素、melagatran和口服制剂如ximelagatran。3项随机临床研究证明,THR患者术前使用重组复合物水蛭素(15mg 皮下注射,每日二次)比LDUH或LMWH更有效,而出血发生率没有明显差别。期研究证实术前皮下注射melagatran然后改为口服ximelagatran或术后单独口服ximelagatran预防静脉血栓的
12、疗效及安全性与LMWH相似。三项双盲临床研究对ximelagatran与合适剂量华法林的预防效果进行了比较,ximelagatran组于术后次日清晨开始口服24mg,每日二次,与调整剂量华法林比较疗效和安全性相似,死亡率可能更优。至今melagatran/ ximelagatran预防方案在北美仍未获批准。 5维生素K拮抗剂(VKAs) VKAs是有效的预防措施之一。由于VKAs是长期治疗的主要药物而起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。与VKAs比较,LMWH和fondaparinux的有效性更高及出血危险增加似乎。可能与其抗凝作用较快有关。 对于择期THR或TKA、HFS患者,术前或者术后当
13、晚应用合适剂量的VKA,一般术后3天INR才能达到目标值。 THR或TKA术后患者需延长预防时间者,可以采用VKA。 对处于脊髓损伤后康复阶段的患者,推荐继续使用LMWH预防或改用口服VKA预防,开始长期使用口服全剂量VKA抗凝应该至少在损伤1周后。 华法林的剂量:INR目标值2.5;INR范围2.0-3.0。 非药物方法 1活动 积极的活动可以减少VTE的发生,对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早活动即可,无需应用药物。 2腔静脉滤器 一些专家建议对VTE的高危创伤患者预防性植入下腔静脉滤器(IVCF)。没有随机临床试验研究患者使用IVCF的预防性作用,预防性植入IVCF
14、并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了IVCF仍有可能发生PE和致命性PE。植入滤器面临的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。不建议常规植入IVCF作为预防措施,即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应证:近端DVT,全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。 3机械性预防方法 VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血,包括: 逐段加压袜(GCS)或弹力袜、 间断气囊压迫(IPC)装置 下肢静脉泵(VFP) 机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症,但同时合并动脉供血不足患者应慎用GCS。目前,没有一种机械方法被证
15、实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用,且一直持续到可以开始LMWH治疗。极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效地抗凝治疗联合应用。 具有抗凝治疗的指征,但具有高度出血危险,推荐首选机械方法预防血栓,持续到出血危险下降,包括普通外科、严重创伤,脊柱损伤,髋部骨折等。 单独应用的适应证:部分中危患者,如腹腔镜操作,大型妇科良性疾病手术无其他危险因素;大型开放性泌尿外科手术;择期脊柱手术伴危险因素围术期;颅内神经外科手术:IPC联合或不联合GCS,优于术后LDUH或LMWH。 与抗凝药物联合用于极高危患者。包括:普通外科手术患者合并多重危险因素者,妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素,泌
16、尿外科合并多重危险因素;脊柱手术合并多重危险因素;神经外科手术伴高危因素。 内科:对有VTE危险因素和抗凝剂预防禁忌证(如,伴出血高危)的内科患者,推荐使用GCS或IPC这些机械预防方法。静脉血栓栓塞的治疗 静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾病提出,DVT和PE的疾病过程表现相似,除了大面积PE和血栓栓塞性肺动脉高压外,二者治疗方案也相似。急性VTE的治疗包括抗栓和溶栓药物、器具或外科技术。还将涉及急性DVT和PE的两个重要并发症血栓后综合征(PTS)和慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)的治疗。 静脉血栓栓塞一旦发生,后果严重,治疗主要目的是减少PE、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动
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