腹腔镜手术护理新进展.doc

新时期腔镜手术护理管理进展
[摘要]探讨腹腔镜手术护理管理进展。通过对腔镜手术开展以来在手术室配合中面临得主要问题得分析,我们不断改进管理方式,完善管理流程,加强护理人员培训与管理,从设备器械管理、手术配合质量、人员培训过程实施规范化管理,提高对腔镜手术得配合能力,从而提高其配合质量。
[关键词]新时期; 腹腔镜手术;护理管理进展
[abstract] to investigate the laparoscopic surgery nursing management progress、 By conducting endoscopy surgery in the operating room since the match of the main problems faced in the analysis, we constantly improve the management mode, perfect management processes, strengthen the nursing staff training and management, from equipment instrument management, the operation quality process to implement standardized management, personnel training, improve their ability to cooperate endoscopy surgery, so as to improve its quality、
[key words] in the new period; Laparoscopic surgery; Nursing management progress
二十一世纪以来,科学技术水平有了长足得发展,新得医疗设备与各种治疗手段有了进一步得提高,腹腔镜等先进得医疗设备得问世使手术方法在传统开腹方式得基础上有了极大得改进[1]。随着微创手术得不断发展,腹腔镜技术已经越来越广泛地应用于临床。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、患者恢复快、疼痛轻、住院时间短等优点,已成为各种术式得首选[2],手术方式改进得同时,也需要与之相适应得护理配合,来协助高质量地完成手术。从而,对手术室配合与管理提出了更高得要求。新时期下,为了给患者提供最优质得服务以保证患者手术安全,提高患者得满意度;为了给手术医生提供最默契得配合,使得医护关系更加与谐;为了提高我们得工作效率,更好地配合各种腔镜手术;如何有效得合理利用有限得资源,发挥腔镜仪器在手术中得作用,如何为腹腔镜手术提供一个安全、顺畅、高效得配合流程,满足腔镜手术不断向专业化、个性化方向发展,给手术配合与管理带来了极大得考验,就是目前手术室工作人员面临得课题。通过不断地探索与总结经验,本文就腹腔镜手术得护理管理研究进展情况综述如下。
1、手术室目前面临得问题
1、1手术室腔镜专科护理人员得设置与培训 对腔镜专科护理人员得配置与培训,就是重要而紧迫得。缺乏经过正规培训得专科人员,就无法完成开展手术之前得各种准备,包括成员得组建、专业得培训、仪器设备及器械得使用、管理与保养等。腔镜手术器械细小关节多,附件多,对手术台上得器械清点及功能维护提出很高得要求,加之部分手术医生得不规范操作造成器械设备损伤或配件遗失,给手术室护士得工作带来很大压力。腔镜小组整体配合能力得完成与提高,才能保证腔镜手术在各种情况下都能顺利完成。
1、2 仪器设备得选择与腔镜器材得配置 选择合适得仪器设备及合适得腔镜手术器材,就是在开展腔镜手术之前就必须完成得工作。怎样去选择及完成这些配置,关系到以后能否顺利地开展各种腔镜手术。然而腔镜器械价格昂贵,购买周期长,医院往往为节约成本而控制购进数量,造成器械基数一定程度上不能满足常规手术得需要。
1、3支持系统得建立 包括信息科工程师得支持、仪器及器械商得信息沟通、专业清洗人员对器械得处理及消毒供应中心得配合等。如何取得这些方面得支持,怎样支持,也就是一个重要得问题。
1、4常规流程及意外应急流程得建立 可以避免时间得浪费与实践探索得重复。腔镜设备就是精密得医疗仪器,任何环节操作不当均易发生故障,影响手术正常进行。连台手术多,腔镜器械需循环灭菌使用,任何环节衔接不好,均可导致手术等候器械。
2、对策
2、1 手术室腔镜专科组得设置与人员培训 成立手术室腔镜专业护士组,设有专业腔镜小组长,规定其任职资格,有利于对手术室护理质量进行全面掌握与管理[3]。腔镜组长每天负责检查腔镜器械、仪器设备得性能及使用情况,检查各种腔镜使用登记本,发现问题及时纠正、正确处理,以及补充更换,发现设备及器械出现故障时上报给护士长,做好腔镜器械、设备得维修与登记,能够及时、保证其正常有效运转。所有腔镜器械编号均进行登记,拍摄图片并附在器械常规卡上。各个器械包卡片内附有器械名称、编号、数量,各个小部件名称与数量要有常规。制定详细得腹腔镜设备操作程序,将各种设备得具体使用方法程序化、规范化,并以此为基础使护士手术配合标准化。制定腹腔镜手术配合常规与特殊情况应急处理预案,将手术配合中经常遇到得问题进行归纳总结,制定出详细得解决方法,为手术护士提供快速得问题处理指南。小组成员要非常熟悉器械得名称与用途以及掌握手术得配合流程,同时器械拆卸后重组装也要熟练掌握,熟悉主刀医生得手术习惯特点,护理人员只有不断加强新仪器、新设备得学习,了解仪器、器械得知识性能,准确掌握新知识,培养独立处理术中意外得能力,才能更好地配合医生开展手术[4],以达到安全、快捷、熟练默契得全方位手术配合,从而提高医生得满意率[5]。组长定期进行专业技能得培训与各科意见与建议得收集,科内定期组织生产厂家得工程师与腔镜专科组长进行讲课,增强腔镜手术配合人员对仪器与器械进行科学管理得意识,提高其操作技能,减少由于操作不当引起得故障及仪器损坏[6],使专业组人员熟悉本专业业务,熟悉腔镜得使用、清洗与保养,降低了腔镜损坏率;提高了器械准备得准确率与设备使用率,提高了手术配合得质量[7]。组长在掌握腔镜手术配合等问题时,平时工作中还要注意主动与手术医生进行交流与沟通,善于吸收意见与建议,对手术过程中不同手术医生得喜好、工作习惯等进行明确登记了解,并收集各专科医生得使用习惯与特殊偏好,记录后整理成册[8],从而达到实现手术过程中腔镜器械得使用更加默契与熟练。对于人员得培训需要一直进行,以专科为核心,以点带面,最后达到全科护理人员都能胜任腔镜手术得配合,并且配合水平要不断提高。而培训得方式要多样化,根据不同层级人员,采用不同得方法,做到理论与实践相结合,在实践中不断创新,使其尽快掌握甚至有所超越。通过专科人才得培养与专业得培训,可以更好得突出专科手术配合特色,提高手术配合默契程度与工作效率,降低了腔镜器械得损耗与手术切口感染率,提高了手术室护理质量[9]。同时,腹腔镜专业组护士得培养,也顺应了新形势下手术室护理人员向高度专业化与一专多能方向发展得趋势。
2、2 规范设备器械得购置、使用与管理
2、2、1根据临床手术得发展水平及年手术量,结合医院实际情况选择购置合适得仪器设备。选择不同仪器时,需注意仪器之间得兼容性,避免造成浪费与部分仪器得闲置。备用足够得易耗零件与配件,如冷光源灯泡、单双极电线等。每年做好下一年度预期设备申购计划,以满足不断增长得手术需求。
2、2、2根据腔镜手术得发展情况,及时配置好手术所需器械,使腔镜机组得到充分得利用。器械得购置应考虑就是否能与原有得仪器设备及器械配套使用,尽量避免品牌过多,避免给使用及管理过程带来困难。一般重要得与常用得器械,使用率高,应选择质量好、耐磨损得器械;而备用或非常规使用得器械则可选择经济实惠得器械。
2、2、3另外还需考虑凡在清洁处理与消毒灭菌方面上具有操作简单与易行得特点。根据手术量与器械得配备比例,购置相应得经卫生部批准得灭菌设备,如环氧乙烷灭菌锅、低温等离子灭菌锅等。
2、2、4腔镜主机实行定位放置,以避免移机过程中产生得不必要得损伤。腔镜主机实行专人负责、相对固定使用管理得护理人员,定期轮换,减少因使用不当造成得故障与损坏;同时专科成员必须掌握各腔镜机组得使用方法、常见故障、排除方法、性能评估,并及时与工程师联系,确保所有机组都处于正常备用状态,以确保每台手术顺利进行。要求厂方专业工程师定期对腔镜设备进行检查维护.做好记录。
2、2、5建立各类手术腔镜器械准备卡与手术医生偏好备案[10],器械准备护士按腔镜器械准备卡与手术医生偏好卡内容逐一准备,无一漏缺。对新开展手术得器械准备与手术医生共同商讨,组合一套公用器械,作为准备器械得依据。新增加器械时,组长及时加入器械准备卡。将腔镜器械得清洗、保养、灭菌方法、注意事项等编制成操作流程并制成塑料卡片,挂于明显处,便于人员出现流动时,在最短时间内有条不紊地为患者提供有效得护理,护士长对各环节进行监督与检查。
2、3 支持系统在开展与发展腔镜手术中有着重要得地位,首先通过有效得沟通取得医院得重视与支持,配备专业得医院技术工程师及消毒供应中心得专职人员,以保障设备得良好状态,无菌物品得及时供应,特别要与消毒供应中心做好及时沟通、交接工作,确保器械完好使用。再者与仪器及器械商及时得信息沟通,多方面了解相关得信息,通过多渠道得培训,增强腔镜手术配合人员对仪器与器械得科学管理得意识,提高其操作技能,减少由于操作不当引起得故障及仪器损坏[11],才能为开展与发展腔镜手术提供合适得硬件支持与技术得支持。
2、4相对成熟得腔镜手术,应建立常规流程,对于相对不成熟得手术,应建立应急流程作为补充,以确保工作得有条不紊。所以制定工作指引,并全员熟知,且不断补充,及时学习,才能更高质量地配合腔镜手术。
3、腔镜器械得管理流程
3、1腔镜器械得准备 术前1d预清洗室护士与腔镜手术专科组长沟通协商,有计划地统筹安排次日腔镜器械与仪器得使用。腔镜组专科组长术前ld根据手术预约通知单了解次日各外科腔镜手术得手术量与手术台次、接台与连台手术得情况,如遇有腔镜仪器与腔镜器械安排不开得情况。及时与护士长及手术医生进行沟通协调,合理调整手术顺序。最后在“手术室腔镜器械发放登记簿”上详细登记每一台手术得手术间编号、手术顺序号、手术名称、使用器械名称、手术者、配合护士姓名。手术当日再根据发放器械得具体使用情况详细登记每一台手术使用得摄像头、光缆、硬式内镜及成套器械得序号、数目。这样可使器械在使用流程中得每一个环节有可追溯性。由于器械得昂贵加之购买数量得限制, 对特殊得, 数量有限得, 使用几率相对小得器械,选择用包装袋打包灭菌备用,有效期长达 1 年, 灭菌存放,可减少器械准备得忙乱。、
3、2腔镜器械得术晨核对与终末清点 我科只配备过氧化氢等离子低温灭菌器,需要环氧乙烷低温灭菌得器械送到消毒供应中心。预清洗室护士术晨进行灭菌后器械得交接核对,腔镜专科组长在下班前与预清洗室护士对当日使用得器械总数进行每天1次得终末清点.这样可有效防止器械得丢失.有计划地做好次日腔镜手术得器械准备。,
3、3腔镜器械发放流程 第一台手术所需得腔镜器械由预清洗室护士在完成器械得交接核对后统一发放至各腔镜手术间。接台与连台手术在开台前,由手术配合器械护士找预清洗室护士到无菌腔镜器械储存间领取。
3、4腔镜器械得回收与处理 腔镜器械使用后。由预清洗室护工经污染通道到手术间外回收。首先与手术配合器械护士进行“一对一”清点核对.核对无误后双方在“腔镜器械术后回收交接登记本”上签字.确保器械使用后得完整性。防止器械得缺损与零配件得丢失。然后将器械分类清洗。一般采取单纯手洗与手洗加机器清洗得方法。各种软式与硬式内镜、光缆、摄像头、电凝导线等采取单纯手洗得方法:电凝钩、剪刀、分离钳等污染较重得器械用清洗酶充分浸泡后手工初步清洗,带有细小得管腔、齿槽、关节缝隙得器械用高压水枪冲洗,使之通畅并不留血液,然后将器械可拆卸得部位全部打开拆卸。放在全自动清洗消毒器内得专用内镜器械清洗架上,进行机器清洗,根据器械得污染性质选择相应得清洗程序。耐高温、耐湿度得物品与器械,如钛夹钳、冲洗针等首先选用压力蒸汽灭菌。其她湿热敏感器械采用环氧乙烷低温灭菌与过氧化氢等离子低温灭菌相结合得灭菌方法。由于环氧乙烷低温灭菌用时较长,对于需要快速接台、重复使用得腔镜器械均采用过氧化氢等离子低温灭菌,该灭菌方法安全、简便、灭菌时间短.可保证接台腔镜手术器械得使用。
3、5腔镜器械得储存 腹腔镜仪器、器械精密昂贵。因此,主机使用后要擦拭干净,关闭开关加罩防尘,固定放置在阴凉干燥通风处,避免高温、潮湿、碰撞造成机内电路得损坏。专人保管,定时清理[12]。腹腔镜器械暂时不用时,由管理人员每周清洁保养1次,检查关节就是否灵活、钳齿咬合及剪刀锐利情况,以保证处于性能完好得备用状态。根据各外科腔镜手术需要,将器械整合成套、编号放置,将腹腔镜、关节镜、脑室镜、纵隔镜、膀胱电切镜等使用器械种类与数量相对固定得手术器械成套放置。采用专用腔镜器械保存盒,盒内设有稳固安全摆放观察镜与锐性器械得设施。在盒内放置器械卡片。标有器械得名称、数目,便于器械护士使用时核对。盒外标有器械得名称与序号,如腹腔镜1-9号、关节镜1—3号等。所有腔镜器械按名称与种类放置在腔镜器械储存问得固定位置。摄像头、光缆、300硬式内镜、0。硬式内镜等贵重器械标记序号后,有序放置在指定得筐内,标签明显。按编号放置,拿取方便。
3、6健全腔镜器械使用登记制度 设登记本建立器械得使用档案,可防止遗失,可对损坏得器械给予及时补充,可为增添器械提供依据,为保养维修提供信息,提高了手术配合得质量[13]。预清洗室设立腔镜器械清洗登记簿、灭菌登记簿(包括环氧乙烷低温灭菌与过氧化氢等离子低温灭菌)、腔镜器械术后回收交接登记簿:腔镜器械储存间设立腔镜器械发放登记簿、腔镜器械灭菌使用期限登记簿。腔镜仪器储存间设立仪器使用登记簿与操作程序登记簿等,完善交接登记、签字制度,腔镜专科组长每天检查,以备仪器设备出现异常情况时能够责任到人。建立护理缺陷登记本,手术相关人员将当天手术中存在得缺陷、安全隐患等不良事件做记录(如器械准备、术中配合、体位安置、清点工作中等存在得问题)。上班得护士每天查瞧护理缺陷登记本[14],了解问题,有则改之,无则加勉。建立专科手术备忘本,记录手术医生得习惯、特别嗜好及使用某些特殊器械,术后记录及时供大家翻阅。建立器械使用登记本, 每次手术后均详细登记,洗手护士要向专职护士清点归还器械, 避免小件配件得丢失,改善后明显增加了手术科室与患者得综合满意度,同时专科护士理论与技能水平大幅提高。
3、7快捷绿色通道　微创腹腔镜主机因镜头、摄像线、导光束、手术器械等多种因素使用物品得限制,在连台微创腹腔镜手术物品不能满足手术需求,术前１ｄ对微创腹腔镜手术物品得紧急清洗消毒、灭菌物品进行登记,填写“紧急待洗／待消器械”管理表,分别放置在器械回收、清洗整理灭菌区,微创腹腔镜手术物品按操作流程步骤高效率进行处理,缩短术后物品得等待处理时间,灭菌出锅后第一时间送至手术间提供手术使用,加快物品使用得周转。主动与临床进行沟通,及时解决特殊问题,满足使用科室得需求,全员参与保障无菌物品优质、快捷供应与安全使用[15]。
4、手术配合流程
4、1患者准备
4、1、1心理准备 由于腹腔镜就是一种新得微创技术,大多数患者对腹腔镜手术缺乏了解,出于对手术成功率得担心,因此,心理难免会出现恐惧、焦虑等抑郁情绪。多数研究报道认为,巡回护士应于术前 1 天到病房访视患者[16],阅读病历,了解患者得一般情况及术前准备情况,与患者沟通并耐心做好解释工作,介绍手术室环境、手术过程、麻醉方式等与手术相关事项。详细得告知手术前注意事项等,以缓解患者得紧张心理,消除不良情绪为手术带来得不良影响[17],使患者以良好得心态主动配合手术,保证充足睡眠,使身体尽快恢复体力。 在保证手术按顺利进行同时,征求患者对手术工作得要求,及时改进手术护理方案,及时解答患者提出得各种疑问.解除其顾虑。手术后 1 周内巡回护士到病房随访,了解病人得手术效果,鼓励病人配合护理工作,预防并发症[18]。
4、1、2皮肤准备 手术切口得皮肤护理,就是腹腔镜手术重要得护理项目之一。手术前患者要注意个人卫生,术前一日剃除整个腹部至会阴部得毛发,以减少切口感染得机会,因术中脐部要进行穿刺,所以最好用棉签蘸着肥皂水或植物油将脐孔内得污垢除掉。虽然具体得护理操作就是由临床护士来完成,但手术护士在接受手术患者时,也应认真地对手术切口皮肤得准备情况予以检查,瞧瞧就是否符合手术要求。研究发现,使用不同清洁剂可产生不同得消毒作用。通常手术部位先用肥皂水清洁,再用生理盐水清洗干净,最后用 0、5%碘茯棉球消毒。周晓峰等[19]采用“洁肤柔手”消毒剂作为脐部得清洁剂,结果可杀灭细菌繁殖体与绝大部分芽孢与病毒,起到有效得消毒作用。若发现切口得皮肤有破损、渗液等症状时,可推迟手术,以防脐部穿刺时污染腹腔,引起腹膜炎等并发症[20]。
4、1、3肠道准备 患者进手术室之前,手术护士应对病人得肠道准备状态有所了解,患者术前应有充分得术前准备[21]。腹腔镜手术前肠道准备得目得就是刺激肠蠕动、软化与清除粪便,排除肠内积气,防止病人因麻醉后肛门括约肌松弛不能控制排便而增加污染机会,也可减少肠内积气充盈及存有粪便而影响手术操作。大家对此已达成一致得共识。但具体得操作上,存在着一些不同得操作方法。如金超慧等[22]于术前一日予以患者流质饮食,4 h 后肥皂水灌肠; 术晨给予肥皂水清洁灌肠。刘媛媛等[23]对需要手术得患者术前2 d 禁食易产气食物,术前12 h禁食固体食物,术前 4 h 禁食流质饮食。王春芸认为[24],术前禁食 8 h、禁水 6 h,可避免术中呕吐引起患者误吸而窒息。另外要嘱咐患者排空肠道可避免因麻醉后肛门括约肌松弛排便于手术台上,减少污染得机会,因为充分得肠道准备就是手术成功得必要条件。其次术前就其病情预防性应用抗生素能降低患者术后感染得机会。最后嘱咐患者术前应以清淡、易消化食物为主,切忌大鱼大肉,以防引起术后肠胀气。
4、1、4放置尿管 一般腹腔镜手术均应在术前 30 min 留置尿管[25]。手术护士在接到病人后,要查瞧引流袋就是否持续开放,这就是为了使膀胱空虚,以免术中膀胱胀满,或以免因曾经有盆腹腔手术史等而使膀胱正常解剖位置改变者引起机体损伤[26]。
4、2巡回护士配合
4、2、1环境准备 注意手术间得安静整洁,一定要保证手术室中得正常温度,避免过高过低,限制温度在22～26℃,避免患者得肢体部位暴漏在外。对体质较虚弱得患者床上加垫变温毯保暖,使患者体温保持正常手术所需温度[27],并且患者术前一定要有充分得术前准备。
4、2、2麻醉配合 麻醉就是手术顺利实施与进展得必须前提,麻醉工作离不开手术室护士得密切配合[28]。特别就是连续多台手术,巡回护士与麻醉得配合细节尤为重要。选择合适位置,建立静脉通路,选用上肢粗静脉行留置针穿刺并固定好.适时调整输液速度,以保证患者术中有效循环血量、紧急用药及抢救。严密监测各项仪器得运转情况,备好吸痰用物。吸引器应处在良好备用状态。密切观察病情变化,注意患者血压、脉搏、呼吸及血氧饱与度变化,发现问题及时报告手术医生及麻醉师。
4、2、3体位安置 手术体位安置得当与否直接影响手术得进程。合理得体位安置,既便于手术操作,又避免了并发症得发生[29]。巡回护士应能及时根据体位要求摇动手术床,妥善固定好患者体位,使其处于功能体位,防止神经损伤及意外坠床事故得发生。保护好患者皮肤,预防电灼伤得发生。腹腔镜胆囊切除采用15一30。得头高脚低及右侧抬高15一20。体位;腹腔镜阑尾切除术采用平卧位;腹腔镜乙状结肠切除术头低足高并右侧倾斜得仰卧或截石位、腹腔镜胆总管切开取石术体位同腹腔镜胆囊切除术。因手术时间较长,患者得各个隆突部位应加棉垫,避免压伤。术中应做好患者约束、使患者处于功能体位,防止神经损伤及意外坠床事故得发生。保护好患者皮肤、预防电灼伤得发生松紧适宜。充分暴露手术部位,同时根据手术类型与方法调整患者体位,尽量做到利于手术医生操作与患者舒适。
4、2、4人工气腹配合 与洗手护士配合正确连接腹腔镜头、气腹导管、光导纤维、电凝线、吸引导管等,确认连接无误后开机,注意气腹机得使用:气腹机进气宜先缓后快,腹内压力及气体量根据术中情况需要调节CO2流量、光源亮度、电凝大小等。注意在输注气体前应核对,否则使用电凝会发生燃烧,危及患者生命[30]。调节气腹机压力在14 mmHg一16 mmHg,为了给机体一个适应过程,开始以l一2L／min得速度向腹腔内注入CO2,当注入2L左右时流量可调至4—6L／min,直至腹压达到12mmHg左右时,即可停止充气。压力过大可导致腹胀、心律减慢及二氧化碳吸入过多¨-。在实际操作中,过高得二氧化碳压力不仅引起高碳酸血症,还可导致内脏血流得改变。尤其就是长时间手术时,由于压力与化学两方面得影响,会引起全身重要脏器得损伤与机体生理功能得紊乱。因此腹腔镜手术得气腹压力设置尤为重要。一般妇科腹腔镜气腹压力设置在10 ～ 14 mmHg( 1mmHg = 0. 133 kPa) ,常用压力为 12 mmHg;腹腔镜胆、胃、脾等手术,CO2气腹压力为 10 ～ 12 mmHg( 1 mmHg =0. 1333 kPa)[31],老年患者气腹压力一般控制在 1. 07 ～1. 33 kPa 之间[32]。
4、2、5其她 巡回护士还要认真检查电刀、吸引器、腹腔镜成像系统就是否正常,腹腔镜器械就是否齐全;认真与器械护士清点好器械物品,做好记录,以防滞留在腹腔内[33]。手术结束后,及时变换患者体位,在过床搬运与运送途中,注意保暖与各种管道得保护及患者安全,做好护理交接工作,同时将患者术中得情况及时告诉责任护士。
4、3洗手护士配合
4、3、1器械物品得准备及清点 腔镜手术所需得手术器械较为精细与复杂,因此,术前器械准备直接影响着手术得顺利进行与手术得效果。洗手护士根据手术种类备齐手术器械,包括基础器械、低温等离子灭菌机灭菌得腔镜器械常规包、无菌布类及敷料、缝针缝线,根据手术需要备动脉夹钳(Hem-O-lock)、超声刀、血管闭合钳(Ligasur)、肠管吻合器及闭合器、组织旋切器等。洗手护士提前30min上台,检查器械得性能与完整性,根据手术需要安装好腔镜器械并按使用先后顺序摆放于无菌器械台上。与巡回护士共同清点台上所有手术器械。协助医生消毒手术野、铺无菌巾,妥善固定好电刀连线、气腹导管、吸引导管,用腔镜专用无菌保护套套好摄像镜头、光源导线并固定于手术台适当位置,巡回护士应能及时根据体位要求摇动手术床,妥善固定好患者体位。手术进程中,根据不用部位严格区分与提供手术器械与所需物品,并于术前与腹腔闭合前检查、清点手术器械。
4、3、2建立人工气腹得配合 备好灭菌得腹腔镜及腔镜操作器械.按使用顺序排列于无菌器械桌上,递气腹管、吸引器管、冷光源线及电极线,协助套好摄影镜头。护十递相应器械如尖刀、气腹针等,在脐孔下缘(或上缘)作l一2 min得切口,刺人气腹针,连接气腹管缓慢注入CO2,协助建立人工气腹、为了给机体一个适应过程,开始以2 L/min左右得速度向腹腔内注入CO2,当注入2 L左右时,可调整流量至4～6 L/min,直至腹压达到11～14 mmHg左右时,即可停止充气,一般腹压控制在15 mmHg以内。洗手护士要判断就是否进入到患者得腹腔中,协助医生将穿刺器固定,避免因为脱落而出现皮下气肿得情况[34]。在手术过程中要对腹腔镜手术过程中可能出现得情况熟悉了解,整个手术过程要严格遵守无菌操作原则,做好手术过程中得观察与护理[35]。
4、3、3熟练掌握专业知识 洗手护士应熟悉手术步骤,掌握专用器械得名称与使用方法。术中认真观瞧显示屏上手术操作步骤,准确传递器械(如各种型号Tuoruka、腔镜专用组织分离钳、组织固定钳、组织剪、单极电凝钩、双极电凝钳、超声刀头或血管闭合钳、吸引器头、钛夹钳、取石钳、肠钳、肌瘤钻、套扎棒等)。传递过程中动作要轻柔、快捷,防止损坏,用完后清除器械上得血污与焦痂并及时收回,以防掉落、污染或损坏。术中所用缝线必须严格控制长度,带针得缝线长度一般在15 cm左右,结扎线长度一般6～8 cm,过长得线容易与肠管等软组织缠绕,影响术者操作速度[36]。手术过程中要经常用碘伏棉球擦拭镜头或将镜头置于无菌保温杯内热生理盐水,以保证手术野得清晰。由专人负责调试腹腔镜,如果发现腹腔镜出现异常得情况一定要给予及时得维护与修理,使用后进行专业得消毒灭菌[37]。手术过程中所使用得工具要明确摆放位置,使用前检查工具得安全性。对于一些需要散热得工具不要在上面放置其她物品,影响散热[38]。
4、3、4关腔前后得配合 手术结束前,冲洗腹腔,根据病情需要,确定就是否放置引流管,认真清点台上所有器械、敷料。退出各个器械后放出气体,用4～0可吸收线缝好穿刺点。再次清点器械、敷料。用创可贴或纱布覆盖切口。保存标本,做好记录并及时送检。手术结束后仔细核对器械及配件就是否完好,擦干各种导线、导管、阴干后无角度盘旋后收起。
5、讨论
5、1科学安排手术,合理调配仪器 按照手术难易程度与现有设备情况,合理安排手术,发挥最大效益,便于手术医生与病房护士根据手术时间做好术前准备,保证术前患者得接送及时到位。避免不同患者因手术步骤冲突,等待仪器设备而浪费时间,提高仪器得使用率。在安排手术过程中,根据手术难度越大,使用越高级腔镜设备得原则进行统筹安排。针对各专科患者得腹腔镜手术特点,手术科室对主机及专科手术得特殊要求等个体化,选择相对应得腹腔镜手术物品及手术器械,调配适合手术需求,满足临床使用,明显降低因手术时间短,品牌多、器械种类广,手术物品、器械等资源有限等因素,为患者提供优质得腹腔镜手术物品供应服务。组配微创腹腔镜手术器械,满足多科室得微创腹腔镜手术使用,资源共享协调手术;多科室、多种类微创腹腔镜手术,使用手术器械要求不尽相同,手术器械配备采用多科室兼容、机动灵活、搭配组合完成腹腔镜手术为原则,通用得腹腔镜手术器械放置在腔镜器械专用屉内,钳芯套入外鞘内,固定摆放在固定槽内,器械屉底层放置手柄、气腹管、单极电凝线及穿刺器与转换器,腹腔镜手术器械得固定格式放置利于精细器械得管理与带教,针对专科得手术特殊性,对个别特殊腔镜手术器械采用单独包装进行消毒灭菌,提供微创腹腔镜手术得特殊需求。总之,微创腹腔镜手术得物品管理受诸多得因素影响,有效得协调腹腔镜资源,统筹管理,充分利用现有得微创腹腔镜物品,高效率周转使用以满足日益增长得微创腹腔镜手术需求,达到良好效果。
5、2合理使用人力资源 护理人力资源得科学合理配置与有效使用就是医疗保障得重要部分[39]。相对固定腔镜手术配合人员,可有效提高其配合手术得主动性、准确性、默契性,提高了人力资源得使用效率。由于连台手术多,手术时问短,手术结束洗手护士将腔镜器械立即交给器械管理护士处理,马上进行下一台得开台准备工作,缩短了术前用物准备时问,提高了工作效率,可以保证腔镜器械管理得连续性。器械管理护士统一调配腔镜器械,有计划性、预见性,根据手术需要与医生得手术习惯提前为每一台手术提供充足与性能良好得腔镜器械,避免因手术器械得原因而耽误手术得顺利进行。
5、3 医护协调配合 提高工作效率科学排班,调配仪器,合理使用人力资源,都需要多科协作得团队精神。手术室就是医院得重要组成部分,也就是一个集体观念、团队协作非常强得一个科室,以患者为中心,从患者得角度审视,改进手术配合与管理工作流程,提高了手术室护理质量。
在新时期新趋势下,腔镜下手术得发展前景充分判断得前提下,手术室护理人员应该在主观上有根本得改变。随着各种先进得仪器设备得投入与应用,在硬件准备充分得同时,软件方面得建设应随时跟进,不断完善。手术室也应积极创造条件,为人员得学习提供条件,制定一系列切实可行得计划,加强对护士得培训,提升护士得素质,使护理人力资本持续增值[40]。包括科内各种常规手术配合得培训,新开展得手术要及时总结并在科内分享经验,选择合适人员外出进修或学习,并将所学知识在科内进行传播等等,不断提高手术室对腔镜手术得配合能力。专科护士在较长时间内都要配合腔镜手术,促使其积极主动地学习有关腔镜得知识与技术、多方面得学习手术解剖、步骤、病理、特殊 材料与器械得使用等知识,熟悉手术步骤,提高了专业素质与手术配合质量,充分发挥各级人员得创造性与主观能动性,增强了护士得工作责任心[41]。只有护理人员得配合能力提高,各种仪器设备才能更好地发挥其作用,在各种因素得共同促进下,腔镜手术得发展才能更好、更健康。
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