2019年第二季度终末病历质量检查总结分析.doc
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1、2019年第二季度终末病历质量检查总结分析本季度检查病历3001份,缺陷病历415份,缺陷比13.8%.比上季度有所下降,存在问题如下:一、 存在共性问题:1、 病案首页缺陷较多,空项多。特别是住院过程方面,入院病情、最高诊断依据、护理天数未填较多。基本信息方面,身份证、单位地址、联系人关系空。2、病程记录、出院记录、入院记录未签名。3、病案首页签名方面,科主任、主治医师、质控医师、质控护士未签名。4、诊断信息方面,主要诊断选择错误或不规范,未以并发症为主诊、未以病因委主诊、缺解剖部位、现病与术后不分、浅表与深部组织不分,编码选择错误、漏填门诊诊断、其他诊断、中毒外伤原因未填或笼统不规范。二、
2、护理方面: 1、质控护士、责任制护士未签名 2、自理能力评估量表评分不准确 3、过敏药物未体现首页三、非手术科室存在问题如下1、 病程记录、入院记录、出院记录医师未签名、首页住院医师未签名。2、 首页缺陷较多,住院过程信息最高诊断依据、护理天数未填。基本信息单位地址、身份证空较多。3、 漏填诊断,门诊诊断、其他诊断。二、 手术科室存在问题如下:1、 手术分级空2、 手术记录未签名3、 手术名称漏填4、 手术安全核查麻醉医师、手术医师未签名5、 手术日期填错6、 漏填诊断,门诊诊断、辅助诊断如分娩结局7、 主要诊断选择错误,缺解剖部位、死亡病历未以病因诊断为主、人工流产写术后、浅表与深部不分。缺
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