弥漫性血管内凝血.pptx
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1、 第一节第一节 凝血与抗凝血凝血与抗凝血 正常情况下,体内的凝血与抗凝血过程正常情况下,体内的凝血与抗凝血过程保持相对动态平衡,这一过程包含一系列复保持相对动态平衡,这一过程包含一系列复杂的生化连锁反应。凝血的反应过程、抗凝杂的生化连锁反应。凝血的反应过程、抗凝血系统中主要部分血系统中主要部分纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(纤溶纤溶)系系统的反应过程,以及两者间的相互作用。统的反应过程,以及两者间的相互作用。蛋白蛋白C系统系统 该系统由一组对血液凝固起重要调节作用该系统由一组对血液凝固起重要调节作用的蛋白质组成,包括蛋白的蛋白质组成,包括蛋白C(PC)、蛋白、蛋白S(PS)、血栓调节蛋白、血栓调节蛋
2、白(thrombomodulin,TM)和和激活的蛋白激活的蛋白C抑制物抑制物(APCI)。PC是一种分子量约是一种分子量约62kD依赖于维生素依赖于维生素K的蛋白质。它在肝中合成,正常时血浆浓度的蛋白质。它在肝中合成,正常时血浆浓度为为4mgL(26mgL)。凝血酶、胰蛋白酶。凝血酶、胰蛋白酶及及Russell蛇毒等可激活蛇毒等可激活PC。最近有人提出,。最近有人提出,内皮细胞膜上存在内皮细胞膜上存在PC受体。受体。PC在凝血酶作用在凝血酶作用下精氨酸异亮氨酸键断裂而被激活为活化下精氨酸异亮氨酸键断裂而被激活为活化的的PC(APC)。APC的主要作用:的主要作用:灭活灭活灭活灭活凝血因子凝血
3、因子Va及及a 激活纤溶。激活纤溶。DIC时时PC明显减少,最低可降到正常的明显减少,最低可降到正常的29。严重肝脏病时,。严重肝脏病时,PC可降达正常的可降达正常的28。ARDS时时PC明显下降。手术后第一天明显下降。手术后第一天PC下降,下降,第三天达最低水平,第三天达最低水平,57d后恢复或超过术前后恢复或超过术前水平。水平。(二二)血栓调节蛋白血栓调节蛋白 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)是一种分子量为是一种分子量为74kD的的蛋白质。它是内皮细胞上的一个辅助因子,蛋白质。它是内皮细胞上的一个辅助因子,当凝血酶与其结合后,使凝血酶失去裂解纤当凝血酶与其结合后,使凝血酶失去裂解纤维蛋白原
4、的能力,但加强了它裂解蛋白维蛋白原的能力,但加强了它裂解蛋白C的功的功能,裂解后的蛋白能,裂解后的蛋白C释放出一个活性多肽,但释放出一个活性多肽,但仍保留灭活凝血因子仍保留灭活凝血因子Va和和a的能力,此即为的能力,此即为前述的激活的蛋白前述的激活的蛋白C。(三三)蛋白蛋白S PS是一种分子量为是一种分子量为65.4kD的糖蛋白。它也的糖蛋白。它也是一种依赖维生素是一种依赖维生素K的抗凝蛋白,它是的抗凝蛋白,它是Va灭活灭活中的一个辅助因子,因为它能促进激活的蛋中的一个辅助因子,因为它能促进激活的蛋白白C结合在磷脂表面。与蛋白结合在磷脂表面。与蛋白C一样,它缺乏一样,它缺乏时可产生高凝状态,但
5、它与蛋白时可产生高凝状态,但它与蛋白C不同,它以不同,它以结合型与游离型两种方式循环于血中。它主结合型与游离型两种方式循环于血中。它主要就是调节蛋白要就是调节蛋白C的抗凝活性。的抗凝活性。(四四)激活的蛋白激活的蛋白C抑制物抑制物 激活的蛋白激活的蛋白C抑制物抑制物(APCI)是一种分子量是一种分子量为为57kD的单链多肽,产生于肝脏。它既有抑的单链多肽,产生于肝脏。它既有抑制激活的蛋白制激活的蛋白C发挥促凝作用,又有抑制凝血发挥促凝作用,又有抑制凝血酶、酶、Xa产生抗凝作用,值得强调的是激活的产生抗凝作用,值得强调的是激活的蛋白蛋白C抑制物对抑制物对Xa和凝血酶的抑制作用在肝和凝血酶的抑制作
6、用在肝素存在的条件下,可加快素存在的条件下,可加快57倍。倍。二、纤维蛋白降解产物二、纤维蛋白降解产物 纤维蛋白在纤溶酶作用下,产生一系列分纤维蛋白在纤溶酶作用下,产生一系列分子量由大到小的降解碎片子量由大到小的降解碎片(fragment),各为,各为Fx、FY、FD、FE,统称纤维蛋白降解产物,统称纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product,FDP)。纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物均有一定的抗凝作降解产物均有一定的抗凝作用,它们的抗凝活性以用,它们的抗凝活性以Y碎片最强,碎片最强,D次之,次之,X和和E的活性最弱。的活性最弱。纤溶早期的分子量较大的纤溶早期的分子
7、量较大的FDP可抑制凝可抑制凝血酶对血小板的促聚作用,而后期的血酶对血小板的促聚作用,而后期的FDP除除抑制凝血酶外,还可抑制抑制凝血酶外,还可抑制ADP和肾上腺素等和肾上腺素等引起的血小板粘附和聚集,此外,引起的血小板粘附和聚集,此外,FDP可促可促进肝脏加速产生纤维蛋白原。进肝脏加速产生纤维蛋白原。FDP具有以下共同特点:具有以下共同特点:有抗凝作用:抑制凝血活酶形成,阻止凝血酶有抗凝作用:抑制凝血活酶形成,阻止凝血酶的作用,阻止纤维蛋白的聚合。的作用,阻止纤维蛋白的聚合。抑制血小板的聚集和粘附。抑制血小板的聚集和粘附。能使一定株能使一定株(newman D2C)的金黄色葡萄球菌发的金黄色
8、葡萄球菌发生凝集反应生凝集反应(clumping)。FDP与纤维蛋白原、纤维蛋白有免疫交叉性,与纤维蛋白原、纤维蛋白有免疫交叉性,因为它能与抗纤维蛋白的血清起免疫反应。因为它能与抗纤维蛋白的血清起免疫反应。致病因子作用下致病因子作用下凝血因子凝血因子或血小板被或血小板被激激活活,大量可溶性促凝物质入血,从而引起以,大量可溶性促凝物质入血,从而引起以凝血功能失常凝血功能失常为主要特征的病理过程。为主要特征的病理过程。临床表现临床表现出血出血休克休克 脏器功能障碍脏器功能障碍贫血贫血 第二节第二节 DIC的原因和发病机制的原因和发病机制 脓毒症、病毒血症脓毒症、病毒血症烧伤、创伤、挤压伤烧伤、创伤
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