机械伤害事故树案例大全.doc

1）用布尔代数简化事故树，求其最小割集。
事故树的函数表达式为：
T=A1＋A2
= B1B2+ A2
=（X1+X2+X3+X4）（X5+X6+X7）+（X8+ X9+X10+ X11）
=X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11
得到机械伤害事故树最小割集，即：
K1={ X1X5}；K2={ X2X5}；K3={ X3X5}；K4={ X4X5}；K5={ X1X6}；K6={ X2X6}；K7={ X3X6}；K8={ X4X6}；K9={ X1X7}；K10={ X2X7}；K11={ X3X7}；K12={ X4X7}；K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。
2）结构重要度分析
1Xiå1
KjNj 式中：N—最小割集数；Î用公式求出各基本事件结构重要度系数 ：Iφ（i） = N
Kj—含有基本事件Xi的最小割集； Nj—Kj中的基本事件数
Iφ（1） = Iφ（2） = Iφ（3） = Iφ（4）=1/16×3/2=0.094 Iφ（5） = Iφ（6） = Iφ（7）=1/16×4/2=0.125
Iφ（8） = Iφ（9） = Iφ（10） = Iφ（11）=1/16×1/1=0.0625
所以各基本事件结构重要度分析排序为：
Iφ（8） = Iφ（9） = Iφ（10） = Iφ（11） ＞ Iφ（5） = Iφ（6） = Iφ（7）＞ Iφ（1） = Iφ（2） = Iφ（3） = Iφ（4）
3）结果分析
由以上分析过程可见，“人员配合不当”、 “设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条件；“设备自身有缺陷”、“传动部位无防护罩”、“未设连锁装置”、 “设备安装不合理”这些基本事件也是发生事故的最根本的原因，应从保证设备的完好性，设置根本的安全保护装置、连锁装置来避免机械伤害事故的发生。
机械伤害事故的分析及预防
机械伤害是机械设备操作过程中常见的事故之一。机械伤害 ,指机械设备与工具引起的绞、碾、碰、割、戳、切等伤害,即刀具飞出伤人,手或身体其他部位卷入,手或其他部位被刀具碰伤,被设备的转动机构缠住等造成的伤害。已列入其他事故类别的机械设备造成的机械伤害除外,如车辆、起重设备、锅炉和压力容器等设备。
选矿厂使用的机械设备较多且密集，因此有针对性地对机械设备操作过程中出现的事故进行分析，采取有效的措施进行预防,就可避免或减少机械伤害事故的发生,并大大改善机械设备操作的安全状况,加强对从业人员的人身保护,促进企业的健康发展。
.2.1机械伤害事故的事故树的确定
从安全系统工程学的角度来看, 造成机械伤害的原因可以从人、机、环境3个方面进行分析。人、机、环境3个方面中的任何1个出现缺陷, 都有可能引起机械伤害事故的发生。
下面采用事故树分析方法,对机械伤害事故的影响因素进行分析,以作业人员机械伤害事故作为事故树的顶上事件T,发生机械伤害事故的基本影响因素为 X，根据事件间的
逻辑关系,构造出机械伤害事故的事故树, 该事故树共包含10个基本事件。 详见图4机械伤害事故的事故树图。
.2.2最小割集的计算
事故树表明了影响顶上事件T的10个基本事件的相互逻辑关系。根据事故树分析方法, 通过求其最小割集, 可以定性地确定基本事件对顶上事件的影响程度。
事故树的最小割集求解如下:
T= ABC= (X1+ X2+ X3 )( X4+ X5+ X6+ X7)(X8+ X9+ X10 )
式(4-2)展开后,可以得到36组最小割集,整理如下表所示：
表7 机械伤害事故树最小割集表

最小割集代表了顶上事件( 机械伤害) 发生的路径数量, 每1组最小割集由不同的基本事件组成。不同的基本事件在36 组割集中出现的频率大小反映了该基本事件在机械伤害事故中的重要程度。
图4 机械伤害事故的事故树图
.2.3最小径集的计算
将事故树中的逻辑与门变成逻辑或门、逻辑或门变成逻辑与门, 并将全部事件符号加上, 这样事故树就变成了防止机械伤害事故的成功树。求出成功树的最小割集,即是所求事故树的最小径集。
成功树的最小割集求解如下:
T´= A´+B´+C´ = X1´X2´X3´+ X4´X5´X6´X7´+X8´X9´X10´ (4-3) 由式(4-3)可得，机械伤害事故的成功树的最小径集有3 组:
P1= { X1´X2´X3´}
P2= { X4´X5´X6´X7´}
P3= { X8´X9´X10´}
.2.4结构重要度的计算
结构重要度分析是分析基本事件对顶事件的影响程度,为改进系统安全性提供了重要的信息。利用基本事件的结构重要度系数可以较准确地判定基本事件的结构重要度顺序, 但较繁琐。一般利用事故树的最小割集或最小径集来判断基本事件的结构重要度。
对机械伤害事故树的36 个最小割集进行分析, 可知基本事件的结构重要度排序是:
I(1)= I(2)=I(3)=I(8)=I(9)=I(10)>I(4)=I(5)=I(6)=I(7)
.2.5机械伤害事故发生的原因及预防措施
机械伤害事故的原因分析：
每1个最小割集都表示顶上事件发生的一种可能。综合机械伤害事故的36 组最小割集,可以得出机械伤害事故的原因有如下几个方面:
(1) 违章作业,操作者不按规程进行操作。违章作业一般都是因作业人员缺乏安全知识, 心存侥幸造成的,认为一次违章不一定会造成事故。检修、检查机械时,忽视安全措
施。在线检修时,未采取必要的预防措施,如未断电作业、电源处未悬挂警示牌等。不小心进入机械危险部位或是未与操作人员联系,盲目接触机械危险部位。
(2) 安全防护设施不健全或形同虚设。主要有以下几种情况: 一是无安全防护设施; 二是机械设备安全防护设施损坏;三是解除了机械设备安全防护设施;四是作业人员未按
要求使用安全防护设施。
(3) 误触开关或违章开机。操作者操作时注意力不集中或思想过于紧张而发生误操作或误动作或操作者业务技术素质低,操作不熟练,缺乏正规的专业培训以及监督检查不够。
(4)安全生产意识淡薄, 安全管理机制不健全。
预防措施：
最小径集表明,1个最小径集中所包含的基本事件都不发生, 就可以防止顶上事件发生。从机械伤害事故的成功树的3组最小径集,可以得出预防机械伤害事故的有效措施,最大限度地保证机械设备操作的安全。
(1)检修、检查机械设备时,必须落实各项安全措施。
(2)对各种机械的传动带、明齿轮、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤人体的部位,都必须有完好的防护设施。
(3)各种电源开关要布置合理并应有明确标志, 防止误启动设备发生伤人事故。对人孔、投料口、绞笼井等部位应设置警示牌、护栏及盖板等,防止操作人员发生误动作。
（4）提高机械操作人员的技能和增强作业人员的安全意识,必须经过严格的专门业务培训, 考试合格后方可岗，严格遵守相关规定。