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失眠的临床治疗进展
失眠是最为常见的一种睡眠障碍性疾病[1]，是多种躯体，精神和行为疾病所具有的常见临床表现。在现代化社会中，影响人们身心健康，生活质量和工作效率的第一问题是失眠，因此，对其进行研究具有临床现实意义。睡眠是人生中重要的一部分内容，约30%左右的时间在其中度过。新近多种流行病学调查资料表明，西方国家约35.2%的人有不同程度的失眠[2]；我国卫生部一项统计资料显示，目前我国失眠者已达120-140万人，失眠率高达10%-20%。椐专家估计，到2020年全球大约有7亿多失眠者[3]。失眠发生的范围也很广，不管男性或女性，健康与否，老人或青年，均可发生。一般来说，女性失眠率稍高于男性；老年期失眠多于任何年龄组。50岁以上者失眠占总失眠人数的40%，60-90岁的境遇性失眠或慢性失眠率高达90%[4]。可见要让每个人能拥有良好的睡眠，是一个全世界的重大课题。本文就失眠的临床药物及心理治疗进行文献复习。
一、临床表现 分类和诊断
1．临床表现及分类
失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。临床表现为：入睡时间超过30分钟；夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒；多噩梦；总的睡眠时间少于6小时；有日间残留效应：次晨感到头昏，精神不振，嗜睡，乏力等。按病程可分为：一过性或急性失眠：病程小于4周；短期或亚急性失眠：病程大于4周小于3-6月；长期或慢性失眠：病程大于6个月。明确分类对确定适当的治疗措施很有用。
2．诊断 根据CCMD-3失眠症的诊断标准：
（1）原发性失眠 几乎以失眠为唯一的症状；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；对睡眠数量、质量的不满，引起明显的苦恼或社会功能受损；至少每周发生3次，并至少已达一个月；排除躯体疾病或精神障碍症状导致的情况。
（2）继发性失眠 由疼痛、焦虑、抑郁或其他可查证因素引起的失眠。
失眠的客观诊断标准是根据多导睡眠图（Polysomnogram）结果来判断：①睡眠潜伏期延长（长于30分钟）；②实际睡眠时间减少（每夜不足6小时）；③觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。
二、治疗方法
失眠的治疗取决于其潜在的病因和其主诉的病程的长短，以制定符合于每个病人所需要的药物性和非药物性治疗方案[5]。
1．药物性治疗 它可帮助撤掉药物或不能撤掉时，也可维持药物在最低剂量[6]。包括如下几方面的内容：
（1）睡眠卫生教育 给患者介绍一些睡眠卫生知识是各种非药物治疗手段的基础[7]。其中有两点：①根据失眠者自己的具体情况安排适合他生活的作息时间。②睡眠行为的咨询和教育：要养成良好的睡眠习惯，消除干扰白天警醒和夜间睡眠质量的日间活动。
（2）光照治疗 一定强度的光（7000-12000lux）和适当时间的光照可以改变睡眠-觉醒节律。对治疗睡眠=觉醒节律障碍，如睡眠时相延迟或提前综合征特别有效。
（3）心理和认知行为治疗 对于好多失眠者来说，都必须重视和强调心理治疗，通过向他们解释与保证，说明睡眠减少乃由于正常的焦虑情绪或可治愈的躯体疾病所致，并无严重后果。给病人提供疏泄焦虑的机会，常可使其痛苦减轻，也有助于恢复其正常睡眠。对于睡眠结构和方式发生正常变化的老年人，也需要进行解释和保证，并鼓励他们日间多做些体育活动，指导他们放松自己。对某些顽固性失眠者，可进行认知行为疗法（如睡眠控制刺激疗法）。它包括：①只在有睡意时才上床；②床及卧室只用于睡眠，不能在床上阅读，看电视或工作；③若上床15-20分钟不能入睡，则应起床去另外的房间，仅在又有睡意时方回到床上；④不论夜间睡多久，清晨应准时起床；⑤白天不打瞌睡，以次提高睡眠效率。此外，还有身心放松训练、矛盾意向训练等方法，均为有效[8]。
1．药物治疗
应根据失眠者的病情和病程分类而异。①一过性失眠：一旦导致失眠的原因消除，症状即可缓减或消失，这种情况下，无须药物治疗；否则，给予小剂量快速排泄的安眠药1-2日，可能已足够。②短期失眠者：早期药物治疗联合认知-行为疗法。通过心理治疗，解除其紧张因素，改进其个体的适应能力；给予患者精神松弛方面的劝告和训练，指导安排合理的睡眠制度；避免白天小睡，不饮用含咖啡因的饮料和睡前散步或饮用适量的温牛奶等可能均会有所裨益。应用安眠药，先给予最小有效剂量，时间勿超过三周；或可间断给药，如服药1-2个晚上即睡眠很好，以后就可减少用量，或再维持1-2日。③慢性失眠：应咨询相关的专家，需要经过专门的神经，精神和心理等方面的评估[9]。如有精神障碍必须给予适当的治疗；对药物成瘾者，应进行解毒或康复治疗；疼痛引起者可服用镇痛剂；夜间肌阵挛可用氯硝安定或作用相似的苯二氮卓类药物加以缓解。药物治疗必须是与睡眠卫生教育，心理治疗等并行的，并应作为药物治疗的短期试验来进行。安眠药仅是作为达到这一目的而采取的辅助手段，即打断失眠的恶性循环[10]，消除对失眠的恐惧和焦虑，减少较多的情绪和生理觉醒。服药8周内应及时对患者的状况进行再评估。
（1）苯二氮卓类药物 非选择性拮抗γ-氨基丁酸A（GABA-A）复合受体。具有镇静催眠，抗焦虑和肌松弛作用，通过改变睡眠结构延长睡眠时间，缩短睡眠潜伏期。大多数苯二氮卓类药物的吸收率（Tmax）在60-90分钟范围内。按药物半衰期长短，苯二氮卓类药物可分为短效、中效和长效。短效药的代表是三唑仑（Triazolam），它的半衰期只有3.5小时；常用的中效药舒乐安定，阿普唑仑，羟基安定，氯羟安定；长效药有：安定，硝基安定，氟基安定[11]。不良反应：白天的和持续的镇静作用是最常见的。此外，还有眩晕和共济失调；与药效矛盾的兴奋性反应（烦躁易怒、失眠、活动过度等）；呼吸抑制等。若不同时饮酒和服用其他中枢神经系统抑制剂，苯二氮卓类应该是最安全的抗焦虑和安眠药，而且对用药过量有很宽的安全范围。一旦发生中毒，支持疗法和洗胃可能已足够。其拮抗剂氟马西林在处理中毒时也很有前途。但老年人慎用苯二氮卓类药物，如需要，建议使用最小治疗剂量短期治疗（3-5天），并且不主张逐渐加量，医生与患者需同时密切观察疗效[10]。不可忽视的是，近年来，苯二氮卓类的滥用和依赖性已引起人们的广泛关注；长期大量使用导致耐受和依赖已被临床所证实。已观察到用药超过2个月可发生戒断反应。苯二氮卓类戒断反应通常持续一周左右，有时也可达2-3周，逐渐减少用量可减轻戒断综合征的程度。小剂量治疗需在4-6周内停药，大剂量治疗（如安定40mg/日以上）应在6-8周停药。停安眠药后可继续接受卡马西平、心得安、抗抑郁药物的治疗，以防出现戒断反应[12]。但对其产生耐受和依赖的机制尚待进一步研究。
（2）非苯二氮卓类药物 主要药物有Zoleplon（佐匹克隆）和Zolpidem（吡唑坦），系选择性GABA-A复合受体拮抗剂。仅有单一的催眠作用，无镇静、肌松弛和抗惊厥作用；不影响正常的睡眠结构，但可改善患者的睡眠结构。在治疗剂量内，基本不产生失眠反弹和戒断反应。对原发性失眠和应用复合胺再摄取抑制剂治疗抑郁症所引起的失眠为受选[13]，此类药物目前国外运用较多，但其不良反应和并发症尚在观察[14]。
（3）抗焦虑、抑郁药 对于因抑郁、焦虑引起者首选，常用药有以下几种：①丁螺环酮 非苯二氮卓类抗焦虑药，没有催眠作用和明显的镇静作用因而不产生耐受、躯体依赖和撤药症状，也对共济运动和复杂的操作性运动没有影响。服用本药的患者有明显缓解焦虑症状，主要对广泛性焦虑有效，不足的是产生疗效的时间在一周或一周以上。治疗剂量为20-30mg ，分三次口服。副作用主要是轻微头痛、头昏及胃肠道反应。 ②具有抗焦虑作用的新抗抑郁药 严重的焦虑或苯二氮卓类药物治疗效果不佳者选用具有抗焦虑的抗抑郁药治疗，可以减少患者对苯二氮卓类药物的依赖，此类药物的优点是对心脏毒性小，抗胆碱作用小，没有过度镇静，不增加体重。药物有：帕罗西丁20-60mg/天；左洛夫50-100mg/天；博乐欣50-250 mg/天；米氮平15-45mg/天。③三环类抗抑郁药物 主要药物有多虑平、阿米替林和去甲丙咪嗪。失眠由抑郁症引起是为首选；如是原发性失眠，在传统的催眠药物治疗无效的情况下，可作为第二线用药。
（4）草药 据报道，颉草属植物的提取物可诱导睡眠[15]。中草药中也有许多起镇静安神作用的配方，但具体成分还待提取研究。
（5）激素替代疗法 褪黑激素是一种与睡眠有关的激素，具有诱发睡眠作用[16]。褪黑激素由5-HT代谢产生，其生成受H-2酰转移酶的限制。5-HT的缺乏可影响褪黑激素合成，但5-HT内生缺乏引起的失眠是否与褪黑激素有关尚待进一步证实[17]。
前列腺素D（PGD2）可增加睡眠，白细胞介素-1具有促进睡眠作用，能刺激星型胶质细胞产生PGD2[16]，这似乎说明它促进睡眠的作用是通过PGD2中介的，更确切的证据尚需探询。
总之，失眠的病因复杂多样，在治疗上，由于个体差异的存在，不少病人的疗效不尽理想，故应强调个体化原则。根据患者的具体病情，合理选择不同的治疗方法。
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地形平坦开阔，地层由第四系全新冲积层，第四系上更新统冲层组成，局部表覆第四系全新统人工堆积层。第四系全新统冲积层厚度约25～50m，岩性主要为黏土、粉质黏土、粉土、粉砂、细砂；第四系上更新统冲积层厚度大于50m，岩性主要为黏性土、粉土、粉细砂等。管桩深度范围内地层主要为：粉土、黏土、粉质黏土，局部表层为杂填土。coupling Centre shall be checked, the second poured concrete strength of more than 70%. In the process of reaming or boring, apart from the special provisions in factory, does not allow any work that may affect the coupling Centre, such as irrigation, to cylinder connections to flood the condenser pipes and so on. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Mounting bolts should be added lubricants, typing gently with a small hammer, not too loose or too tight, packed the bolts with the corresponding seal screw hole should be marked. 6.4.5.4.2 coupling reamed and pairings is close to the diameter of bolt bearing good hinge holes, dressed with a good two coupling bolts before you can move the rotor, boring-reaming hole in turn. Coupling bolts must be tight coupling is symmetrical diameter, in boring, reaming, two bolts out. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Due to the coupling bolts in accordance with hinge holes corresponding to the diameter of the screw holes one by one after processing, processing back bolt installation location cannot be changed, so according to bolt after the actual weight difference of nut and lock washer to match. General requirements for coupling two symmetrical diameter bolt, nut and lock washer's total weight difference should not be greater than 10 g and knocks stamped mark. (See Figure 18) The coupling bolts apply lubricant, and then gently with copper home, not too loose or too tight. Bolt Assembly is finished, symmetrical tightening all bolts to 30%, 50%, 70%, 100% force, and check the coupling flutter and before connecting the circle gradually changes its value should be less than 0.02mm. Tightening torque of the coupling bolts shall comply with the technical requirements manufacturers drawings, with a dynamometric wrench or log tension tools. Three wheel rotor swing test coupling connections should be checked: taking leave,