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中医骨伤科学复习重点
第一章 总论
中医骨伤科学是一门防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科。
第一章：发展史
1、 晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，首次使用竹片夹板固定。
2、 《五十二病方》最早记载破伤风，是世界上应用水银于外伤科的最早记载
3、 《吕氏春秋·季春纪》：“流水不腐，户枢不蠹，动也”，为后世骨伤科动静结合理论奠定了基础
4、 隋·巢元方《诸病源候论》提出清创四要点：清创要早、要彻底、要正确的分层缝合，正确包扎
5、 蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著，提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻练的治疗大法。
6、 元·李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折。
7、 元·危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。
8、 清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。
第二章 损伤的分类与病因病机
损伤：是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身反应
损伤部位
外伤：皮、肉、筋、骨、脉损伤
内伤：气血、脏腑、经络
损伤性质
急性损伤：急骤的暴力所引起的损伤
慢性劳损：劳逸适度或体位不正确，导致外力长期累积于人体所致的病证
损伤时间
新伤：是指2~3周内的损伤，或发病后立即就诊者
旧伤：宿伤，新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位复发者
受损部位破损情况
闭合性损伤：受钝性暴力损伤而外部无创口者。
开放性损伤：受到锐器、火器或钝性暴力作用，皮肤黏膜破损，深部组织与外界环境沟通者
受伤程度
轻伤、重伤
职业特点
生活性、工业性、农业性、交通性、运动性
理化因素
物理性、化学性、生物性
1.损伤的病因：外力伤害（直接暴力、间接暴力、肌肉过度强烈收缩、持续劳损）、外感六淫、邪毒感染、内因（年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤）
2.损伤病机： 明·薛己《正体类要》：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”
久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋
第三章 诊断
一．损伤的症状体征
1.一般症状体征：疼痛、肿胀青紫、功能障碍
2.特殊症状体征：畸形、骨擦音（骨折的主要体征之一）、异常活动、关节盂空虚、弹性固定
二．骨病的症状体征
骨病：骨骼、关节及其周围筋肉的疾病
1. 一般症状体征：疼痛、肿胀、功能障碍
2. 畸形、肌肉萎缩、筋肉挛缩、肿块、疮口与窦道
3. 望诊望局部：①畸形②肿胀、瘀斑③创口④肢体功能
4. 闻诊①听骨擦音：骨擦音是骨折的主要体征之一。无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感，称骨擦音。②听骨传导音：主要用于检查某些不易发现的长骨骨折③听入臼声：“格得”
三．骨与关节检查法
1.肌容量：观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。
2.肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度。
0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）
Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）
Ⅱ级：肌肉收缩可以带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力（重度瘫痪）
Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）
Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）
Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）
2. 临床检查方法
用途：摸压痛、摸畸形、摸肤温、摸异常活动、摸弹性固定、摸肿块
手法：触摸法，挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法、摇晃法
3.关节活动范围测量：
中立位0°法、邻肢夹角法
第四章 治疗方法
一．药物治疗
1、内治法分期：
初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；
‚中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；
ƒ后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。
总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。
2.用药用方
上部犀角地黄汤、中部桃仁承气汤、下部抵当汤。
头面部用通窍活血、清上瘀血汤；四肢损伤用桃红四物汤；胸胁部损伤可复元活血汤；腹部尊尚用膈下逐瘀汤；腰及小腹用少腹逐瘀汤、大成汤、桃核承气汤；全身多处损伤用血府逐瘀汤或身痛逐瘀汤加味。
归尾兼生地，槟榔赤芍宜； 四味堪为主，加减任选移。 乳香并麦药，骨碎以补之； 头上加羌活，防风白芷随； 胸中加枳壳，枳实又云皮； 脘下用桔梗，菖蒲厚朴治； 背上用乌药，灵仙妙可施； 两手要续断，五加连桂枝； 两胁柴胡进，胆草紫荆医； 大茴与故纸，杜仲入腰肢； 小茴与木香，肚痛不须疑； 大便如阻隔，大黄枳实推； 小便如阻塞，车前木通提； 假使实见肿，泽兰效最奇。 倘然伤一腿，牛膝木瓜知。 全身有丹方，饮酒贵满卮； 苎麻烧存性，桃仁可累累； 红花少不得，血竭也难离。
二． 手法
1. 正骨手法：拔伸（欲合先离，离而复合）、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬顶、杠杆
2. 理筋手法的功效：活血散瘀、消肿止痛，舒筋活络、解除痉挛，理顺筋络、通利关节，松解粘连、通利关节，通经活络、祛风散寒，
夹板固定（重点）
一．夹板固定的作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力
二．夹板固定的适应症与禁忌症：
1.适应症：①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。
2.禁忌症：①较严重的开放性骨折；②难以整复的关节内骨折；③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；④肿胀严重伴有水泡者；⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。
3.夹板材料：可塑性、韧性、弹性、吸附性与通透性、质地宜轻、能被X线穿透
4.固定垫：又称压垫，一般安放在夹板与皮肤之间。利用固定垫所产生的压力或杠杆力，作用于骨折部，以维持骨折断端在复位后的良好位置。
①二垫固定法：用于有侧方移位的骨折。骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生移位。
③三垫固定法：用于有成角畸形的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于靠近骨干两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。
三．扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，顺序为中间、远端、近端
四．夹板固定后注意事项（可能的简答题）：
①抬高患肢，以利肿胀消退。
②密切观察伤肢的血运情况
③注意询问骨骼突出处有无灼痛感，如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，防止压迫性溃疡发生。
④注意经常调节扎带的松紧度保持1cm的正常移动度。
⑤定期进行X线检查
⑥指导患者进行合理的功能锻练
⑦夹板固定时间的长短，应根据骨折临床愈合的具体情况而定。达到骨折临床愈合标准，即可解除夹板固定。
五、骨牵引：骨牵引又称直接牵引，系利用骨圆针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位起到复位，固定与休息的作用。
六、练功
1.上肢：上肢练功的主要目的是恢复手的功能。
2.下肢：下至练功的主要目的是恢复负重和行走功能，保持各关节的稳定性。
3.循序渐进：防止加重损伤和出现偏差的重要措施。练功时动作应逐渐增加，次数由少到多，动作幅度由小到大，锻炼时间由短到长。
第五章 创伤急救
1、 现场急救五大技术：保持呼吸道通畅；止血、包扎、固定、搬运。
2、 急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。
3、 创伤救护的步骤：通气，止血，包扎，固定，搬运。并积极预防和治疗休克等并发症。
4、 急救基本技术：心肺复苏术，止血方法（指压止血法、加压包扎止血法、止血带止血法），包扎，固定，搬运。
各论
第六章 骨折 概论
1、骨折：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。
2、病因病机：
1）外在因素：直接暴力（骨折多在在同一平面），间接暴力（一般发生在骨力学结构的薄弱处，分传达暴力和扭转暴力等，骨折多在不同平面）、肌肉牵拉（肌肉急剧的收缩和牵拉可发生骨折，如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折），疲劳骨折（骨骼长期反复受到震动或形变，外力的积累可造成骨折。这骨折多无移位，但愈合缓慢）。
2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点，骨骼本身的病变
3、骨折移位：成角移位（两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角）、侧方移位（两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位）、短缩移位、分离移位、旋转移位
4、骨折的分类
1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。
2）根据骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）、不完全骨折、完全骨折
3）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童，仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折和破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨折（脊柱、跟骨）
4）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：
①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。
②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。
5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）
6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）
8)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。
4、骨折的诊断要点：
1.病史：有外伤史。
2.临床症状：局部可见疼痛，肿胀，活动功能障碍。
3.体征：局部压痛，纵轴叩击痛，畸形，骨擦音及异常活动是骨折特有的体征。
4.辅助检查：X线检查。CT、MRI检查。
5.骨折的局部情况：
（1）一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。
（2）骨折特征：①畸形②骨擦音③异常活动（只要一种出现）
6.骨折的合并伤和并发症：外伤性休克、感染、内脏损伤、重要血管损伤（肱骨髁上骨折伤及肱动、静脉，股骨髁上骨折伤及腘动、静脉，胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动、静脉）、缺血性肌挛缩（筋膜间隔区综合征）、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞、坠积性肺炎、尿路感染及结石、损伤性骨化、创伤性关节炎（关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎）、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形
7.骨折并发症中的缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。
8.骨折并发症之周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤； 腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂）
9.骨折并发症之损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位。
10.骨折的愈合过程（瘀去、新生、骨合）：三期：血肿机化期（骨折后3周内）、原始骨痂形成期（后4-8周）和骨痂改造塑形期（8周以后）
11.骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：
1）临床愈合标准（老师没划，但是感觉应该有简答类似）：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）
①局部无压痛，无纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。
⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。
2）骨折的骨性愈合标准：
①具备临床愈合标准的条件；②x线显示骨小梁通过骨折线。
12.影响骨折愈合的局部因素：骨折断面的接触；断端的血运；损伤的程度；感染的影响；治疗方法的影响（固定和运动）
影响骨折愈合的整体因素：年龄、健康情况。
13.骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。
14.复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。分闭合复位（手法复位、持续牵引复位）和切开复位。闭合复位分为手法复位和持续牵引。持续牵引既有复位作用，又有固定作用。
15.骨折的复位标准：
解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。
‚功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。
功能复位的标准：
对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°
对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右
长度 ：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。
畸形愈合：骨折发生重叠，旋转和成角而愈合。
16.以子求母：于复位时移动远断端（子骨）去凑合近断端（母骨）为顺
上肢骨折
对上肢功能的要求灵活性高于稳定性，必须重视手部早期练功活动。
一．锁骨骨折多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角（以颈腕吊带保护，限制活动2-3周）。较大儿童或成人需复位，常用“∞”字绷带固定4-6周。
固定方法：“∞”字绷带固定法和双圈固定法
二．肱骨外科颈骨折：肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。
1.解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。
2.临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型 还有裂缝骨折。
3.诊断要点：
①病史：外伤病史，间接暴力多见；
②临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；
③体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常；
④辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。
4.治疗：无移位骨折，稳定骨折可采用三角巾悬吊患者，3周后开始活动，有移位进行手法复位。
手法整复：1、对抗牵引（纠正成角畸形），2、按压手法（纠正向前成角）3、推拉手法（纠正侧方移位）
三．肱骨干骨折：指肱骨外科颈以下至内外髁上２cm处之骨折。青壮年多见。
临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。中、下1/3交界处骨折易合并桡神经损伤。
1.病因病机：①直接暴力---为粉碎或横型。②间接暴力---多发生于肱骨干下部，为斜形或螺旋型骨折。③旋转暴力---多发生于肱骨中下1/3，为螺旋骨折。
2.诊断要点：
①病史：有明显外伤病史
②临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍；
③辅助检查： X线检查。
3.治疗：首选手法复位、夹板固定。
手法整复：纵轴对抗牵引（纠正重叠移位）
必须防止骨折断端分离移位。
四．桡尺骨骨折：又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折，多发生于青壮年，有时可同时发生上下关节脱位。
1.病因病机：直接暴力（同一平面的横断或粉碎性骨折），间接暴力（低位尺骨骨折），扭转暴力（高位尺骨骨折和低位桡骨骨折）
2.诊断要点：
①临床症状：前臂疼痛，肿胀，旋转功能障碍；
②体征：尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛，纵轴叩击痛，重叠，成角，旋转畸形或骨擦音，合并神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常
③辅助检查： X线检查（包桡尺骨干全长）。
3.治疗：外固定：夹板固定，固定时前臂放置在中立位，目的是预防骨间膜挛缩，维持前臂旋转功能。
固定时间：成人6~8周，儿童3~4周。
手法整复：先整复稳定者
五．桡骨远端骨折：通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。
1.掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°，称掌倾角。
2.尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°，称尺倾角。
3.病因病机：间接暴力是主要因素。腕部直接受到暴力，也可导致骨折。
4.分类：按照受伤时手腕的位置：分伸直型和屈曲型两种。
5.餐叉样畸形：伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时，可见此畸形。
6.枪上刺刀状畸形：骨折远端向桡侧移位
7.诊断要点：
①病史：手部着地外伤史；
②临床症状：腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍；
③体征：腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音；
伸直型骨折呈“餐叉样”或“枪刺状”畸形，屈曲型骨折呈“锅铲”畸形
④辅助检查： X线检查。
8.手法整复：两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于腕部，扣紧大小预计，先顺势拔伸2~3分钟，待重叠位移纠正后，将远端旋前。并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速尺偏。
9.）固定：四夹板固定，其中桡，背侧板要超腕关节（限制腕部背伸及桡偏动作），用三角巾悬吊于胸前，保持4~5周。
10.练功：检查血运，指活动，包扎紧度，嘱患者可作指间关节活动，掌指关节活动。
六．肱骨髁上骨折：
1.前倾角：肱骨两髁稍前屈，与肱骨纵轴形成30°~50°的前倾角。
2.携带角：（前臂完全旋后，肘关节伸直时）上臂与前臂纵轴呈10°~15°的携带角。
3.分为伸直型、屈曲型、粉碎型
4.肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，在伸肘时三点成一水平线，屈肘时三点成一等边三角形，称肘后三角。
5.伸直型肱骨髁上骨折和肘关节脱位的鉴别：

伸直型肱骨髁上骨折
肘关节脱位
肘关节活动情况
肘关节可部分活动
肘关节不能活动
肘后三角情况
肘后三角无变化
肘后三角骨性标志有变化
上臂及前臂情况
上臂短缩，前臂正常
上臂正常，前臂短缩
局部情况
肘部疼痛，肿胀，甚至出现张力性水泡，骨擦音或骨擦感
弹性固定在45°左右半屈曲位；尺骨鹰嘴后突，肘后空虚；可触及突出的骨端
下肢骨折
一．股骨颈骨折：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折。多见60岁以上老人，尤以老年女性。
1.颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°-140°之间。颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。
2.前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角，正常在12°-15°之间。
3.股骨头血供的三个途径：①圆韧带动脉（营养头下小部分）②关节囊小动脉（营养颈、大部分头）③股骨干滋养动脉（从基底部）（老师没划，感觉会考）在临床上治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血两个主要问题。
4.病因病机：多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折。
5.骨折分型：
按骨折部分：头下型（较少见），颈中型（最多见），基底型（甚为少见），基底型。
前两种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；基底型属囊外骨折，其血运好，愈合佳。
股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合，股骨头缺血性坏死的发生率就越高。
6.诊断要点：
① 临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走②体征：腹股沟中点有明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，伤肢出现外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形；
③辅助检查： 髋关节正侧位X线检查。
7.治疗方法：传统疗法：手法整复（手牵足蹬法、屈髋屈膝法），穿丁字鞋（外固定），皮肤牵引，骨牵引，配合中药；
手术疗法：三翼钉、加压螺丝钉、多跟克氏钉、带血管植骨、人工髋关节
二．股骨干骨折：指股骨转子下至股骨髁上之间部位的骨折。多发于青壮年和儿童，男性多于女性。
1.病因病机：多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。
直接暴力：横断或粉碎骨折；间接暴力：斜行或螺旋骨折；儿童：青枝骨折。
成人：即使是闭合性损伤，内出血亦多达500-1500ml，早期可能出现休克，大腿挤压伤又可引起挤压综合征。
2.分类：临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。以中下1/3交界处最多，上1/3或下1/3次之。
3.诊断要点：
①病史：患者有较严重的外伤史；
②临床症状：伤后局部肿胀、疼痛、功能丧失，早期可合并创伤性休克、脂肪栓塞、血管神经受压损伤。
③体征：患肢出现缩短，成角和旋转畸形，局部压痛，可扪及骨擦音、异常活动。
④辅助检查：股骨干正侧位X线检查。
5.处理：股骨干骨折的急救处理很重要，骨折后大量失血导致失血性休克，因此应把抢救重点放在控制止血，纠正休克，恢复血液动力学稳定上。迅速控制出血，快速补充血容量，临时固定。
6.治疗：手法整复：固定骨盆，双手握小腿，屈髋90º，屈膝90º，沿纵轴用力，纠正重叠移位。
夹板外固定、行胫骨结节牵引术和手术【陈旧性骨折、畸形愈合】疗法（外支架、髓内针、钢板螺丝钉）。
三． 踝部骨折的固定方法：三夹板固定法，使内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位，夹板必须塑形，不宜作旋转活动，将踝关节固定于90°位置4~6周。
分度：一度（单踝骨折）、二度（双踝骨折、距骨轻度脱位）、三度（三踝骨折、距骨脱位）
四． 髌骨骨折
1. 病因病机：直接暴力（粉碎性骨折）、间接暴力（骨折线呈横行）
2. 诊断要点：外伤史、局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，皮下瘀斑，分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，骨擦音或异常活动
3. 整复方法：患者平卧，先在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间的血肿后，注入1%普鲁卡因溶液10~20ml作局部麻醉，术者以一手拇指及中指先捏挤远端向上推，并固定之，另一手拇指及中指捏挤近端上缘的内外两角，向下推挤，使骨折近端向远端对位。
4. 固定方法：抱膝圈固定法、抓髌器固定法
5. 药物治疗
6. 练功活动
五．胫腓骨干骨折
多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。
1. 病因病机：直接暴力（骨折线位于同一水平，软组织损伤较严重）、间接暴力（由高处坠下时的传达暴力或扭伤时的扭转暴力所致，多为斜型或螺旋形骨折。双骨折时，腓骨的骨折线较胫骨高）
2. 诊断要点：外伤史，患肢肿胀，疼痛和功能丧失，胫骨上1/3处骨折时注意腘动脉损伤
躯干骨骨折
肋骨骨折好发部位：第4~9肋
胸廓挤压征阳性：两手分别置于胸骨和胸椎，前后挤压胸部，可引起骨折处剧烈疼痛。
治疗重点在于止痛和防止肺部感染。
脊柱骨折急救处理要明确两点：①脊柱损伤的位置；②观察伤员是高位四肢瘫还是下肢瘫。
脊柱骨折的固定方法：腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕，使腰部过伸结合过伸位夹板支具等，能发挥复位和固定的双重作用。
脊柱骨折屈曲型损伤：活动范围较大的下颈椎和胸腰椎结合部（T11~L2）最为多见
脱位
概论
1、脱位：凡构成关节的骨关节面脱离了正常位置，发生关节功能障碍者称为脱位。以肩关节多见。
2、病因病机：①外因：直接暴力、间接暴力（传达、杠杆、扭转多见）②内因：年龄、局部解剖特点（不同类型关节的稳定程度，因其关节臼窝深浅及关节周围韧带的强弱而有所不同。髋关节的臼窝较深，可容纳股骨头的大部分，接触面积大，而且周围又有强韧的韧带，故甚为稳定，不易脱位。肩关节相反）、病理因素、性别、职业、体质等
3.分类：
①脱位病因：外伤性、病理性、先天性、习惯性（常见肩关节）
②脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。如肩关节（前、后脱位）、髋关节（前、后、中心脱位）
③脱位的时间：新鲜脱位（2~3周内），陈旧性脱位（超过3周）
④脱位程度：完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出，互不接触。
不完全脱位：又叫半脱位，组成关节的各骨关节面部分脱出，部分仍互相接触。
单纯性和复杂性
⑤ 脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。
4.临床表现：
一、一般症状和体征：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍
①疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。关节脱位的压痛一般较广泛。
②肿胀：多不严重，且较局限。合并骨折时，肿胀明显。
③功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动和被动运动。
二、特殊体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定、脱出骨端
①关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离正常位置出现，如方肩畸形，靴样畸形
②关节盂空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。
③弹性固定：由于关节周围肌肉痉挛、收缩，可是脱位后的关节保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。
5.辅助检查：X线检查。
6.合并伤：骨折、神经损伤、血管损伤（血管挫伤，血管撕裂）。
7.并发症：早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染； 晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎
脱位各论
一． 颞颌关节脱位
1. 病因病机：张口过度、外力打击、杠杆作用、肝肾亏虚
2. 诊断要点：双侧前脱位：局部酸痛、下颌骨下垂，向前突出。口不能张合，语言不清，口流涎唾。单侧前脱位：口角歪斜，颊部也向前突出，并向健侧倾斜。在患侧颧弓下可触及下颌骨髁状突，在患侧耳屏前方可触及一凹陷
3. 整复手法：两拇指将臼齿向下按压，俟下颌骨移动时再向后推，余指协调地将下颌骨向上断送，听到滑入的声音
二．肩关节脱位：又称盂肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。 “肩骨脱臼”
1.病因病机：①直接暴力：肩部着地或背后方受打击②间接暴力：传达暴力，杠杆作用力
2.主要病理变化：关节囊撕裂及肱骨头移位，肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤，同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。
3.分类：①新鲜脱位，陈旧性脱位和习惯性脱位。
②肱骨头的位置：前脱位和后脱位（少见），前脱位还分为喙突下、盂下和锁骨下脱位。
4.诊断要点：
①病史：多有摔伤、肩关节撞击伤病史
②临床症状：肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。
③体征：患者呈现“方肩”畸形，局部肿胀、压痛，肩峰突出，肩峰下空虚，肱骨头移位，弹性固定于20-30度外展位；撘肩试验阳性；直尺试验阳性。
④辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。
5. 治疗：手法复位：手拉足蹬法和牵引回旋法。 固定方法：胸壁绷带固定法。
手法内容：以右肩关节为例，术者右手把住患肢肘部，左手我玩，右手徐徐向下牵引，同时外展外旋上臂，以松开胸大肌的紧张，是肱骨头回到关节与的前上缘‚内收，使之与前下胸壁详解，此时肱骨头已有关节盂的前上缘向外移动，关节囊的破口逐渐张开ƒ在盖度内收下迅速内旋上臂，此时肱骨头可通过扩大的关节破口滑入关节盂内，可闻及入臼声
三．肘关节脱位：指肱骨与桡尺骨近端发生的分离移位。多发生于青壮年，儿童与老年人少见。
1.病因病机：多因传达暴力和杠杆作用，肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地所致，导致肱前肌腱剥离，骨膜、韧带、关节囊撕裂在肘窝形成血肿，该血肿容易机化。临床上前脱位少见，后脱位多见。
2.诊断要点：
①病史：明显的外伤病史
②临床症状：肘部肿胀、疼痛、功能障碍。
③体征：靴状畸形，弹性固定于45°左右的半屈曲位，肘后三角关系发生改变，前臂长度改变，在肘部可触及突出的骨端。
ⅰ.肘关节后脱位：鹰嘴明显后突，肘后空虚呈靴形肘，肘关节弹性固定在45度左右半屈位，肘三角关系改变。
ⅱ.肘关节前脱位：肘关节过伸,屈曲受限,呈弹性固定，肘前隆起、可触及尺挠骨上端，肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片，前臂前面较健侧长
④辅助检查：肘关节正位和侧位X线摄片。
4.治疗：①手法整复：新鲜肘关节后脱位：拔伸屈肘法和膝顶拔伸法
陈旧性肘关节脱位:2—3周者可试行复位、中药薰洗、鹰嘴牵引、按摩推拿、麻醉下复位、或手术复位
②复位的检查： X光照片检查“肘三角”关系是否正常，屈伸功能是否恢复
③固定方法：绷带或直角板固定，后脱位固定于屈肘90度，前脱位固定于45度。
四．髋关节脱位：髀枢（髋关节）
指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤。常为强大暴力造成，故患者多为青壮年男性。
1.根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位（最多见）、中心性脱位。
2.病因病机：多因间接暴力引起。
3.诊断要点：粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法。
①病史：有明显的外伤病史
②临床症状：髋部肿胀、疼痛、活动障碍，不能站立行走。
③体征：髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。
后脱位：髋痛，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，粘膝征阳性。
前脱位：髋关节呈轻度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形较健侧增长，粘膝征阴性
中心性脱位：疼痛显著，患肢短缩，大转子内移，肿胀、畸形不明显。骨盆分离及挤压试验阳性，有轴向叩击痛。
4.陈旧性脱位：脱位超过3周，长时间肢体活动受限。
④辅助检查：髋关节X线摄片。
后脱位：股骨头向髋臼后方脱出；前脱位：股骨头向髋臼前方脱出；中心性脱位：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折
5.治疗：
手法复位：①髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法（呈？形，钱秀昌、《伤科补要》）、拔伸足蹬法、俯卧下垂法。
②髋关节前脱位： 屈髋拔伸法、反回旋法、拔伸足蹬法、中心性脱位
③陈旧性脱位：三周以上复位难，软组织在损伤下愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，周围肌肉挛缩
固定：皮肤牵引或沙袋制动。中心性脱位复位后应行外展中立位骨牵引6-8周，防止股骨头坏死。后脱位应维持在轻度外展中立位3-4周，合并骨折，延长到6周。前脱位必须维持在内收、内旋、伸直位，避免外展。
五．小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”、“肘脱环”。多发生于5岁以下幼儿，1~3岁发病率最高。
【病因病机】多因患儿肘关节在伸直位，腕部受到纵向牵拉所致。当穿衣或行走时跌倒，幼儿的前臂在旋前位被成人用力向上提拉，即可造成桡骨头半脱位。发病机制有以下几种：①5岁以下的儿童桡骨头和其颈部的直径几乎相等，环状韧带松弛，在肘部被牵拉时，有部分环状韧带被夹在肱桡关节的间隙中所致。②小儿肘关节囊前部及环状韧带松弛，突然牵拉前臂时，肱桡关节间隙加大，关节内负压骤增，肘前关节囊及环状韧带被吸入关节内而发生嵌顿所致。③当肘关节于伸直位受牵拉时，桡骨头从围绕其周围的环状韧带中向下滑脱，由于肱二头肌的收缩，将桡骨头拉向前方。
【诊查要点】幼儿的患肢有纵向被牵拉损伤史。患者因疼痛而啼哭，并拒绝使用患肢，亦怕别人触动。肘关节呈半屈曲位，不肯屈肘、举臂；前臂旋前，不敢旋后。触及伤肢肘部和前臂时，患儿哭叫疼痛，桡骨头处有压痛，局部无明显肿胀，X线检查不能发现异常改变。临床检查时，应注意与肱骨髁上无移位骨折鉴别，后者多有跌仆外伤史，局部有不同程度的肿胀。
【治疗】一般手法复位均能成功。嘱家长抱患儿坐位。术者面对患儿而坐，一手握伤肘，以拇指于肘中部向外、向后捏压脱出之桡骨头；同时用另一手握持伤肢腕部，并向下适当用力牵拉，使前臂旋后，然后屈肘，常可听到轻微的入臼声，使其手触及伤侧肩部，复位即告成功，疼痛立即消失，患儿即能屈伸伤肢。若复位未成，可使患儿前臂旋前，然后屈肘整复。复位后，一般不需要制动，可用颈腕吊带或三角巾悬吊前臂2～3天。
【预防和调护】嘱其家长避免用力牵拉伤臂，为小儿穿脱衣服时多加注意，以防反复发生而形成习惯性脱位。
筋伤
筋伤：各种暴力或慢性劳损等造成筋的损伤，统称为伤筋。
1. 筋主要是是指皮肤以下骨膜以外的运动系统组织，如皮下组织，筋膜，肌肉，肌腱，腱膜，任带，滑囊，关节囊，关节软骨，椎间盘，腱鞘，神经和血管等组织。狭义是指关节附近的软组织
2. 病因病机：①外力：直接暴力，间接暴力和慢性劳损。筋伤的主要致病因素。
②内因：解剖结构（解剖结构正常，不易造成筋伤；解剖结构异常，容易造成筋伤）。解剖结构较强，不易造成筋伤。解剖结构胶弱，容易损伤），年龄，性别，生物力学特征等。如3-10岁易发生髋关节一过性滑膜炎等。
特点：好发于多动关节，负重部位------（肩、肘、手、膝、颈、腰）
长期单调、反复动作的职业------（司机、电脑员、运动员）
3.分类：①根据暴力的形氏分类：扭伤（间接暴力）、挫伤（钝性直接暴力）、碾压伤
②根据伤筋的病理变化分类：瘀血凝滞、筋位异常、筋断裂。
③根据伤筋的病程分：急性伤筋（新伤，不超过3周）和慢性伤筋（旧伤或陈伤，超过3周）
4.临床表现：主要是疼痛，肿胀和功能障碍。
①急性伤筋：伤后局部疼痛，肿胀，血肿或瘀斑，功能障碍等较为明显。
②慢性伤筋：急性伤筋失治误治，迁延而来，主要为持续性或反复发作的酸痛或隐痛，或酸胀不适，或功能障碍。慢性筋伤还应与骨痨、骨肿瘤等骨关节疾病相鉴别。
③伤筋压痛点明确的部位往往就是病灶，如腱鞘炎（桡骨茎突），网球肘（肱骨外上髁），第3腰椎横突综合症等。
5.并发症：小骨片撕脱，神经损伤，损伤性骨化，关节内游离体，骨性关节炎
6.诊断要点：
①病史：急性伤筋多有明确的外伤史，慢性伤筋也有致伤因素，如生活劳损等。
②临床症状：疼痛、功能障碍（动力作用消失）。急性损伤为剧痛，有明显的肿胀瘀斑。慢性筋伤为隐痛，肿胀，酸楚，劳累加重。开放性损伤合并皮肤损坏。
③体征：髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。
④辅助检查：X线摄片，排除骨折、脱位等。MRI检查韧带等。
与骨折和脱位鉴别：骨折……异常活动、畸形、骨擦音 脱位……弹性固定、关节盂空虚、关节畸形
各论
一． 腰椎间盘突出症：指腰椎间盘退变后，在外力作用下，纤维环破裂，髓核突，刺激或压迫神经根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。
多见30-50岁青壮年，男多女，劳力劳动者多。好发于腰4-5与腰5-骶1节段，多表现为坐骨神经痛。
1.病因病机：内因：椎间盘退行性改变； 外因：外伤、劳损、受寒
2.分型：单侧突型（出现同侧下肢症状），两侧突出（交替痛）
3.诊断要点：主要症状：腰痛伴下肢放射痛。放射痛部位感觉麻木，无力。
主要体征：腰部畸形、腰部压痛和叩痛、腰部活动受限、皮肤感觉障碍、肌力减弱或肌萎缩，腱反射减弱或消失
各皮肤感觉异常对应：
①小腿内侧：腰3-4突出，压迫腰4神经根。 （引起踝背伸【胫前肌】萎缩，膝反射减弱）
②小腿前外侧、足背前内侧：腰4-5突出，压迫腰5神经根。（引起拇背伸肌减退）
③小腿后外侧、足背外侧缘及足底：腰5-骶1突出，压迫骶1神经根。 （引起拇跖屈力减弱，跟腱反射减弱）
④膀胱、肛门括约肌功能障碍：马鞍区受压麻木
腰4-5与腰5-骶1节段突出者，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
腰3-4突出者，股神经牵拉试验阳性，屈颈试验阳性
腰椎X线可显示腰椎侧弯，病变间隙狭窄。CT、MRI和造影显示椎间盘突出压迫神经或硬膜囊。
4. 治疗：手法：对抗拔伸、直腿抬高、斜搬伸腿、侧位搬腿、俯卧运腰、俯卧理筋。
二．腰部扭挫伤：直腿抬高试验阳性，加强试验阴性