病案首页填写规定.doc

病案首页填写规定
根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工
（一）患者基本信息部分：
1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求
（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
三、病案首页部分项目填写说明
（一）患者基本信息部分
1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
4．地址：
（1）出生地：指患者出生时所在地点。
（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（4）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（5）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
5．入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
6．实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。当天入、出院者，住院天数计为1天。
（二）医疗信息部分
1．新生儿体重：
（1）新生儿出生体重：产妇病历、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。
（2）新生儿入院体重：新生儿期住院的患儿应当填写。新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
2．门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师住院证上填写的门（急）诊诊断。
3．转科科别：如果超过两个科室以上的转科，用“→”转接表示。
4．出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
（1）主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
5．入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：（1）有；（2）临床未确定；（3）情况不明；（4）无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
6．损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
7．病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。
8．药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
9．死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“—”。
10．血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：（1）A；（2）B；（3）O；（4）AB；（5）不详；（6）未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“（6）未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。
11．手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
主要手术及操作一般应与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的，一般是指风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。
12．手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
13．手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
（1）一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
（2）二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
（3）三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
（4）四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
14．切口愈合等级：
（1）0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
（2）愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间、切口未拆线或无需拆线、愈合情况尚未明确的状态。
（3）具体按以下要求填写：
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
15．麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
16．离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
（1）医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
（5）死亡：指患者在住院期间死亡。
（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
17．是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
18．颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
19．医务人员姓名：
（1）医师姓名能体现三级医师负责制。三级医师指我院人事部聘用的住院医师、主治医师和（副）主任医师，须打印后手写签名。
（2）责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士，须打印后手写签名。
（3）编码员：指负责病案编目的分类人员。
（4）质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师，须手写签名。
（5）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士，须手写签名。
（6）质控日期：由质控医师填写。
（三）住院费用：
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1．综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2．诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用。
（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3．治疗类：
（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4．康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
5．中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。
6．西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7．中药类：包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
8．血液和血液制品类：
（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。
（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。
（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。
（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。
9．耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10．其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
附：住院病历首页模板
医疗付费方式：□ （必填） 住 院 病 案 首 页
健康卡号： （无需填写） 第（自动填写）次住院 病案号：（自动填写）

姓名（必填）性别□（填写数字） 1.男 2.女 出生日期 （必填） 年 月 日 年龄 （必填） 国籍 （点击选择）
（年龄不足1周岁注4） 年龄（不足1岁填写）月 新生儿出生体重（精确到10g）克 新生儿入院体重（精确到10g）克
出生地 （点击选择） 省 籍贯 （写到×省×市） 民族 （点击选择）
身份证号 （必填，没有填入“-”） 职业（点击选择） 婚姻□（填写数字）1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 （必填，要求“×省×市×县××具体地址”） 电话 （必填，没有填入“-”） 邮编（必填，不清楚填入“-”）
户口地址 （必填，要求“×省×市×县××具体地址”） 邮编（必填，不清楚填入“-”）
工作单位及地址（必填，没有填入“-”） 单位电话（必填，没有填入“-”） 邮编（必填，不清楚填入“-”）
联系人姓名（必填，没有填入“-”）关系（必填，没有填入“-”）地址（必填，没有填入“-”）电话（必填没有填入“-”）
入院途径 □ （填写数字）1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院日期（必填） 入院科别（必填）病房（必填） 转科科别 注3
出院日期（必填） 出院科别（必填）病房（必填） 实际住院（出院日期减入院日期）天
门（急）诊诊断（必填，诊断名称） 疾病编码（必填，ICD-10编码）
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：注1

注5
其他诊断：(填完左侧后继续填写)

其他诊断：注2

注1 主要诊断：是导致患者本次住院就医主要原因的疾病，是“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”的疾病诊断。外科主要诊断一般与主要手术相对应；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
注2 其他诊断：包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。注意：一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断。
注3 转科科别：住院共经历3个科室时，填写中间一个科室，例如心内科-肾内科-骨外科，则填入肾内科；住院经历4个和4个以上科室，则填写“→”。
注4 年龄不足1周岁，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
注5 入院病情：1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑。如：因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院， 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无本出院诊断。如：患者出现围术期心肌梗死。
入院病情：注5 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码没有填入“-”
病理诊断：（必填，没有填“-”。外院病理结果也填写；如多次住院，仅第一次住院填）疾病编码（必填，没有显示“-”）
病理号(我院病理科检查所用的病理号，无我院病理则填入“-”)
药物过敏□（必填）1.无2.有，过敏药物：（必填，没有填入“-”） 死亡患者尸检□（必填，非死亡患者填入“-”） 1.是2.否
血型 □（必填） 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □（必填）1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 （打印姓名然后手签，可代签，写**代） 主任（副主任）医师 （打印姓名然后手签）主治医师同前住院医师同前
责任护士（打印姓名后手签）进修医师（必填，没有填入“-”） 实习医师（必填，没有填入“-”）编码员 （空着）
病案质量□（必填）1.甲2.乙3.丙质控医师（打印姓名后手签）质控护士（打印姓名后手签）质控日期（必填）年月日

手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口

有手术，但体表无切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码，如进行冠脉支架植入术的患者也进行了冠脉造影术，第一行应该填写冠脉支架植入术。
2.手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。注意相应的手术级别在病历中应有相应的术前讨论和术前小结。
3.辅助检查项目填写应以金额大小降序排列（为今后的DRGs支付准备）。
4. 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术及腔镜手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。
5.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口。
离院方式 □（必填，注意自动出院属于4） 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：（选择2时填）
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：（选择3时填）4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 □（必填） 1.无 2.有，目的: （选择2时填）
颅脑损伤患者昏迷时间：（必填，没有填入“-”）入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。