重症医学医疗质量检查表.doc

重症医学科医疗质量检查表
检查部门： 时间：
质量标准
评估方法
问题反馈
成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
查看质量与管理小组材料。

各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。
查看相关文件。

有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率>90%。
查看标准及流程，随机抽查病人。

患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
检查病历，患者诊疗活动未由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。

对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率100%并有记录。
检查病历有无危重评分。

有各岗位“三基”培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核，有完整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
查看制度、记录。

掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技术持续血液净化技术。
随机抽考一名有资质医师。

危重病人抢救制度。
查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参与抢救及抢救措施不当。

三级查房制度规范、查房人员资质合格。
抽查病历三级医师查房记录。

值班与交接班制度。
抽查值班医师对病人病情熟知情况。

死亡、危重、疑难病历讨论制度。
无讨论本或通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论，记录内容不规范。

住院病历质量（按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录；手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟）。
参照《病历书写规范要求》。

有专人负责设备、维护设备，设施处于备用完好状态。
现场查看。

保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。
现场查看。

有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率>90%。
查看有无规定，随机查看病历。

对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，有记录。
有无培训记录。

护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗，有记录。
有无培训记录。

对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理。
有无记录。

手卫生的依从性及正确率100%。
抽查医务人员洗手。

有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
有无措施、预案。

有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。有能够显示持续改进效果的记录。
查看有无制度及措施。

有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
查看有无制度。

有医疗废物相关规定及措施。
查看有无制度。

输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0，处置需记录。
查看归档输血病历，检查输血指证掌握程度和输血控制情况。

急危重症抢救成功率≥80%。
查看资料。

急救药品物品设施管理符合要求。
查看有无制度。

病情告知制度执行率100%。
查看有无制度。随机询问住院病人，查看病历。

医疗差错发生数。

医疗纠纷发生数。

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，不良事件上报率100%。
查看有无制度。

有转诊或转科管理制度及流程，转诊或转科前病人评估记录和知情同意书。
查看有无制度。

有出院患者健康教育相关制度并落实。
查看有无制度。

有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
查看有无制度。

有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
查看有无制度。

落实患者安全目标，组织员工培训与考核“患者安全目标”相关制度，预案对患者安全目标的知晓率≥90%,主动邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
查看有无制度。

临床用药规范合理。
查看病历。

抗菌药物使用。
查看病历。

处方书写合格率≥95%。
抽查处方。

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签字确认。正确执行核对程序100%。
查看核对记录。

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药做到全院统一掌握“警示标识”，符合率100%
查看有无“警示标识”。

执行麻醉药品、精神药品的使用管理制度。麻醉处方合格率100%。
抽查麻醉处方。

原因分析:

整改意见：

质控人员签字： 日期：
整改措施：

科室负责人签字： 日期：
改进评价：

科室负责人签字： 质控人员签字： 日期：