抑郁症临床处理热点解读.pptx

抑郁症临床处理热点解读抑郁症临床处理热点解读l2011年年APA年会老年抑郁症诊治策略探讨年会老年抑郁症诊治策略探讨l2010年年APA抑郁症治疗实践指南解析抑郁症治疗实践指南解析2010年年APA抑郁症治疗实践指南抑郁症治疗实践指南TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010背景与目的背景与目的在系统复习了在系统复习了1999年年1月至月至2006年年12月所发表的英语文献月所发表的英语文献基础上对原来的第基础上对原来的第2版指南进行了重新修订，增加了最新的版指南进行了重新修订，增加了最新的循证证据和治疗理念；循证证据和治疗理念；新版新版指南指南的目的旨在为医生提供可参考的治疗方案，指的目的旨在为医生提供可参考的治疗方案，指导临床实践导临床实践TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010III有个别的实践经验支持有个别的实践经验支持II有中度的临床信度支持有中度的临床信度支持I有充分的临床信度支持有充分的临床信度支持推荐级别推荐级别TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010推荐概要推荐概要 1.精神病的治疗推荐精神病的治疗推荐2.急性期治疗推荐急性期治疗推荐3.巩固期治疗推荐巩固期治疗推荐4.维持期治疗推荐维持期治疗推荐5.停药期治疗推荐停药期治疗推荐6.影响治疗的临床因素影响治疗的临床因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010推荐概要推荐概要精神病的治疗推荐精神病的治疗推荐以下为贯穿于以下为贯穿于抑郁症抑郁症治疗几个时期治疗几个时期(急性期、巩固期、维持急性期、巩固期、维持期、停药期期、停药期)的的10条推荐：条推荐：a、确定治疗方案并坚持治疗、确定治疗方案并坚持治疗b、全面的精神病学评估、全面的精神病学评估c、评估患者的安全性、评估患者的安全性d、确定适合的治疗环境、确定适合的治疗环境e、评估功能损害和生活质量、评估功能损害和生活质量f、和其他医生协调患者的、和其他医生协调患者的治疗方案治疗方案g、监测患者的精神状态、监测患者的精神状态h、对治疗效果进行评估对治疗效果进行评估i、强化治疗强化治疗j、提供患者及家庭教育提供患者及家庭教育TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010急性期的治疗急性期的治疗初始治疗形式的选择初始治疗形式的选择药物治疗SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮I其他躯体治疗ECTI，TMS，光照治疗III心理治疗认知行为治疗I，人际关系治疗I，精神动力治疗II，问题焦点治疗III心理治疗联合抗抑郁药物I评价治疗效果评价治疗效果的充分性的充分性评价时，确保足量足程的药物治疗或心理治疗I治疗无效的治疗无效的解决策略解决策略治疗4-8周，症状未改善，调整治疗计划I治疗调整策略优化初始治疗II增效和联合治疗II换用治疗方式II考虑ECTITreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010初始治疗形式的选择初始治疗形式的选择急性期治疗最少急性期治疗最少6-12周，周，治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线功能水平者基线功能水平；除日常精神治疗外，还需除日常精神治疗外，还需药物治疗药物治疗、其他躯体疗法（如：电休克、其他躯体疗法（如：电休克、光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗；光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗；起始治疗方法的选择起始治疗方法的选择受许多治疗因素的影响受许多治疗因素的影响，包括症状、是否有合，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好；并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好；对于轻中度或重度抑郁患者，可选用对于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗抗抑郁药作为起始治疗；伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗疗或电休克治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度疾病严重程度治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗心理治疗心理治疗药物联合心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度，不伴精神症状选择不选择选择选择重度，伴精神症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010选择抗抑郁药物需要考虑的因素选择抗抑郁药物需要考虑的因素患者的喜好患者的喜好之前药物治疗效果的性质之前药物治疗效果的性质相关的有效性和效能相关的有效性和效能安全性，耐受性和预期副作用安全性，耐受性和预期副作用伴发的精神或躯体疾病伴发的精神或躯体疾病潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用半衰期半衰期费用费用TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010抗抑郁药对细胞色素抗抑郁药对细胞色素P450酶的抑制作用是酶的抑制作用是初始选药需要考虑的因素之一初始选药需要考虑的因素之一 1A21A22A62A62B62B62C82C82C92C92C192C192D62D62E12E13A43A4阿米替林+安非他酮+西酞普兰+去甲丙咪嗪+去甲文拉法辛+度洛西汀+艾司西酞普兰+氟西汀诺氟西汀+丙咪嗪+米氮平+去甲替林+帕罗西汀+吉兰+舍曲林+文拉法辛+=强抑制剂；+=中度抑制剂,+=轻度抑制剂TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010米氮平为急性期药物治疗的优选药物之一米氮平为急性期药物治疗的优选药物之一起始抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反起始抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反应，安全性或耐受性对患者个体的影响，以及花费、患应，安全性或耐受性对患者个体的影响，以及花费、患者的喜好和先前的用药史；者的喜好和先前的用药史；还要考虑药物的药理学（半衰期、还要考虑药物的药理学（半衰期、P450酶作用、药物间酶作用、药物间相互作用）相互作用）TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗频率保持不变，继续治疗4-9个月个月I急性期急性期ECT治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或或ECT治疗治疗I，预防复发效果，预防复发效果ECT治疗治疗=去甲替林和锂盐去甲替林和锂盐联合治疗去甲替林的单独治疗联合治疗去甲替林的单独治疗减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险减少患者抑郁症复发危险目标目标目标目标TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010敏感患者，包括敏感患者，包括有过三次或以上发作有过三次或以上发作的患者，的患者，慢性抑郁症慢性抑郁症患患者，有者，有额外复发危险因素额外复发危险因素的患者（如的患者（如存在残留症状，持续的存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史）等）等 I其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等 II 维持期治疗应减少患者复发风险维持期治疗应减少患者复发风险减少减少减少减少敏感患者敏感患者敏感患者敏感患者抑郁症复发风险抑郁症复发风险抑郁症复发风险抑郁症复发风险目标目标目标目标TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗 维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解停药期间，应该停药期间，应该逐渐停药逐渐停药或暂时或暂时换用换用其他其他长效长效抗抑郁药物，抗抑郁药物，以降低撤断综合征的危险性以降低撤断综合征的危险性II停药期间和停药后都应停药期间和停药后都应持续监测持续监测患者几个月，一旦出现症状患者几个月，一旦出现症状复发，需要接受另一个疗程的充分治疗复发，需要接受另一个疗程的充分治疗I在停止抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的在停止抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010a.精神因素b.人口统计学和社会心理学因素c.日常合并用药情况影响治疗的临床因素影响治疗的临床因素临床特征影响治疗方法TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010对自杀倾向的患者，精神病学医生应采用强化疗法，药物和心理联合治疗II1.抑郁症发作时伴精神症状的患者，应联合应用安定和抗抑郁药或电休克治疗(ECT)I2.以紧张性精神症为特征的抑郁症可应用苯二氮卓或巴比妥酸盐与抗抑郁药联合治疗II。如症状持续存在，推荐采用电休克治疗I3.对伴有人格障碍的抑郁症患者，治疗抑郁症I的同时，考虑应用心理和药物联合治疗人格障碍症状II4.精神因素精神因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010人口统计学和社会心理学因素人口统计学和社会心理学因素男女评估项目和治疗方法不同男女评估项目和治疗方法不同I对对怀孕或计划怀孕怀孕或计划怀孕的女性抑郁症患者，应小心谨慎评估风险效益，的女性抑郁症患者，应小心谨慎评估风险效益，选择适合患者和胎儿的疗法选择适合患者和胎儿的疗法I老年老年患者和患者和肝肾功能损害肝肾功能损害的患者，应调整药物剂量的患者，应调整药物剂量I抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响I家庭情况、家族史家庭情况、家族史(包括情绪障碍、自杀包括情绪障碍、自杀)可影响治疗的选择，且可影响治疗的选择，且为初步评价的重要因素为初步评价的重要因素I TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010应重视应重视抑郁症抑郁症用药用药与与其他日常合并用药间潜在的相互作用其他日常合并用药间潜在的相互作用I对于先前合并高血压或心脏病的患者，建议应用抗抑郁药的同时对于先前合并高血压或心脏病的患者，建议应用抗抑郁药的同时监测生命体征或心律监测生命体征或心律(如：如：TCA-检查心电图，检查心电图，SNRIs和和TCA-评估评估心率和血压心率和血压)I对于糖尿病对于糖尿病II、有过睡眠窒息的、有过睡眠窒息的I、病毒感染（如、病毒感染（如HIV、HCV）I的患者，在开始抗抑郁药物治疗或进行重大药物剂量调整时，有的患者，在开始抗抑郁药物治疗或进行重大药物剂量调整时，有必要和患者的治疗医生沟通协商必要和患者的治疗医生沟通协商当伴发躯体疾病的抑郁症患者当伴发躯体疾病的抑郁症患者使用使用ECT治疗治疗时，要注意评估和识时，要注意评估和识别需要进行别需要进行ECT技术调整的疾病，如心脏疾病，高血压，中枢神技术调整的疾病，如心脏疾病，高血压，中枢神经系统病变经系统病变I日常合并用药情况日常合并用药情况TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010小小 结结抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息，评估治疗的充分性；疗方案的信息，评估治疗的充分性；对轻中或重度抑郁症，可选用抗抑郁药作为初始治疗对轻中或重度抑郁症，可选用抗抑郁药作为初始治疗从抗抑郁药的安全性、耐受性、药物药理学及复发风险等从抗抑郁药的安全性、耐受性、药物药理学及复发风险等因素考虑，因素考虑，SSRI、SNRI、米氮平米氮平或安非他酮为急性期的或安非他酮为急性期的优选药物优选药物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010l2011年年APA年会老年抑郁症诊治策略探讨年会老年抑郁症诊治策略探讨l2010年年APA抑郁症治疗实践指南解析抑郁症治疗实践指南解析老年抑郁症的患病率老年抑郁症的患病率Koenigetal.ArchInternMed.1988;148:1929-1936.Parmeleeetal.JGerontolMedSci.1989;44:M22-M29.Brownetal.JAmGeriatrSoc.2002;50(1):69-76.Jonesetal.JAmGeriatrSoc51:2003;14041409.老年抑郁症患病率的代表性研究老年抑郁症患病率的代表性研究老年抑郁症的识别率低老年抑郁症的识别率低Buckley,M.R.andV.D.JAAPA2007;20(8):34-41.Nelson,J.C.etal.IntJGeriatrPsychiatry2006;21(9):898-901.老年人的抑郁症状老年人的抑郁症状易被误认为老年化易被误认为老年化过度或躯体疾病过度或躯体疾病认知功能损害使认知功能损害使老年患者抑郁症老年患者抑郁症的诊断更加困难的诊断更加困难老年人本身倾向于老年人本身倾向于淡化症状严重性，淡化症状严重性，拒绝承认患病，不拒绝承认患病，不认为兴趣丧失和疲认为兴趣丧失和疲乏是抑郁的表现乏是抑郁的表现约约16%的老年抑郁症患者未被识别和诊断，其原因主要在于：的老年抑郁症患者未被识别和诊断，其原因主要在于：不能有效识别老年抑郁将会导致沉重负担不能有效识别老年抑郁将会导致沉重负担 未识别老年抑郁未识别老年抑郁功能降低功能降低/致致残率增加残率增加卫生资卫生资源利用增加源利用增加死亡率增加死亡率增加MarkTLPD,etal.AmericanJournalofGeriatricPsychiatry2011:211-21.如何有效识别老年抑郁症患者？如何有效识别老年抑郁症患者？老年抑郁症的诊断步骤老年抑郁症的诊断步骤 123详细的病史筛查量表（GDS,Beck,CES-D,GDS）全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查*影像学检查可能对血管性抑郁的诊断有帮助*这些检查对记录躯体疾病很有帮助，而这些躯体疾病可能使治疗而非诊断更复杂灵活应用抑郁症的诊断标准（灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV-TR）存在存在5项以下症状，并且持续时间项以下症状，并且持续时间 2周；至少存在周；至少存在1项抑项抑郁情绪或兴趣丧失郁情绪或兴趣丧失诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍抑郁情绪（不经常即可判定）抑郁情绪（不经常即可判定）兴趣或乐趣减少（非常常见）兴趣或乐趣减少（非常常见）体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）失眠或嗜睡（仅有失眠）失眠或嗜睡（仅有失眠）灵活应用抑郁症的诊断标准（灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV）精神运动性激越或迟滞（可同时存在）精神运动性激越或迟滞（可同时存在）疲乏或缺乏精力（经常）疲乏或缺乏精力（经常）无价值感或极度无价值感或极度/不适当的自罪感（不经常）不适当的自罪感（不经常）思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别老年人更少发生老年人更少发生老年人更容易出现老年人更容易出现l哭诉哭诉l恐惧感恐惧感l烦躁烦躁l感觉生活失败感觉生活失败l植物神经症状植物神经症状l性欲下降性欲下降并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式研究包括研究包括366例诊断为抑郁症的患者，年龄在例诊断为抑郁症的患者，年龄在60岁以上，岁以上，潜在聚类分析潜在聚类分析10项项-蒙哥马利量表分：蒙哥马利量表分：类别类别1（47%）：中等程度的悲伤和疲乏，食欲下降平均分低）：中等程度的悲伤和疲乏，食欲下降平均分低类别类别2（27%）：比）：比#1总平均分高，尤其是悲伤总平均分高，尤其是悲伤类别类别3（19%）：悲伤的均分最低，但紧张、睡眠减少、食）：悲伤的均分最低，但紧张、睡眠减少、食欲下降及注意力集中困难与欲下降及注意力集中困难与#1相似相似类似类似4（7%）：每项平均分均最高）：每项平均分均最高Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2009.17(5):387-396.并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式250例诊断为抑郁症的患者中，共例诊断为抑郁症的患者中，共34.8%伴有恶劣心境伴有恶劣心境与仅为抑郁症的患者比较，伴随恶劣心境的患者获得与仅为抑郁症的患者比较，伴随恶劣心境的患者获得部分治愈（部分治愈（175 vs 106）或完全治愈（）或完全治愈（433 vs 204）的时间更长的时间更长Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2008.16(4):300-309.成人抑郁症和老年抑郁症诊断的其他差异成人抑郁症和老年抑郁症诊断的其他差异 老年患者的发病年老年患者的发病年龄更晚；龄更晚；终生的发作期更少终生的发作期更少（？）；（？）；可能更多接受过可能更多接受过ECT；可能更少合并焦虑可能更少合并焦虑老年患者更多存在：老年患者更多存在：认知损害；认知损害；躯体疾病；躯体疾病；活动受限活动受限老年患者主观社会老年患者主观社会支持水平更高；支持水平更高；经历的压力性生活经历的压力性生活事件更少事件更少重视老年的精神病性抑郁的诊断重视老年的精神病性抑郁的诊断与非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性与非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁发生率为抑郁发生率为20-45%，社区抑郁症患者中仅为，社区抑郁症患者中仅为3.6%；老年精神病性抑郁的高发是老年精神病性抑郁的高发是60岁以上人群接受岁以上人群接受ECT较多较多的一个主要原因的一个主要原因Meyers,BS,etal.ClinGeriatrMed.1992;8(2):299-308.Kivela,S.L,etal.ActaPsychiatrScand.1998;78(4):401-413.老年血管性病变比较普遍老年血管性病变比较普遍MRI高信号脑区高信号脑区-质子密度（左）质子密度（左）-液体衰减反转恢复液体衰减反转恢复FLAIR（中）（中）-组织分割显示红色脑区（右）组织分割显示红色脑区（右）影像来自杜克大学神经精神病学影像研究实验室鉴别血管性抑郁和非血管性抑郁鉴别血管性抑郁和非血管性抑郁Krishnan,KR,etal.AmJPsychiatry1997;154(4):497-501.Alexopoulos,G.S,etal.AmJPsychiatry1997;154(4):562-565.血管性抑郁血管性抑郁l更多发生于年龄更多发生于年龄 更大的老年人中，更大的老年人中，且发病年龄晚且发病年龄晚非血管性抑郁非血管性抑郁l抑郁家族史较少，抑郁家族史较少，快感缺乏和功能障快感缺乏和功能障 碍更常见，执行功碍更常见，执行功 能受损能受损血管性抑郁的建议性诊断标准血管性抑郁的建议性诊断标准2个重要条目个重要条目：患抑郁症患抑郁症患有神经影像学诊断的脑血管病，尤其是深部白质区患有神经影像学诊断的脑血管病，尤其是深部白质区和皮层下灰质区和皮层下灰质区深部白质高密度被看作是额叶、顶叶、颞叶或枕叶的病变皮层下灰质（SCG）高密度被看作是尾状核、豆状核、苍白球、丘脑和内囊的病变SteffensDC.JNeurolSci.2004;226(1-2):59-62.SneedJR,etal,BiolPsychiatry.2008;64(6):491-497关注老年患者中无悲伤的抑郁关注老年患者中无悲伤的抑郁l无法解释的躯体不适抱怨，且伴有无望感无法解释的躯体不适抱怨，且伴有无望感l存在焦虑和快感缺乏存在焦虑和快感缺乏l其他阈下抑郁症的特点其他阈下抑郁症的特点（行动迟缓，懒于梳理个人日常生活）（行动迟缓，懒于梳理个人日常生活）GalloandRabins.AmFamPhysician.1999;60(3):820-6阿尔茨海默病中的抑郁阿尔茨海默病中的抑郁满足以下满足以下3项（或更多），并持续项（或更多），并持续2周周阿尔茨海默病的全部标准l精神运动性激越或阻滞精神运动性激越或阻滞l易激惹易激惹l疲乏或精力减退疲乏或精力减退l无价值感和无望感无价值感和无望感l反复出现想死或自杀意念反复出现想死或自杀意念l具有临床意义的抑郁情绪具有临床意义的抑郁情绪l正性情感或回应社会交往的兴趣减少正性情感或回应社会交往的兴趣减少l社会孤立或退缩社会孤立或退缩l食欲剥夺食欲剥夺l睡眠剥夺睡眠剥夺OlinJT,etal.AmJGeriatrPsychiatry10(2):129-141.重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系脑血管病和抑郁存在密切关系脑血管病和抑郁存在密切关系慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切关系关系抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中尿失禁常与抑郁症也相关尿失禁常与抑郁症也相关Schulz,R,etal.Gerontologist.2002;42(5):589-602.RobinsonRGandPriceTR.Stroke.1982Sep-Oct;13(5):635-41.Engberg,etal.JGeriatrPsychiatryNeurol.2001l;14(3):130-9老年抑郁症患者治疗面临的挑战老年抑郁症患者治疗面临的挑战l老年抑郁症患者合并的躯体疾病多，躯体疾病老年抑郁症患者合并的躯体疾病多，躯体疾病 与抑郁相互干扰，使老年抑郁症的治疗更加困难与抑郁相互干扰，使老年抑郁症的治疗更加困难l合并使用多种药物，药物相互作用风险高合并使用多种药物，药物相互作用风险高l老年抑郁症患者药物代谢缓慢，对药物不良反应老年抑郁症患者药物代谢缓慢，对药物不良反应 更敏感更敏感MarkTLPD,etal.AmericanJournalofGeriatricPsychiatry2011:211-21.2010年年APA抑郁症治疗实践指南抑郁症治疗实践指南指出指出 基于抗抑郁药物的副反应，安全性或耐受性基于抗抑郁药物的副反应，安全性或耐受性,以及药理学以及药理学（半衰期、（半衰期、P450酶作用、药物间相互作用）考虑，米氮酶作用、药物间相互作用）考虑，米氮平为急性期优选药物之一；平为急性期优选药物之一；对于老年抑郁症患者，通常需要选用能同时处理多个问题对于老年抑郁症患者，通常需要选用能同时处理多个问题的药物，如米氮平可用于伴有失眠和体重下降的患者的药物，如米氮平可用于伴有失眠和体重下降的患者TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010小小 结结无并发症的老年抑郁（无明显躯体疾病）与成人抑郁无并发症的老年抑郁（无明显躯体疾病）与成人抑郁症不同，但是不足以说明需要一个特定的诊断标准；症不同，但是不足以说明需要一个特定的诊断标准；尽管已建议制订老年抑郁症的诊断标准，可是目前关尽管已建议制订老年抑郁症的诊断标准，可是目前关于老年抑郁症特定表现与躯体疾病之间关系的数据有于老年抑郁症特定表现与躯体疾病之间关系的数据有限；限；治疗老年抑郁症时应考虑老年抑郁症的特点，选用药治疗老年抑郁症时应考虑老年抑郁症的特点，选用药物相互作用风险低，能同时处理多个问题的药物。物相互作用风险低，能同时处理多个问题的药物。谢谢 谢！谢！