临床科室主任、护士长管理考核细则.doc

表1 2017年临床科室主任、护士长管理考核细则
（一）
岗位基本要求
11分
序号
考核
内容
考核标准
考核科室
考核办法
责任人
1
管理手册
《科主任管理手册》必须由本人如实填写，非本人书写，发现一次扣5分；内容不实，每处扣1分。
分管院长
检查科主任管理手册书写情况

2
通讯畅通
临时突发公共事件，电话关机或无法接通，每次扣1分。
办公室
科室科主任、护士长电话沟通记录本

3
坚持周会
周会每少开1次，扣0.5分，未及时传达会议精神，每次扣1分。
办公室
检查科主任管理手册记录情况

4
查房次数
每周至少2次大查房，每少1次扣1分。
医务科
检查住院病历、病程记录情况

5
科室晨会
每日早上8点科室召开交班，发现一次未及时交班开会，扣2分。
医务科
不定时检查

6
劳动纪律
科主任、护士长要积极参加医院组织的各种会议、学习等活动，并组织好本部位人员参加。请假、早退、迟到各扣1分；旷会第一次扣3分，全院通报批评，第二次扣当月绩效，第三次就地免职；坚守工作岗位，外出请假，私自外出不请假，脱岗、离岗，第一次扣3分，全院通报批评，第二次扣当月绩效，累计三次，就地免职；不得私自院外服务，发现一次，就地免职。
办公室
劳动纪律登记本、会议签到、每周不定时查岗2次，查科室负责人在岗情况。

7
院部工作
内部考核
及时完成医院安排的各项任务（如集体活动、人员调整等）一次未安排落实扣1分，未及时完成扣0.5分；每月5号前，按要求书写月工作总结记录并上交绩效办，不及时上交扣2分；内容不符合要求，每处扣1分。每月5号前完成内部工作量及质量考核，结果上报绩效办，未完成扣2分，流于形式扣1分。无考核结果或考核办法扣5分。

办公室及绩效办相关科室
院部工作登记本，核对考核结果与职能部门检查结果是否一致。

（二）
科室管理
12分
序号
考核内容
考核标准
考核
科室
考核办法
责任人
8
请假制度
科内职工违反请销假制度，吃空饷，不及时上班，每人次扣2分。
办公室
检查科室出勤登记本、值班表

9
团结协作
科间吵架，发现一次扣2分；科内吵架，发现一次扣2分；科间打架，发现一次扣5分；科内打架，发现一次扣5分；因科内职工自身原因，导致相关人员到医院扯皮、打架的，发现一次扣1分；上交科室矛盾，不主动解决问题，每次扣2分。发生上述情况，符合要求，相关人员先停岗，再处理。
政工科
纠风办等
纠风办、政工科等部门发现此类问题，及时上报分管领导，并书面通知绩效办。

10
医务科分类会议记录
人员参加监督，‚平时检查抽查。科室内各类记录本齐全，记录及时，缺一类记录本，扣1分，记录不规范，每处扣0.5分，内容造假，每项扣2分。
医务等相关科室
汇总科室记录本，对记录本记录内容进行检查。医务科上报考核结果。

11
评审工作
科室对所分条款有完成计划，按时落实，一项落实不到位，扣0.5分；各种登记本及时记录，不及时扣0.5分，内容造假扣1分；档案盒内材料目录按PDCA次序存放，未按要求，一项扣0.5分。
评审办
不定期督查，每周或每月检查。

12
病房管理
病区、护士站、治疗室、医护值班室、储物室等干净、整洁，物品摆放有序，一项不达标各扣1分。
护理部
每周行政查房时安排专人专项检查

13
环境清洁
厉行节约，水电气暖及时关闭，一项不达标各扣1分；
院总值班
每天晚上

14
消防安全
人为因素发生火（水）灾，造成经济损失，扣当月绩效。积极参与消防知识培训、演练，一人不合格扣1分，不参加每人扣2分。
保卫科

15
成本管理
每超标1%扣0.5分。成本项包括：电费、办公用品、耗材、卫生材料。
核算办
根据各科室的情况，制定出各科成本控制范围。

16
价格管理
多收、乱收、漏收等违反国家价格政策，每次扣0.5分。
物价科
每周检查各科室归档病历至少1份，对照收费清单进行检查

序号
考核内容
考核标准
考核
科室
考核办法
责任人

（三）
医疗质量
35分
17
病历质量
甲级病历≥95%，每降低1%扣0.5分，丙级病历每份扣1分。出院病历及时归档，超时每份病历每天扣0.1分。病历书写及时、病历、医嘱及时打印，未及时完成病历扣0.5分/份，未及时打印扣0.5分/份。
医务科
每月抽查出院患者50%的病历，按照住院病历质量评价标准进行查对。

18
临床路径
按十大指标要求，查完成情况
医务科

19
出诊速度
出诊（如急诊会诊、突发公共卫生事件）未按医院规章制度执行，发现一次扣1分。
医务科
检查出诊登记记录表及总值班交班

20
科主任查房（院晨会）
按医务科要求查房，未达到要求。如问题数不够，不在要求范围，少一个扣0.5分；不交班扣2分；连续两次非本人交班，扣除当月绩效。
医务科
查科主任交班记录

21
医疗安全
发生医疗纠纷，每赔偿1万元，扣2分；造成恶劣影响（不积极参加纠纷调解、推诿、扯皮等）,取消主任、护士长当月效益。
医务科
医疗纠纷处理登记表

22
核心制度
不能掌握及违反医疗核心制度，每次扣0.5分。
医务科
院总值班抽查各科值班医生背诵医疗核心制度

23
病例讨论
死亡病例、疑难病例、术前讨论100%，疑难病例讨论≥2次/月，每少1例，扣0.5分；若造假扣2分。
医务科
检查病例讨论记录本，医务科派人参加，监督是否按要求做，并做好记录。

24
病床效率
床位使用率≥85%，按百分比折算，每少1个在院病人扣0.5分。科室核准病床数以医院公布为准。
医务科
统计各科每月病人数，计算各科每月病床使用率

（四）
护理
质量
12分
25
护理病历质量
护理记录缺陷，每处扣0.2分，护理记录包括：护理记录单、体温单、入院健康教育。
护理部
由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次

26
核心制度
不能掌握及违反护理核心制度，每次扣0.5分。
护理部
护理部成员及行政查房的护士长进行检查

27
医嘱执行
医嘱执行不及时，每次扣0.2分；不执行医嘱，每次扣2分；执行口头医嘱，抢救病人除外，每次扣3分。
护理部
由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次

28
护理安全
符合带腕带的病人（意识障碍、新生儿、手术病人）必须带腕带，检查一次没有带，扣1分；对意识障碍、烦躁及特殊病人安全措施到位，必要时加床档、约束带，做到六勤，防治褥疮的发生，出现褥疮，扣1分；加温时严禁烫伤，若出现烫伤，扣1分。
护理部
由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次

序号
考核内容
考核标准
考核
科室
考核办法
责任人
29
急救工作
急救物品、药品随时处于备用状态，发现一次未符合要求扣0.5分。
护理部
由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次

（五）医保政策
5分
30
报销比例
按照医院制定的标准，不达标扣1分；掌握医保、农合政策及单病种付费流程，未掌握，每出现问题一次扣0.5分。
新农合
合计每月各科出院病人报销人次和未报销人次；抽查科室的医护人员对政策的掌握情况。

31
目录外用药
发现目录外用药、不予补偿项目未签字，一份扣0.5分
新农合
抽查科室病历

（六）药事管理
5分
32
药占比与基药使用率
每项不达标各扣1分。
药学室
根据各科室的情况，制定药占比与基药使用率

33
合理应用抗菌素
根据“二甲评审”文件精神，重点监控合理抗菌素。包括抗菌素使用率、使用强度等内容每发现一例不合理使用扣科室0.2分，幷扣科室主任0.1分。

33
合理用药处方质量
根据“二甲评审”文件精神，重点监控合理用药，包括合理应用激素、抗肿瘤药物及中成药制剂。每发现一例无目的用药，不合理配伍、或用法用量不合理、各扣1分。每发现一例中药针剂同类联用，扣管床医师联用之一的药物费用（价格较高的一种）幷扣科室主任相应价格的10%。处方合格率≥95%，每降低5%扣0.5分；每月进行科内处方点评工作1次，并做好记录，少1次，扣0.5分。内容造假，扣2分。
药学室
每月对各科室运行病历检查不低于2次，每次不低于5份病历。每月检查科室内每名医师不少于50份处方，按照处方管理办法进行查对。检查科室处方点评记录表。

34
送检率
不达标按比例扣分
药学室
根据各科室的情况，制定送检率

（七）
院感控制5分
35
院感控制
执行医院感染控制规定，重点查手卫生及无菌操作、物品存储、摆放、使用等。每违反1次扣0.5分；爆发院感事件，扣除当月绩效。
院感办
每周一、四院感办进行检查

（八）预防保健
5分
36
预防保健
每漏报1例扣1分，每迟报1例扣0.5分，重大疫情未按要求处理，扣除当月绩效。
防保科
每周二、五防保科进行检查

（九）医德医风
5分
37
电话回访
按规定回访率达90%以上，按《医院回访规定》执行
回访
办公室
检查回访记录（电脑回访结果）

38
患者满意
患者满意度要求达到90分以上。≦90%，扣2分。
纠风办
护理部
护士长对即将出院的患者进行问卷调查，汇总统计得分，上交护理部。

序号
考核内容
考核标准
考核
科室
考核办法
责任人
39
投诉纠纷
合理解决患者诉求，上交问题，造成患者投诉，依据投诉严重性扣罚，投诉至院级每次扣1分，投诉至县级扣5分，投诉至县级以上或被媒体曝光扣当月绩效。
纠风办
检查投诉登记簿

（十）
设备使用情况
3分
40
设备利用率
各科室每月设备产生的费用应达到该科室设备总价值的15%，每低于1%扣1分。
设备科
设备使用率=科室设备产生的费用/科室设备价值

（十一）
业务学习2分

41
科内学习
每月有科内学习计划，无计划扣1分；每周一次科内学习，并有记录，每月一次考试，少一次扣1分。若造假扣2分。
宣教科
检查科室学习记录本、查试卷

（十二）
持续改进
42
持续改进
每月全院综合质量查房，查出的问题要有原因分析、整改措施，若下月仍未整改到位，双倍处罚。
绩效办等相关科室
每月初综合质量大查房查各类登记本。

6