常见细菌感染治疗原则复旦大学附属华山医院抗生素研究所.pptx

常见细菌感染治疗原则常见细菌感染治疗原则吴菊芳吴菊芳吴菊芳吴菊芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 n n抗菌药物的应用广泛：涉及临床各科抗菌药物的应用广泛：涉及临床各科抗菌药物的应用广泛：涉及临床各科抗菌药物的应用广泛：涉及临床各科n n国内细菌耐药性增加：国内细菌耐药性增加：国内细菌耐药性增加：国内细菌耐药性增加：MRSAMRSAMRSAMRSA、肠球菌属、肠球菌属、肠球菌属、肠球菌属、ESBLsESBLsESBLsESBLs、嗜麦芽窄食单、嗜麦芽窄食单、嗜麦芽窄食单、嗜麦芽窄食单 胞菌、黄杆菌属胞菌、黄杆菌属胞菌、黄杆菌属胞菌、黄杆菌属n n制订指导原则目的：制订指导原则目的：制订指导原则目的：制订指导原则目的：n n提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平 n n减缓细菌耐药性的发展减缓细菌耐药性的发展减缓细菌耐药性的发展减缓细菌耐药性的发展n n降低医药费用降低医药费用降低医药费用降低医药费用 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物n n根据患者的症状、体征根据患者的症状、体征根据患者的症状、体征根据患者的症状、体征n n血、尿常规等实验室检查结果血、尿常规等实验室检查结果血、尿常规等实验室检查结果血、尿常规等实验室检查结果 n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物n n第四部分包括：第四部分包括：第四部分包括：第四部分包括：n n各类细菌性感染的治疗原则各类细菌性感染的治疗原则各类细菌性感染的治疗原则各类细菌性感染的治疗原则n n病原治疗病原治疗病原治疗病原治疗n n不涉及具体的给药方案不涉及具体的给药方案不涉及具体的给药方案不涉及具体的给药方案 内容内容n n尿路感染与前列腺炎的主要病原菌及治尿路感染与前列腺炎的主要病原菌及治疗原则疗原则n n细菌性脑膜炎及脑脓肿的细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原菌及治疗病原菌及治疗原则原则n n引起血流感染及引起血流感染及感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的主要主要病原菌及其变迁和抗感染治疗原则病原菌及其变迁和抗感染治疗原则尿路感染与前列腺炎尿路感染与前列腺炎 n尿路感染尿路感染(urinary tract infection,URI)(urinary tract infection,URI)是是最常见的感染性疾病之一最常见的感染性疾病之一n全球每年约有全球每年约有1.51.5亿人患尿路感染亿人患尿路感染n所消耗医疗费用约所消耗医疗费用约6060亿美元亿美元n国内报道尿路感染患病率为国内报道尿路感染患病率为0.9%0.9%n美国每年因急性尿路感染而就诊人数达美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600600万万以上以上,其中其中67.5%67.5%为女性患者为女性患者n约约1 1万人需住院治疗万人需住院治疗,每年需花费每年需花费1 1亿美元亿美元 流行病学流行病学n尿路感染最常见于年轻人、尿路感染最常见于年轻人、20204040岁性活跃者岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见。以及绝经期后妇女尤为多见。n6 6个月以内的婴幼儿发病率为个月以内的婴幼儿发病率为1%1%2%2%n学龄儿童菌尿症发生率女性为学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%1.2%4.5%4.5%n男性则明显较低（男性则明显较低（0.03%0.03%）。）。n老年人无症状菌尿症较常见，某些作者报道可老年人无症状菌尿症较常见，某些作者报道可达达40%40%50%50%。n尿路感染约占医院感染的尿路感染约占医院感染的30%30%40%40%。尿路感染的分类尿路感染的分类n n尿路感染根据病程：尿路感染根据病程：尿路感染根据病程：尿路感染根据病程：可分急性和反复发作性可分急性和反复发作性n n按部位分类：按部位分类：按部位分类：按部位分类：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 前列腺炎前列腺炎 上尿路感染：输尿管炎、肾盂上尿路感染：输尿管炎、肾盂 肾炎、肾内及肾周脓肿肾炎、肾内及肾周脓肿 n n有无合并症分：有无合并症分：有无合并症分：有无合并症分：单纯性：上、下尿路感染单纯性：上、下尿路感染 复杂性：有复杂因素复杂性：有复杂因素尿路感染分类的定义尿路感染分类的定义n n急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎，尿路在解剖，尿路在解剖 和功能上皆正常，对治疗反应良好。和功能上皆正常，对治疗反应良好。n n复复复复杂杂杂杂性性性性尿尿尿尿路路路路感感感感染染染染可可有有尿尿路路放放射射学学异异常常或或伴伴有有糖糖尿尿病病、肿肿瘤瘤、免免疫疫缺缺陷陷、使使用用激激素素、化化疗疗药药物物者。者。n n男性的尿路感染男性的尿路感染男性的尿路感染男性的尿路感染即使无复杂因素也应作为复即使无复杂因素也应作为复 杂性尿路感染处理。杂性尿路感染处理。n n反反反反复复复复发发发发作作作作性性性性尿尿尿尿路路路路感感感感染染染染者者指指一一年年内内可可有有3 3次次以以上上半年内半年内2 2次以上发作史。次以上发作史。尿路感染的主要病原菌尿路感染的主要病原菌n急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊n病原菌病原菌80%80%以上为大肠埃希菌以上为大肠埃希菌n复复杂杂性性尿尿路路感感染染的的病病原原菌菌除除仍仍以以大大肠肠埃埃希希菌菌为为多多见见（30%30%5050）外外，也也可可为为肠肠球球菌菌属属、变变形杆菌属、铜绿假单胞菌等形杆菌属、铜绿假单胞菌等n医医院院获获得得性性尿尿路路感感染染的的病病原原菌菌除除大大肠肠埃埃希希菌菌以以外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。各种类型尿路感染的病原菌各种类型尿路感染的病原菌医院尿路感染的病原学分布（北美）医院尿路感染的病原学分布（北美）发病机制和诱发因素发病机制和诱发因素 n诱发因素诱发因素n性别、年龄、生理状态改变性别、年龄、生理状态改变 n泌尿系解剖和功能异常泌尿系解剖和功能异常n尿路器械操作尿路器械操作n机体免疫功能减弱机体免疫功能减弱 尿路感染病原菌的入侵途径尿路感染病原菌的入侵途径 n n上行性感染上行性感染n机体免疫力减低时前尿道和会阴部的肠道寄殖菌即机体免疫力减低时前尿道和会阴部的肠道寄殖菌即可繁殖并逆行侵入膀胱可繁殖并逆行侵入膀胱n导尿、膀胱镜检查将细菌带入膀胱导尿、膀胱镜检查将细菌带入膀胱n n血行感染血行感染n n淋巴系统扩散淋巴系统扩散诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n n临床诊断：临床诊断：临床诊断：临床诊断：n急性膀胱炎：以尿频、尿急、尿痛最为常见急性膀胱炎：以尿频、尿急、尿痛最为常见n急性肾盂肾炎：伴有发热、腰痛急性肾盂肾炎：伴有发热、腰痛n n实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：n n尿常规检查：尿常规检查：尿常规检查：尿常规检查：清洁中断尿清洁中断尿WBC5/HPFWBC5/HPF或或10/mm310/mm3n n尿培养：尿培养：尿培养：尿培养：清洁中段尿培养菌落计数清洁中段尿培养菌落计数10105 5cfu/ml cfu/ml 尿路感染的治疗治疗原则 n给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药；获知药敏结果后，必要时初治时按常见病原菌给药；获知药敏结果后，必要时调整用药。调整用药。n急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为3 35 5 天。天。n急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，疗程至少疗程至少14 14 天，一般天，一般2 24 4周；热退后可改为口服给药。周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4 46 6周。周。n对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常，应予以矫正或相应处理。尿路解剖畸形或功能异常，应予以矫正或相应处理。各类尿路感染的经验治疗各类尿路感染的经验治疗 n n急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎 ：病原菌大肠埃希菌病原菌大肠埃希菌 ，疗程，疗程3-53-5天天n n选用药物：选用药物：选用药物：选用药物：SMZ2SMZ2片、片、TMP100 mgTMP100 mg、诺氧沙星诺氧沙星400 mg400 mg、氧氟沙星氧氟沙星200 mg200 mg、环丙沙星环丙沙星500 mg500 mg，均为每日均为每日2 2次口服，次口服，阿莫西林阿莫西林250 mg250 mg，每日，每日4 4次服用。次服用。n n儿童儿童儿童儿童宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林克拉维酸宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林克拉维酸 疗程分别为疗程分别为101014d14d（孕妇）和（孕妇）和5 510d10d（儿童）。（儿童）。n n男性男性男性男性急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d14d。急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎 n n门诊治疗门诊治疗n阿莫西林、复方阿莫西林、复方SMZSMZTMPTMP、n头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶、n头孢呋辛酯、头孢克洛头孢呋辛酯、头孢克洛n氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等药物。星、加替沙星等药物。n n疗程至少疗程至少14d14d。（反复发作性肾盂肾炎者疗反复发作性肾盂肾炎者疗程需更长，常需程需更长，常需4 46 6周。）周。）急性肾盂肾炎住院治疗急性肾盂肾炎住院治疗n n选用药物：选用药物：选用药物：选用药物：n氨苄西林舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球氨苄西林舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌属等所致感染。菌属等所致感染。n苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球菌属感染菌属感染n哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重医院革兰阴性杆菌感染的疗效显著医院革兰阴性杆菌感染的疗效显著n头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染n疗程宜个体化，但至少应不短于疗程宜个体化，但至少应不短于14d 14d 复杂性尿路感染复杂性尿路感染n n复杂性尿感有尿路结构和功能的异常复杂性尿感有尿路结构和功能的异常复杂性尿感有尿路结构和功能的异常复杂性尿感有尿路结构和功能的异常n n病原菌：病原菌：病原菌：病原菌：大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌n n选用药物：选用药物：选用药物：选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、头孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、头孢呋辛、头孢噻肟头孢呋辛、头孢噻肟 、抗真菌药、抗真菌药n n儿童及孕妇儿童及孕妇儿童及孕妇儿童及孕妇可选用口服头孢菌素、阿莫西林可选用口服头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸n n症状较重症状较重症状较重症状较重者应住院治疗，疗程为者应住院治疗，疗程为101014d14d，甚至更长。，甚至更长。n n长期保留导尿长期保留导尿长期保留导尿长期保留导尿管病人的尿路感染，争取拔除导尿管，管病人的尿路感染，争取拔除导尿管，去除尿道异物。去除尿道异物。反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染n n一年内发作次数一年内发作次数一年内发作次数一年内发作次数3 3 3 3次以上次以上次以上次以上n n病原菌：病原菌：病原菌：病原菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，其次肠球菌、葡萄球菌其次肠球菌、葡萄球菌n n选用药物：选用药物：选用药物：选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等n治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以3d3d或或7d7d疗法疗法n急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗。急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗。n每晚睡前口服每晚睡前口服SMZSMZTMPTMP半片半片nTMP100mg,TMP100mg,或呋喃妥因或呋喃妥因50mg50mg100mg100mg。n女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或后服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMPSMZ-TMP。膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎 n根根据据临临床床表表现现、病病原原菌菌和和实实验验室室检检查查结结果果，可可将将前前列列腺炎分为细菌性和非细菌性两类腺炎分为细菌性和非细菌性两类n而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。n急性前列腺病原菌急性前列腺病原菌n大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌n少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；n慢性前列腺病原菌慢性前列腺病原菌n大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外n亦可为肠球菌属。亦可为肠球菌属。细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎治疗原则治疗原则 n慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养培养n但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。n应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。结果调整用药。细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎治疗原则治疗原则n宜选用前列腺组织、液中可达到有效浓度的抗菌药物，宜选用前列腺组织、液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝唑、大环内酯类、四环如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝唑、大环内酯类、四环素类等。素类等。n在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。性期时也可选用。n细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需性前列腺炎需4 4周，慢性细菌性前列腺炎需周，慢性细菌性前列腺炎需1 13 3个月。个月。一般为一般为4 46 6周。周。n部分患者需行前列腺切除术。部分患者需行前列腺切除术。前列腺炎经验前列腺炎经验治疗方案治疗方案 n n急性前列腺炎急性前列腺炎急性前列腺炎急性前列腺炎 n可选用可选用SMZSMZTMPTMP或氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、氧或氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星等）。沙星等）。n在导管相关感染病人中也可选用氨基糖苷类及第三在导管相关感染病人中也可选用氨基糖苷类及第三代头孢菌素。代头孢菌素。n疗程宜长，至少疗程宜长，至少14d14d。为防止感染发展成为慢性，。为防止感染发展成为慢性，有人建议磺胺药的疗程至少有人建议磺胺药的疗程至少30d30d。n n慢性前列腺炎慢性前列腺炎 n可选用氟喹诺酮类（诺氟沙星可选用氟喹诺酮类（诺氟沙星400 mg Bid400 mg Bid、氧、氧氟沙星氟沙星300 mg Bid300 mg Bid、环丙沙星、环丙沙星500mgBid500mgBid）和）和SMZSMZTMPTMP，其疗效相仿。，其疗效相仿。n也可选用阿莫西林、阿莫西林也可选用阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头克拉维酸、头孢呋辛脂、四环素和氨基糖苷类。利福平也为孢呋辛脂、四环素和氨基糖苷类。利福平也为较合适的选用药物。较合适的选用药物。n目前首先推荐的治疗药物为氟喹诺酮类目前首先推荐的治疗药物为氟喹诺酮类 细菌性前列腺炎的病原治疗细菌性前列腺炎的病原治疗 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注 大肠埃希菌大肠埃希菌 氟喹诺酮类，复氟喹诺酮类，复方磺胺甲方磺胺甲噁噁唑唑 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 大肠埃希菌对氟大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株喹诺酮类耐药株达达50%50%以上，必须以上，必须根据药敏试验结根据药敏试验结果选用果选用 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 复方磺胺甲硝唑复方磺胺甲硝唑 肠球菌属肠球菌属 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 淋病奈瑟球菌或淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体沙眼衣原体 氟喹诺酮类或头氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）孢曲松（单剂）+多西环素多西环素 细菌性脑膜炎及脑脓肿细菌性脑膜炎及脑脓肿 n细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染n迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。染性疾病。n国外文献报道其发病率为国外文献报道其发病率为3 35/105/10万，美国报万，美国报道每年约有道每年约有20002000例以上患者死于本病，例以上患者死于本病，n另有报道脑膜炎的病死率约另有报道脑膜炎的病死率约25%25%30%30%。n早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。低病死率，减少后遗症的关键。细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学 n院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，其次为杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，其次为B B组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。n免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、A A组溶组溶血性链球菌较为常见血性链球菌较为常见 n医院获得性脑膜炎，手术后脑室引流、脑部医医院获得性脑膜炎，手术后脑室引流、脑部医用装置者，病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄用装置者，病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。细菌性脑膜炎的常见病原菌细菌性脑膜炎的常见病原菌患者情况患者情况 病原菌病原菌 年龄年龄1个月个月50岁岁 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌 年龄年龄50岁、免疫功能损害岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌斯特菌、革兰阴性杆菌 医院获得性脑膜炎医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌不动杆菌属、铜绿假单胞菌 发病机制及诱因发病机制及诱因 n细菌性脑膜炎的入侵途径主要有细菌性脑膜炎的入侵途径主要有n血源血源n直接扩散直接扩散n上行性以及经脑脊液通路入侵上行性以及经脑脊液通路入侵n当血脑屏障受到破坏，或病原菌的毒力强当血脑屏障受到破坏，或病原菌的毒力强n该菌可侵入脑膜及脑脊液中该菌可侵入脑膜及脑脊液中n并释放多种细胞因子和趋化蛋白并释放多种细胞因子和趋化蛋白n导致大量纤维蛋白等炎性物质渗出导致大量纤维蛋白等炎性物质渗出n并在大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物并在大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物n迅速造成脑膜粘连和包裹性积液迅速造成脑膜粘连和包裹性积液 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 n细菌性脑膜炎诊断需根据流行季节、典型的临细菌性脑膜炎诊断需根据流行季节、典型的临床症状、体征和诱因并依据脑脊液检查结果。床症状、体征和诱因并依据脑脊液检查结果。n凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术者，凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术者，并同时出现发热、头痛、神志改变并同时出现发热、头痛、神志改变n脑膜刺激症脑膜刺激症n脑脊液检查异常：压力脑脊液检查异常：压力180mmH180mmH2 2O O，白细胞总数，白细胞总数100010005000/mm5000/mm3 3,细菌性脑膜炎的诊断可基本细菌性脑膜炎的诊断可基本确立。确立。细菌性脑膜炎的治疗原则细菌性脑膜炎的治疗原则 n给予抗菌药物前给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染必须进行脑脊液的涂片革兰染必须进行脑脊液的涂片革兰染必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养色检查、脑脊液培养色检查、脑脊液培养色检查、脑脊液培养以及血培养；以及血培养；n有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。n培养获阳性结果后做药敏试验。培养获阳性结果后做药敏试验。n n尽早开始抗菌药物尽早开始抗菌药物尽早开始抗菌药物尽早开始抗菌药物的经验治疗。的经验治疗。n在获知细菌培养和药敏后在获知细菌培养和药敏后n根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。n选用易选用易透过血脑屏障的抗菌药物透过血脑屏障的抗菌药物透过血脑屏障的抗菌药物透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。剂，用最大治疗剂量静脉给药。细菌性脑膜炎的治疗原则细菌性脑膜炎的治疗原则n细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。n流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5 57 7天，天，n肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10101414天。天。n革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 4周。周。n继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需需4 46 6周。周。n部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。引流。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎(流脑流脑)n n流行病学流行病学流行病学流行病学n发病率为发病率为0.60.60.9/100.9/10万万n死亡率为死亡率为3%3%13%13%。最常见于儿童和年青人。最常见于儿童和年青人n流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎多多发发于于冬冬、春春季季节节，以以每每年年的的2 24 4月为发病高峰季节。月为发病高峰季节。n引引起起流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎的的病病原原菌菌国国外外大大多多为为B B组组和和C C组组；我我国国A A组组和和C C组组均均可可引引起起流流行行，以以A A组组多见。多见。流行性脑脊髓膜炎经验治疗流行性脑脊髓膜炎经验治疗n青霉素为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎首选单用青霉素为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎首选单用药物，氨苄西林亦可选用药物，氨苄西林亦可选用n青霉素过敏者可选用氯霉素，但因其具有血液青霉素过敏者可选用氯霉素，但因其具有血液系统毒性反应，且新生儿不宜应用，故目前应系统毒性反应，且新生儿不宜应用，故目前应用渐趋减少，用渐趋减少，n可选用头孢曲松或头孢噻肟治疗可选用头孢曲松或头孢噻肟治疗n国内脑膜炎奈瑟球菌流行株多数属于对磺胺药国内脑膜炎奈瑟球菌流行株多数属于对磺胺药物敏感的物敏感的A A组，因此在国内仍可选用。如用药组，因此在国内仍可选用。如用药48h48h后，症状、体征持续存在，细菌涂片仍阳后，症状、体征持续存在，细菌涂片仍阳性，则应改用青霉素或第三代头孢菌素。性，则应改用青霉素或第三代头孢菌素。肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎n肺炎链球菌脑膜炎多发于冬、春季节。肺炎链球菌脑膜炎多发于冬、春季节。n发病率为发病率为1.1/101.1/10万，约占细菌性脑膜炎的万，约占细菌性脑膜炎的47%47%。n常继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少数常继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少数也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑脊液渗也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑脊液渗漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等患者。糖尿病等患者。n本病主要累及本病主要累及6 6岁以下儿童及老年人，脑膜炎岁以下儿童及老年人，脑膜炎症反应剧烈，常可形成粘连，造成脑水肿或失症反应剧烈，常可形成粘连，造成脑水肿或失语、偏瘫等后遗症。如不及时给于适当的抗菌语、偏瘫等后遗症。如不及时给于适当的抗菌药物治疗，病死率可高达药物治疗，病死率可高达19%19%2626。肺炎链球菌脑膜炎经验治疗肺炎链球菌脑膜炎经验治疗n国内肺炎链球菌对青霉素多数仍甚敏感，故青国内肺炎链球菌对青霉素多数仍甚敏感，故青霉素仍可为肺炎链球菌脑膜炎的首选药物霉素仍可为肺炎链球菌脑膜炎的首选药物n亦可选用氨苄西林亦可选用氨苄西林n中度敏感菌株（青霉素中度敏感菌株（青霉素MIC 0.1mgMIC 0.1mg1mg/L1mg/L）所）所引起的脑膜炎，可选用头孢噻肟及头孢曲松。引起的脑膜炎，可选用头孢噻肟及头孢曲松。n如分离的菌株对青霉素高度耐药者（青霉素如分离的菌株对青霉素高度耐药者（青霉素MIC1mg/LMIC1mg/L）可选用万古霉素或去甲万古霉素）可选用万古霉素或去甲万古霉素 流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎 n流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎的的发发病病率率为为0.20.20.9/100.9/10万万,据据美美国以往的文献报道国以往的文献报道n其其发发病病率率占占细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎的的45%45%48%48%，但但近近年年来来由由于于流流感感疫疫苗苗的的广广泛泛应应用用，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎的的发发病病率率已明显下降，已明显下降，n据据近近期期的的报报道道其其发发病病率率仅仅占占脑脑膜膜炎炎中中7%7%，病病死死率率为为3%3%6%6%。本本病病多多见见于于1 1月月5 5岁岁以以下下的的儿儿童童，以以6 61212月月者者最最常常见见。90%90%以以上上的的流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎由由B B组组流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌引引起起。多多数数患患者者具具有有如如中中耳耳炎炎、鼻鼻窦窦炎炎、会会厌厌炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基础疾病。炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基础疾病。n本病全年均可发病，以秋、冬季节发病率为高本病全年均可发病，以秋、冬季节发病率为高。流感嗜血杆菌脑膜炎经验治疗流感嗜血杆菌脑膜炎经验治疗n敏感菌株所致感染国内大多采用氨苄西敏感菌株所致感染国内大多采用氨苄西林或氯霉素林或氯霉素n耐药流感嗜血杆菌所致的脑膜炎宜采用耐药流感嗜血杆菌所致的脑膜炎宜采用头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松n也可选用头孢吡肟和美罗培南也可选用头孢吡肟和美罗培南 葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎n金葡菌脑膜炎在新生儿多继发于脐带或金葡菌脑膜炎在新生儿多继发于脐带或皮肤感染皮肤感染n约约3535的病人可发生于颅脑外伤、神经的病人可发生于颅脑外伤、神经外科手术后外科手术后n表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后，表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后，约约20%20%病人可继发于其他部位的感染，包病人可继发于其他部位的感染，包括心内膜炎及脊髓旁的感染。括心内膜炎及脊髓旁的感染。n金葡菌脑膜炎的病死率可高达金葡菌脑膜炎的病死率可高达14%14%70%70%。葡萄球菌脑膜炎经验治疗葡萄球菌脑膜炎经验治疗n产产青青霉霉素素酶酶金金葡葡菌菌感感染染宜宜采采用用耐耐酶酶青青霉霉素如苯唑西林或氯唑西林，素如苯唑西林或氯唑西林，n青青霉霉素素过过敏敏者者亦亦可可采采用用万万古古霉霉素素或或万万古古霉素和利福平联合等。霉素和利福平联合等。n耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌感感染染应应首首选选万万古古霉霉素素，或根据情况与磷霉素、利福平联合应用。或根据情况与磷霉素、利福平联合应用。n表表葡葡菌菌脑脑膜膜炎炎抗抗感感染染药药物物的的选选用用与与金金葡葡菌脑膜炎同。菌脑膜炎同。革兰阴性杆菌脑膜炎革兰阴性杆菌脑膜炎 n革兰阴性杆菌脑膜炎主要发生于医院内革兰阴性杆菌脑膜炎主要发生于医院内n病原菌大多为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形病原菌大多为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。杆菌属、铜绿假单胞菌等。n此类感染主要见于新生儿，也可发生于神经外此类感染主要见于新生儿，也可发生于神经外科手术、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素及科手术、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素及免疫抑制剂等者，老年人有严重基础疾病者。免疫抑制剂等者，老年人有严重基础疾病者。n病死率可高达病死率可高达50507575。革兰阴性杆菌脑膜炎经验治疗革兰阴性杆菌脑膜炎经验治疗n耐药革兰阴性菌耐药革兰阴性菌 ：哌拉西林、头孢噻肟、：哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南等；美罗头孢曲松、头孢他啶、氨曲南等；美罗培南培南 n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 ：头孢他啶或美罗培南联：头孢他啶或美罗培南联合用氨基糖苷类静脉给药。合用氨基糖苷类静脉给药。n n疗程需疗程需2828天以上。天以上。B B组链球菌脑膜炎组链球菌脑膜炎nB B组链球菌脑膜炎发病率为组链球菌脑膜炎发病率为0.30.30.4/100.4/10万，我万，我国较少见国较少见n但近年来国外某些地区尤其美国，新生儿患者但近年来国外某些地区尤其美国，新生儿患者较多，约较多，约52%52%感染发生于出生后感染发生于出生后1 1月内。月内。n本病也可发生于成年人，但本病也可发生于成年人，但43%43%的成人患者均的成人患者均有基础疾病，包括孕妇、产妇、糖尿病、酗酒、有基础疾病，包括孕妇、产妇、糖尿病、酗酒、肝、肾功能不全、应用糖皮质激素等。肝、肾功能不全、应用糖皮质激素等。n本病的临床表现可类似败血症和脑膜炎。本病的临床表现可类似败血症和脑膜炎。n病死率可达病死率可达7%7%27%27%。B B组链球菌脑膜炎经验治疗组链球菌脑膜炎经验治疗n首选药物为氨苄西林首选药物为氨苄西林n可选头孢噻肟、头孢曲松可选头孢噻肟、头孢曲松 n疗程疗程10101414天。天。单核细胞增多性李斯特菌单核细胞增多性李斯特菌 n李斯特菌脑膜炎发病率为李斯特菌脑膜炎发病率为0.20.2万万1.0/101.0/10万，约占细菌性脑膜炎的万，约占细菌性脑膜炎的8%8%。n病死率约为病死率约为15%15%29%29%。引起细菌性脑膜。引起细菌性脑膜炎的李斯特菌炎的李斯特菌80%80%为为1/2b 1/2b 和和4b4b血清型血清型n10%10%以上的李斯特菌脑膜炎患者发生于以上的李斯特菌脑膜炎患者发生于1 1岁以下的新生儿岁以下的新生儿n6060岁以上的老人也较常见，尤其酗酒、岁以上的老人也较常见，尤其酗酒、肿瘤以及应用糖皮质激素和肿瘤以及应用糖皮质激素和HIVHIV感染者。感染者。单核细胞增多性李斯特菌治疗单核细胞增多性李斯特菌治疗n n首选药物：首选药物：n氨苄西林联合氨基糖苷类药物。氨苄西林联合氨基糖苷类药物。n也可选用复方磺胺甲也可选用复方磺胺甲噁噁唑唑 细菌性脑膜炎的病原治疗细菌性脑膜炎的病原治疗血流感染血流感染n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）n细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症n毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）n细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n败血症（败血症（septicemiasepticemia）n细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）n败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染败血症和菌血症均称之为血流感染败血症和菌血症均称之为血流感染败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染血流感染n血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率为血流感染的死亡率为78%78%（过去（过去2020年）年）n美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年nICUICU血流感染的影响血流感染的影响 n死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治疗天，每治疗1 1例患者例患者需要支付医疗费用需要支付医疗费用4000040000美元美元nMonthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.nPittet D.Prevention&Control of Nosocomial Infections,3rd ed.1997:711-769.nPittet D et al.JAMA 1994;271:1598-1601.病原学病原学细菌细菌 需氧菌需氧菌 90%厌氧菌厌氧菌 5-7%真菌真菌 1-2%院内外感染病原不同院内外感染病原不同MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655序号序号病原菌病原菌%1凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌39.3%2大肠大肠12.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌属克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌伤寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌草绿色链球菌1.7%病原菌病原菌%1凝凝凝凝阴凝阴葡凝凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌萄球菌阴葡萄球菌30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candida spp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001n=4006SCOPE,1995-2001n=23,655医院内病原菌医院内病原菌 金葡菌、金葡菌、CNS 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科其它肠杆菌科 铜绿等假单胞铜绿等假单胞 肠球菌属肠球菌属 不动杆菌属不动杆菌属 窄食单胞菌窄食单胞菌 黄杆菌属黄杆菌属 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌医院外病原菌医院外病原菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大肠埃希菌大肠埃希菌 金葡菌、金葡菌、CNS 草绿色链球菌草绿色链球菌 沙门菌属沙门菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠球菌属肠球菌属 厌氧菌厌氧菌 真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）血流感染病原菌变迁血流感染病原菌变迁n八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）n近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多n真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院内感染占第年代院内感染占第4 4位，位，发生率为发生率为8%8%，为，为8080年代的年代的2-42-4倍倍发病及诱因（发病及诱因（1 1）n发病处所发病处所n院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同n院内院内 不同科