猫传染性腹膜炎的病因及诊断.doc

猫传染性腹膜炎的病因及诊断
Pathogenesis and Diagnosis of Feline Infectious Peritonitis
（友情提示：内有大量病理照片，非专业人士慎入） 
姚海峰 兽医外科博士

    近来，越来越多的猫被单纯使用试纸条诊断为猫传染性腹膜炎，致使很多猫被无端安乐死，甚至有些根本无临床症状的猫被安乐死！我还听说过一救助大户，因为查出猫冠状病毒阳性，一下子安乐死30多只猫的案例，听到这些信息，除了震惊、气愤、无奈、感叹，还能有什么感受！前一段时间，有个女孩带着家里的猫到医院去体检，体检项目基本正常，平常能吃能喝、没有异常任何临床症状，但是在做猫冠状病毒检测时发现阳性，医生判断为传染性腹膜炎，并告知她会传给家里其他的猫。小女孩深知这个病得了基本上等于宣判死刑。恍恍惚惚的带着猫回了家，但是有家不敢进，就坐在家门口哭了一晚上。还有个例子，昨天我接诊了两个暹罗猫，也是在前几天刚在其它医院检测了猫粪便中的冠状病毒，结果阳性，同样是告知她猫患了传染性腹膜炎。猫主人，辗转反侧了好多天，几乎是好几天彻夜未眠。后来她带猫找我检查，我从脚趾头查到眼底、胸腔查到腹腔、肾脏查到尾根......没有发现一丝蛛丝马迹能够与传染性腹膜炎对上号......
    太多的震惊和无奈了，我一直想写一篇关于猫传染性腹膜炎的文章来告知大家如何正确诊断此病，以及如何科学看待此病。经过我一周的努力，查阅近50篇文献，总结和编辑图片40张，总算写完了猫传染性腹膜炎的病因及诊断。希望能给同行以及为了此病苦苦挣扎的养猫主人们一点有用的信息。
    总而言之，无数的学者及文献一致认为：单独检测猫冠状病毒抗原或是抗体来诊断猫传染性腹膜炎，都是武断的行为。

    一、简介

    FIP是目前导致猫死亡最多的疾病之一。猫传染性腹膜炎的英文名称为Feline Infectious Peritonitis，缩写为FIP，是由由猫冠状病毒（FCoV）引发是一种免疫介导性疾病。FIP的诊断和治疗对于每一个兽医来说都是一种巨大的挑战，原因有四个：（1）发生率高；（2）很多时候诊断困难；（3）在多猫环境下，几乎无法阻止发生；（4）在很短时间内几乎是不可逆转的出现死亡。在送检到美国兽医教学医院的案例中每200个猫的案例，其中一个就是猫的传染性腹膜炎。
    目前针对猫传染性腹膜炎（FIP）的诊断没有临床症状病症学或是特异性的实验室检测法。存在FIP抗体并不能说明患有传染性腹膜炎，同样若是没有FIP抗体，也并不能排除FIP。很多学者都认为单纯的血清学检查结果在诊断方面是受局限的。PCR检查能够直接检测FCoV基因，尽管他们在检测猫冠状病毒感染时非常敏感，但是这个检测结果需要与猫所表现的临床症状相结合，并不能单纯用来诊断FIP。比较权威的FIP诊断应该由组织病理学或通过免疫荧光染色/免疫组织化学染色检测细胞内FCoV抗体来决定。[1]
    猫冠状病毒（FCoV）是古老的冠状病毒家族中一员。猫冠状病毒分为两种类型，I型和II型，这两种类型都可以引起猫的传染性腹膜炎。猫冠状病毒通过“粪便—口腔”途径在猫之间传播，但是并不会传染给其他种类动物。在养猫集中地方，冠状病毒特异性的抗体的阳性率可以达到90%之多，而在单个养猫场所也可以高达50%。但是值得注意的是，在这些病毒感染阳性者中只有约5%的最后会发生猫传染性腹膜炎。[2][3]最初的时候，曾经有假设猫冠状病毒分为两种类别：一种是肠道冠状病毒，不会引起猫传染性腹膜炎，另外一种则是肠道冠状病毒的变异，可以引起猫传染性腹膜炎。但是最近的研究表明，所有的猫冠状病毒均可以引起猫传染性腹膜炎，通过反转录PCR研究表明，之前的假设不成立，只有同一种病毒的毒力表现不同而已。[4]
    FIP病变的精确过程不清楚，但是有以下两个主要的假说。[5]第一个假说是：内源性变异假说，病毒在巨噬细胞内发生复制。[6-9]在这种情况下，猫感染没有毒力的猫冠状病毒，这些病毒在肠道细胞内复制。在某些情况下，猫冠状病毒的某些基因片段出现突变，形成不同的表型，使它有能力在细胞内复制。尽管称为内源性理论，没有一致的数据证明存在会出现一致性的变异。但是支持这个理论的依据是，即便在实验条件下，高毒力的猫冠状病毒能够持续的诱发FIP。[10]第二个假说：任何的猫冠状病毒都可以引发FIP，是否出现FIP与猫的免疫应答机制决定。[9-14]两个假说的关键病理核心过程都是病毒在巨噬细胞内复制。如果早期没有将感染具有复制能力的病毒物质的巨噬细胞清除掉，身体将出现致命的III型变态反应，这就出现了传染性腹膜炎。
    受感染的猫将出现症状主要由（1）目标器官的肉芽肿性病变，包括中枢神经、眼睛以及实质器官，这些器官发生病变的几率较低一些，通常需要特殊手段才能够诊断清楚。（2）血管炎导致体腔内积液，如腹水、胸腔积液、心包积液、阴囊积液等。肠道结节型则比较少见，年轻猫腹泻和呕吐通常与肠道肉芽肿性病变有关。[15]另外有些不常见的症状也有报道，如皮肤脆弱综合征，其它皮肤损伤包括结节性皮肤病变、丘症样皮肤损伤、足部皮炎等。[17，18]有一只猫表现阴茎异常勃起，这个阴茎的免疫组化检测猫冠状病毒抗体阳性。

         二、症状
Ⅰ. 一般症状
A． 症状可能突然出现，也可能在数周内缓慢出现。
B． 早期症状无特异性，比如厌食，体重减轻，精神差和脱水。
C． 39.5-40.6℃（103.1-105.1℉）烧，为抗生素耐受性和忽高忽低的发烧。
D.  可能会有黄疸
E.  贫血 
F.  腹围大，触诊有波动感
G.  瞳孔大小不一
Ⅱ. 渗出性
A． 可能出现发烧。
B． 腹腔积液——有典型的腹水
C．胸腔积液，出现呼吸急促或呼吸困难，心音弱，和/或黏膜苍白。
D.  心包积液 ，同样表现为呼吸困难。
E.  可能出现黄疸
F.可能出现虹膜变色——主要由虹膜炎导致

Ⅲ. 非渗出性
A．症状不明显。
B．常见持续发烧和体重减轻。
C．症状反应出被影响的器官。
  1．最常受影响的是腹腔器官（肾脏，淋巴结，腹膜和大网膜，肝脏）。
  2．神经症状——取决于被感染的部位。
  3．视觉的损伤包括脓性颗粒性葡萄膜炎，眼前房淤血，视网膜出血，周围血管炎，或脉络视网膜炎。 
D.可能出现黄疸
E.触诊腹部有疼痛感
F.个别案例可以发现肠系膜淋巴结肿大。

    三、诊断
     由于FIP不仅常见并且是致死性的，目前还没有有效的长期治疗的方案，一个可信的并且快速诊断方案至关重要。然而，临床上精确诊断FIP是非常具有挑战性的。在没有渗出性病变的案例中，而又不能使用非侵袭性的诊断方法诊断FIP尤为困难。当有积液存在时，首先需要检测积液，进行排查，这种方法要比检测血液的指标更具有参考性。在没有渗出性案例中，很多情况都需要了解，包括病史、猫的来源、临床症状、实验室数据改变、抗体滴度都应该考虑在内，根据这些信息来决定是否需要做侵入性的进一步确诊。FIP诊断流程主要包括：
1.常规检查（TPR三大指标——体温、心率、呼吸，腹部触诊、胸部叩诊）
2.血液学检查（包括血常规、生化全项检查）
3.眼科检查（包括眼前房、视网膜检查）
4.影像学检查（胸腹X线片，腹部及胸部B超检查）
5.积液检测：胸腔液、腹腔液检查及脑脊液检测（细胞学检查、蛋白含量测定、细胞总数测定、李凡他试验）
6.测量抗体滴度
7.Rt-PCR检测
8.免疫复合体检测
9.开腹探查及尸体剖检——最终方法。
10.巨噬细胞内免疫荧光染色（包括荧光染色及免疫组化检测）

依据以上流程及参考资料我绘制了一张传染性腹膜炎诊断流程图，供大家参考。

图0.猫传染性炎标准化诊断流程

（一）、血液学和血液生化指标评估

    通常患有FIP的案例血液学指标通常不正常，但是其指标变化不具有病理性改变。白细胞可能升高或是降低。通常出现淋巴细胞减少症，主要由于病毒感染巨噬细胞后释放肿瘤坏死因子-α（TNFα），使其浓度增高，导致未受感染的T淋巴细胞凋亡所致。[20]但是淋巴细胞减少合并白细胞减少在猫受惊吓时经常可以见到，在另外一些猫的严重疾病中也可以见到类似血象，因此以上的血象并不能说明就是感染FIP后所致。轻度至中度的再生障碍性贫血也是猫患有FIP时常见的临床指征，但这也是非特征性的实验室数据异常，因为在猫的其他很多慢性疾病中都会有类似现象。
    最常见的血液学指标异常是总蛋白浓度升高，主要是因为球蛋白浓度增高，特别是γ球蛋白。[21,22]在一份研究中表明，患有渗出性病变的猫中50%的案例有高蛋白血症，没有渗出性病变的案例中70%的猫患有高蛋白血症。[23]实验室诱发病例研究发现，在早期感染时，只有α2球蛋白出现升高，而γ球蛋白和抗体滴度升高只有在出现临床症状前才出现。[24,25] 从γ球蛋白典型的高水平和抗体滴度升高可以得出结论高γ球蛋白血症是特异性的抗猫冠状病毒免疫反应引起的。抗体滴度和高γ球蛋白血症显示了线性关系，但是在γ球蛋白数值一定条件下，抗猫冠状病毒滴度变化比较大，这些暗示了另外的自身免疫反应在FIP致病机理中起了很大的作用。另外B细胞受刺激后同样可以产生部分γ球蛋白，这些结果都使得γ球蛋白增高。至此，患有FIP的猫总蛋白浓度可以达到非常高，高达120g/L，甚至更高。白蛋白与球蛋白比值比血清总白蛋白浓度或是γ球蛋白浓度具有更高诊断价值，可以让我们把FIP与其它类似疾病相鉴别诊断，因为血清白蛋白下降可能导致生成不足合并肝脏衰竭或蛋白流失。[27,28]患FIP猫的蛋白丢失主要是由于免疫复合物沉积到肾脏引起；当肠道有肉芽肿性病变时，蛋白也可以从肠道丢失；当有血管炎时，蛋白也可以通过渗出体液流失。[28]白蛋白与球蛋白比值小于0.8。
    血清蛋白电泳液常用来诊断怀疑FIP的案例。主要用来分区是单克隆或是多克隆的γ高球蛋白血症是由FIP还是由肿瘤引起的。但是猫患有FIP时，这两种球蛋白都存在，在肿瘤案例中也是相同情况。因此电泳检测的价值就受到限制。
    其它实验室指标包括肝脏酶、胆红素、BUN、CRE也常见到升高，这些数值的变化，主要取决于器官受损害的程度。高胆红素血症和黄疸比较常见，通常反应肝脏坏死。有时FIP病例胆红素升高没有任何溶血、肝脏疾病或是胆管疾病的证据。这种异常的指标通常只有在被血症的动物可以见到；胆红素转移和分泌进入胆管系统受到限制，造成这种情况的可能原因是高水平的TNFα抑制穿膜作用。因此，如果出现高胆红素，同时没有溶血和肝脏指标变化，FIP的嫌疑将增大。[28]
    最近研究集中在急性期反应指标包括α1-acid-glyco-protein(AGP)，当猫患有FIP时，这种血清急性期蛋白会增高。AGP升高（>3mg/ml）时可以为FIP的诊断加分，但是这个蛋白在其它炎性疾病时同样会升高，因此其不具有特征性诊断意义。

图1.典型猫传染性腹膜炎生化及血常规指标
从此化验单中，可以看到贫血、总蛋白Tp升高、球蛋白glob增高，
白球比值=27/63<0.8，至少有四项与传染性腹膜炎符合。

图2.典型猫传染性腹膜炎生化及血常规指标，与图1中的为同一案例。
随着病情发展，胆红素Tbil增高，球蛋白增高、总蛋白增高、
白球比仍然<0.8;并且合并酸碱平衡和离子平衡严重失调。

（二）、眼科检查
眼部病变典型案例

图3.患传染性腹膜炎的猫，瞳孔大小不一，同时合并有
神经症状，主要由中枢神经肉芽肿性病变导致

图4.患传染性腹膜炎的暹罗猫，右侧虹膜变色、
眼前房混浊；同时伴有神经症状。

图5.患有传染性腹膜炎的幼年猫，双侧瞳孔变形，
眼前房混浊并有渗出物，虹膜血管增生。

图6.患传染性腹膜炎的猫，眼部特写，
见虹膜变色、前房沉积物。

图7.患传染性腹膜炎的猫，眼部特写，
虹膜血管增生、前房沉积物。

图8.患传染性腹膜炎的猫，眼部特写，
前房混浊、纤维素性团块沉积于前房。

图9.患传染性腹膜炎的猫，视网膜照片，见视网膜血管扩张、
整个视网膜水肿，多处视网膜内渗出。

图10.患传染性腹膜炎的猫，视网膜照片，视网膜血管扩张、
视网膜出血及视网膜内白色渗出物。
（三）、影像学检查
     影像学检查根据临床需求检查项目包括：胸腹部X线片，腹部B超检查、胸部B超检查机心脏超声检查。以便区分腹水、胸水、心包积液等等。并可在B超引导下作穿刺，以便为进一步诊断提供依据。

图11 患有腹水的猫腹部X线片

图12 患猫传染性腹膜炎，有腹水，腹部B超，肾周可见到腹腔积液

图13 患猫传染性腹膜炎的猫，有腹水，腹部B超，可见到腹腔积液

图14 患猫传染性腹膜炎的猫，腹部触诊肠系膜淋巴结肿大，
B超诊断中见到肿块影像。

图15 患猫传染性腹膜炎的猫，腹部触诊单侧肾肿大、疼痛，
B超诊断中见到肾皮质与肾被膜之间坏死，并有少量积液。

图16 患猫传染性腹膜炎的猫，与图15为同一案例，剖检时见到肾脏表面肉芽肿性病变。

图17 患猫传染性腹膜炎的猫，与图16,15为同一案例，剖检时见到肾脏表面肉芽肿性病变。

图18 患猫传染性腹膜炎的猫，呼吸窘迫。X线片侧位示胸腔积液。

图19患猫传染性腹膜炎的猫，与图18为同一案例。X线片正位示胸腔积液。

图20 患猫传染性腹膜炎的猫，呼吸窘迫，X线片侧位示心包积液。

图21 患猫传染性腹膜炎的猫，呼吸窘迫，与图20为同一案例，
胸部心脏超声检查示心包积液。

（四）、积液检查
     所有患有积液的猫中，FIP约占到一半。[34]积液的表现形式有：胸腔积液、腹腔积液、胸腹腔同时积液、心包积液等等。很多人将腹腔内抽出黄色、发粘的液体称为“典型传染性腹膜炎”，但是仅仅检查到这些液体，而没有其它检查或是症状来佐证，则不能够做出诊断。有时患有FIP的猫其积液可能与常见的表现不同，如报道抽出纯乳糜胸液体，后经诊断确诊为FIP。[35]
     通常情况下，液体内的蛋白含量很高(>3.5mg/dl),一般都为渗出型，而细胞含量较低（<5000有核细胞/ml）。
     要区分猫渗出性还是漏出性液体，可以使用李凡他试验。在一篇关于猫积液性疾病的研究报告中指出李凡他试验的阳性预测性为86%，阴性预测性为96% ，而这些积液性案例的FIP患病率为51%。[28]在猫患有细菌性腹膜炎、淋巴肉瘤时李凡他试验结果会呈阳性，但是这些情况很容易通过其他检查项目以及细胞学检查或是细菌培养等方式进行鉴别诊断。
     因FIP导致的猫神经性损伤，分析脑脊液可以看到蛋白含量增高（50-350mg/dl，正常值不超过25mg/dl）脑脊液细胞增多（100-10000有核细胞/ml）主要包括中性粒细胞、淋巴细胞核和巨噬细胞。[36-38]但是这个指标并非是特异性的，很多猫患有FIP并表现神经症状时，脑脊液检查结果正常。

图22.从患有猫传染性腹膜炎的胸腔内抽出的液体，“典型”黄绿色，粘性很高。

图23. 从患有猫传染性腹膜炎的胸腔内抽出的液体，离心后染片镜检。
典型的细胞形态：可见到大量的中性粒细胞核和巨噬细胞。

图24. 腹腔液激光五分类检查，见到大量的有核细胞，以及白细胞总数较高。

图25.患传染性腹膜炎的猫，腹腔液或是胸腔液李凡他试验阳性
（五）、测量抗体

    血清抗体滴度检测是用途比较广泛的方法。但是非常高比例猫冠状病毒（FCoV）阳性的猫，绝大部分是不会发展为传染性腹膜炎（FIP）的。临床上没有针对FIP抗体的检测，所有的抗体检测均是针对猫冠状病毒的。这项检测项目实际应用中看来是没有诊断价值的，根据这个结果来判断猫是否患有FIP是明显错误的方案。有文章报道因为检测FCov抗体，错误引导大家认为是患有FIP而导致死亡的猫比猫本身患FIP死亡的案例要高很多。[39]同时抗体滴度检测同样存在不稳定性，有文章报道，同一个猫的血清分成五份，分别送到美国的五个不同实验室，居然给出来5个不同的结果。[40]
    需要值得注意的是冠状病毒抗体阳性并不能表示患有FIP，同样未检测到冠状病毒抗体也不能排除FIP。低或是中度的抗体滴度没有诊断价值。[28]
    积液或是脑脊液的抗体滴度检测，对于FIP诊断同样意义不大。[43-46]
（六）、RT-PCR检测

使用反转录PCR技术检测血液中的猫冠状病毒的频率呈上升趋势，但是还没有一种PCR技术可以准确诊断猫传染性腹膜炎（FIP）。

（七）、免疫复合物检测

    FIP是免疫介导性疾病，抗原抗体复合物在病理过程中起到了重要的作用，有人建议在血清或是积液中检测这种复合物。抗原抗体复合物的检测可以使用酶联免疫检测试验（ELISA），但是这种手段同样受到限制，一篇大量FIP和对照组案例的研究报告显示器阳性预测值不高，只有67%左右。[28]

（八）开腹探查及尸体剖检

   对于难诊断性的猫传染性腹膜炎案例，开腹探查是最有效的诊断途径。可以检查到腹腔内脏器的病变，如腹膜、肠系膜、肝脏、肾脏、脾脏、肠系膜淋巴结、肠道表面浆膜层等部位病变。另外可以切取部分病变组织送检，做组织荧光染色和免疫组化进一步诊断。

图26.患干性猫传染性腹膜炎案例，剖检，见到腹腔及胸腔内大量纤维素性渗出，
以及腹腔内脏器表面纤维素性渗出和肝脏表面肉芽肿性坏死。

图27.患干性猫传染性腹膜炎案例，患有神经症状，
剖检见到脑部肉芽肿性病变。

图28.患湿性猫传染性腹膜炎案例，黄疸；转诊过来时，主人认为是脂肪肝。
经诊断发现为传染性腹膜炎，开腹探查见到大量粘稠腹水、
脂肪肝病变及网膜大量纤维素性渗出。

图29.患干性猫传染性腹膜炎案例，
开腹探查见整个肠道表面大量纤维素性渗出。

图30.患干性猫传染性腹膜炎案例，
开腹探查见整个肠道表面大量纤维素性渗出以及肠系膜淋巴结肿大。

图31.患干性猫传染性腹膜炎案例，
开腹探查见肾脏表面肉芽肿性病变。

图32 患猫传染性腹膜炎，腹腔内大量凝冻样腹水

图33 患猫传染性腹膜炎，肠道表面肉芽肿性病变。

图34 患猫传染性腹膜炎，肾脏皮质肉芽肿性病变

图35 患猫传染性腹膜炎，肾脏皮质肉芽肿性病变，
剖开后可见到更明显的病变

（九）、巨噬细胞内猫冠状病毒抗体免疫荧光检测

    方法有两个：一个是使用免疫荧光染色法检测巨噬细胞内FCoV抗体（积液内巨噬细胞），另外一个是使用免疫组织化学（简称免疫组化）检测组织内的巨噬细胞内FCoV抗体。免疫染色并不能区分“无害”FCov和引起FIP的FCoV。但是只有引起FIP的FCoV大量存在于巨噬细胞时检测时才会被染上色。最近有一份对171个案例的研究报告，其中检测组中的猫被分为两组，一组是确定为FIP（占总数的64%），对照组为确定为其他病的非FIP动物，结果显示免疫荧光染色阳性组的动物，100%为FIP案例。[28] 但是这个检测中阴性预测值并不高，只有57%，有人解释主要原因是渗出液中的巨噬细胞数量较少才导致的阴性结果。[28]
    免疫组化用来检测组织内FCoV抗体，已经被证明若是猫FIP阳性，则其准确率达到100%。[52,53]然而这种方法的检测需要手术开腹探查才可取到需要的组织。对照研究显示，开腹探查切取组织样本与细针穿刺活检取得的样本在诊断敏感性方面相近。[54]
    因此这里有两种检测方法，如果有积液，则做积液涂片，然后做抗体荧光染色法检测巨噬细胞内抗体；如果没有积液则需要做组织内的免疫组化试验来确定。

图36.患传染性腹膜炎的猫，肠道肉芽肿性病变，
组织病理学切片，见到大量炎性细胞侵润。

图37.患传染性腹膜炎的猫，肠道肉芽肿性病变，
组织病理学切片，见到大量炎性细胞侵润。
上图局部放大照片。

图38,患传染性腹膜炎的猫，肾脏病理切片。大量炎性细胞侵润，肾小管坏死，肾炎。

图39,患传染性腹膜炎的猫，腹水免疫荧光染色阳性。确诊为FIP。

图40,患传染性腹膜炎的猫，肾组织免疫组织化学荧光染色——阳性。
确诊为FIP。

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