急性阑尾炎诊疗指南.pdf

急性阑尾炎诊疗指南急性阑尾炎诊疗指南1、症症状状腹腹痛痛典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。据统计 70%80%的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数病人的病情发展快，疼痛可一开始即局限于右下腹。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔，神经末梢失去感受和传导功能，或因腔内压力骤减，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。为此，须综合临床现象加以分析才不会被假象误导。胃胃肠肠道道症症状状纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。二二、体体征征发发热热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过 38。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。压压痛痛和和反反跳跳痛痛腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏(McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线的中、外 1/3 交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变，它也可位于两侧髂前上棘连线中、右 1/3 交界处的 Lanz 点。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。反跳痛也称 Blumberg 征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。腹腹肌肌紧紧张张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显着。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。2三三、检检查查血血常常规规急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的 90%，是临床诊断中重要依据。一般在(1015)109/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过 20109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性多形核细胞数也有增高(约 80%)。二者往往同时出现，但也有仅中性多形核细胞比数明显增高，具有同样重要意义。当病情正在发展，症状恶化，已经增多的白细胞数突然降低，往往是脓毒血症的表现，属于危象，应予重视。尿尿常常规规急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞，不应与结石相混淆。超超声声检检查查该检查于 20 世纪 80 年代始应用于诊断急性阑尾炎，采用加压探测法，将四围肠内气体驱开而阑尾形态不变。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径7mm，是急性阑尾炎的典型图像。准确率高达 90%96%，敏感性和特异性也均在 90%左右。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。四四、非非手手术术治治疗疗概概述述当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时，一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常，也不再反复，因此阑尾不必切除，可采用非手术治疗，促使阑尾炎症及早消失。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。如炎性肿块转成脓肿，则应先行切开引流，以后再进行择期阑尾切除术。当急性阑尾炎诊断尚未肯定，需等待观察时，也可一边采用非手术治疗，一边观察其病情改变。此外，非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备。一一般般治治疗疗主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。抗抗生生素素应应用用阑尾炎绝大多数属混合感染，用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合。止止痛痛药药应应用用 强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低体内免疫功能，从而减弱病人抗病的能力。一般止痛药有时不能止住较强的疼痛，吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎，可适用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况，尤其是体弱者。对对症症处处理理如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。五五、手手术术治治疗疗原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗，去除病灶以达到：迅速恢复；防止并发症的发生；对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果；去除以后有可能反复发作的病灶；得到正确的病理结果。手术适应证：临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎；非手术治疗失败的早期阑尾炎；急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块；阑尾周围脓肿切开引流愈合后；其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者，则不宜行手术治疗。术前准备：即使无并发症的急性阑尾炎，也应有必要的术前准备，包括对病人生命器官功能的一般了解，常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等，以保证麻醉顺利，手术安全。对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同，因为阑尾炎症状严重，甚至化脓坏疽，并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的脓毒血症表现，或出现早期多器官功能衰竭(MOF)现象，术前准备应随病情加重而加强。切口选择：一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外 1/3 与中 1/3 交接点上，作与联结线垂直的 45cm 小切口。任何过小的切口，必然增加手术难度，甚至会产生不必要的意外，得不偿失，不值得采取。严格保护切口，是预防术后切口感染的重要措施。寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。如炎症严重，阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出，或逆行切除。阑尾残端的处理：一般采用结扎断端，用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端，荷包缝合，内翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证，创面腹膜化防止粘连，断端烧灼可灭活腺体，使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显着，肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时，可单纯结扎。腹腔探查：术中见阑尾炎症明显，不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻，则应系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变，然后从回肠末端开始探查小肠，观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎，继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。腹腔冲洗与引流：一般不宜冲洗腹腔，以避免炎症扩散。尽量吸尽脓液，除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。一般不需引流，连续缝合腹膜，切口冲洗后一期缝合。腹腔引流适用于：阑尾炎症较重，粘连广泛，阑尾切除后局部仍有少量渗血者；阑尾附近有较多脓性渗液者；阑尾位置较深，或盲肠后阑尾，阑尾坏疽，切除不很顺利者；阑尾根部结扎不很可靠，又不能埋入盲肠者；阑尾周围已成脓肿者。6