中国失眠障碍诊断和治疗指南.pdf

<p><span id="_baidu_bookmark_start_0" style="display: none; line-height: 0px;">‍</span>失眠障 碍的定义 和分 类失眠障 碍的流行病学失 眠障 碍的影响 失眠的病理机制 和假说失眠障碍的临床评估、诊断和鉴别诊 断失 眠障 碍的治疗特殊人群制定还是改编？既往国内失眠指南（篇）既往国外失眠指南（篇）代表性指南：美国睡眠医学会（），成 人慢 性失 眠评估和管理的临床指南，年。显示其严谨和透明，并 基于的一系列实 践参 数文献，支持了该指南的高质量和临床 实际性。改编代表性 指南：中华医学 会神经病 学 分会睡眠障碍学组，中 国成人失眠诊断与 治疗指南，年。指南需要大幅修订、更新和补充拳平均年，指南就过 时了。在年发 布了国际睡眠障碍分类第三版（）。与相比，对于 失眠的定义、诊断和分类均 有明显的变化。适用人群是成人，没有包括儿 童：老 年人 和孕产期妇女也 关注得较少。没有包括中医药部分。鲁没有 包括物理治疗指南改编方法（基于循证）文献证据级別的评 定标准类水子大型、随机 化，结果明确且出现假阳性（型艳和煆阴性（踅锘误）可能性低的研宄类水平小塑、闭机化？结果确定并且存在 中度至高度殺闭性或假明性的研宄类水甲非随机化的网期对照研宄类水平非防机化回顆性的对照研 宄及专家 观点类水平仅有祸例报告非对照研宄的专冢观点推荐分 级标准标准（）这是被广泛接受的者治疗策 畤反映了高笱纷 的 临床确 定 性“标袱”通常来涿于接 说明临宋问期的丨类水平证据成压倒性的丨丨类水平？据来源于丨的定义、诊 斬标 准和流行筷学 笱资料也将作为“扬报”来推 荐指南反映了中度等 级临床确定性的思者治疗铤略？指由”通常来激于丨 丨类水平证据或取得共识的丨类水平证据临床建 议反映了临床确定性不明 确 的患者治疗策略“临床议？通常宋涣于不明确成相（、互冲突 的临 床证据或相互冲突的专家共识中 国失眠障碍诊断和治疗指南专家共识？一些重要 领域可 能并不 能在 既往文献中找 到 依据，或者现有文献的结 论 相互矛盾，则需要进行基 于专家共识的推荐。？专 家共识放 映了指 南委员会成员基于文 献和临床经验的致性判 断。？采 用了与指 南 相类似的修订名义小 组技术 来形成专家共识。编制的方法学目录指南的内容失眠障碍的定义和分类失眠陣碍的流行病 学失眠障碍的影 响失 眠的病理机制和假 说失眠障碍的临床评估、诊断和鉴 别诊断失 眠隙碍的治疗特殊人群失眠障碍的定义（标准）失 眠 是 以频繁而持续 的入睡困难或睡 眠维持困难并导致睡眠满意度不足 为特征的睡眠障 碍。这些睡眠问题往往伴随着困扰或者伴随着 家庭、社 会、职业、学业或者其它重要功能的损害。慢性失眠独立存在或与精神障碍、躯 体疾病 或物质滥用共病。构 成慢性失眠的主 要睡眠问题包括睡眠起始困难（或入睡困难）和睡眠维持困难。后者包括夜间觉 醒 并难以再 次入睡或比预期 的 起床时间过早 醒來。不同失眠亚型之间可随时间的推移而不断变化和交替。失眠障碍的分类（标准）（本指南）（既往指 南）？慢性失眠障碍？短期失眠障碍？其他失眠障碍？急性 失眠？心理生理性失 眠？矛盾性失眠？特发性失眠？睡 眠卫生不良？儿童行为性失 眠？精神障碍，躯体疾病，药物物质所致失眠；失眠障碍的流行病学（）？失 眠症状或者 失眠障碍的现患率：。？波 动病程：部 分人群在某一时点可以（自然）缓解。失眠障碍的危险因素？年 龄：随 着年 龄而增 加？性 别：女：男？既往史：倍？遗传因素：遗传度？应 激及生活事件？对环境的失眠反应性？个性特征：神 经质、内化性、焦虑特性 及完 美主义？精神 障 碍：精 神障碍患者报告失眠，失眠患者共患精神 障碍。？躯体疾病：内科疾病患者往往报告失眠 症状，失眠人群罹患内科疾病的发生率显著 高于 非失眠人群。中国失眠障碍诊断和治疗指南失眠障碍的影响公共卫生社 会经济损害、医疗设施使用增加、学习表现下降、工作 表现下降、病 假、工伤、工作失误、死亡率 增加、生活质量下降精神障 碍抑 郁症、焦虑症、自杀风险 增加、注意缺 陷多动障碍、酒精依赖和物质依赖、认知功能下降 和老年 痴呆躯体疾病高血压、糖尿病、心血管疾病、中风、慢性疼痛、普通感冒、慢性炎症相关疾病画失眠 障碍的病理机制和假说过 度觉醒假说个 体高觉醒状 态假说（易感因素、（促发因素）、（维持因素）？三个因素累积超过了发病所需阈值所 致。？其他假说刺激控制假说认知假说：快速眼动睡眠不稳 定假说（）國目录编制的方法学指南的内容失眠 障碍的定 义和分 类失眠障 碍的流行病学失眠障碍的影响失眠的病理机制和假说失眠 障碍的临床评估、诊 断和鉴别诊 断失眠 障碍的治 疗特殊 人群失眠障碍的临床评估（专家共识）鲁主诉籲睡前状况鲁睡醒节律夜间症 状？日间活动和功 能其它病 史（包括躯体 疾病、精神 障碍、睡眠障 碍、应激因素、妊娠、月经期、围绝经期 等）体格检查精神检査量表评估？匹兹 堡睡眠质量指数（丨）：睡眠质量？失眠严重指数蛩 表（丨）：失眠严重程度？嗜睡量表（）：日间暗睡？清 晨型与夜晚 型量表（）：昼夜节律，？睡眠信念和态度问卷（）？福特应激失眠反应测验（）：对环境的 失眠反应性？其它睡眠降碍量 表：），中 国失眠障碍诊断和治疗指南多导睡眠监测（）失眠并非必 须进行，但以下情况 建议监测。不疑合并？他睡眠障碍（或评价），以 确定诊断治疗活还应览汽以评估 疗效（怀准）未 能确定 诊断、或治 疗无效、或伴黎力行为 的失眠（指南）？临 床明确诊断为 短期失眠或慢性失眠通常 不耑要应用评价（秘准）痴呆、抑郁、纤维肌痛 或慢性疲劳综合征合并失眠，成与失眠的鉴别通常不徭要评价（指南）多次睡眠潜伏时间试验（）和清醒维持试验（）失眠并 非必须进行和，但以下情况 建议监测。？为了明确珍断，合并日间嗜睡或猝倒的失眠应该进行评价，治疗后还应 复査以评估疗效（标准）？临床明确 诊 断为短期失眠或慢性失眠通常不需要应用评价（标准）？临味明确诊 断为短期失眠或慢性失眠通常不需应用评价（标 准）体动记录检查（）失眠并非必须进行体 动记录检査，但以下情况建议监 测。？失眠包括抑郁相关 失眠的昼夜节律变化或睡眠紊乱特征应该进行体动记录检查评价，治疗后还应复 查体 动 记录检查以评估疗效（指 南）失眠障碍的诊断（标准）同时满足主诉：入睡困准：睡眠维持困难；比期望的起床时间更早醒来；在适当 的时间 不肯上床睡觉：难以在没有父母或者照 顾 者的干预下入睡日间功能损 害：疲劳或缺乏精力注 意力、专注力或记忆力 下降社 交、家庭、职业或学业等功能损害情 绪易烦 躁或易激动；日间嗜睡行 为问题（比如：多动、冲动 或攻 击性）驱 动力、精力或 动力 缺乏易犯错或易出事故对睡眠质量 感到忧虑失眠障碍的诊断（标准）这些睡眠 和觉醒的异常不能完全被不合适的睡眠机会（比如：充足的睡眠时间）或者不合适的睡眠环境（比如：黑暗、安 静、安全、舒适的环境）所解释。慢性艺次周之个月不能 被 其他睡眠障碍解释短期个月不能被 其他睡眠障碍解释圓失眠障碍的诊断流程：？：？汶办资赛鸽 離後中国失眠障碍诊断和治疗指南失眠的鉴别诊断（专家共识）睡眠陣码睡眠呼吸暂捽 低通气综合征（）、快动眼睡眠 期彳为异常（）、不宁腿综合征（）、周期性肢体运动 陣硏（）、昼夜节律失调性睡眠？觉醒降碍（）、睐眠不 足综合征、短睡目者精神陣碍抑郁症、焦虑症、躁狂症、强迫症、急性 创伤后应激陣碍、栉神分裂症、注意缺陷多动陣碍躯体疾病神经系统疾病、内分泌疾病、心血犄疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统、肌肉 骨骼、生殖系统精神活性物质或药物抗抑郁药物、中枢兴奋类药物、减充血剂、心血管药物、麻醉性镇痛药、长期大饮酒國编制的方法学适应症（专家共识）指南的内容？慢性失眠障碍：规范性治疗。失眠障碍的定义和分类失眠障碍的流行 病学失眠障碍的影响失眠的病理机制 和假说失眠障碍的临床评估、诊 断和鉴 别诊断失眠障碍的治疗特 殊人 群短 期失眠障碍：往往可以找到相 关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于短期失眠障碍需 要积极进行治疗。早期进行心理行为和或药物治疗，对于防止短期失眠障碍转化为慢性非常重要。治疗目标（专家共识）总体目标增 加有效睡眠时间和或 改善睡眠质童改善失眠相关性日间损害减 少或 消除 短期失眠障碍向慢性 失眠陣碍转化减 少与失眠 相关的躯体疾病或与精 神障 碍共病 的风险具体目标去除诱发失眠的因素改善睡眠后达到的具体 指 标，如总 睡眠时间小时床与睡眠间建立明确 的联系改善睡眠相关 性日间损害改善睡眠相关的心理行为 学问题避免药物的负面影响持续性评估（专家共识）治 疗中，一般每 个月进行一次临床症 状评估。治疗中，每个月或旧病复发 时，需对患者睡眠情况进 行全 面评估。持续性评估有助于分 析治疗效 果和 指 导制定下步治 疗方案。一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应该 考虑 进行更换 其他心理行为疗法、药物疗法与联 合疗法，同时 应该注意重新进行病因筛査与其他共病的评估。停药个月后需要重新评估，因为停 药后个月是 失眠症状复发的高发期。中 国失眠障碍诊 断和治疗指南药物治疗与的关系心理治疗目的？药物治疗 最适用于急性（个月）失眠患者。？确认促使 失眠障碍持续化的不适宜行为和认 知错误；？慢性失 眠障碍患者，药物 治疗应被视为的 辅？让患 者了解自己对失眠的错误认 知，并重塑荷 助于 睡眠的认助 治疗手段。知模式：？所有失 眠管理的药 物证据效力均较 弱，几 乎所有研究均为？消除努力入睡和增 长的觉 醒次数之间 的关系。减少 觉 醒的赖低质量证据，如药 企赞助、样本 量过小、随访时长 过短、床时间，加强床、放 松及睡眠之 间的积极 联系。临床意义有限（如与安 慰剂 而非活性干预手段比较）？形 成规 律的睡眠？觉醒时间表，健 康睡眠习惯和良好 的睡眠？药物治疗时，数值 指标（如睡眠潜伏期等）有一致性的变环境有 利于重塑睡眠生理周期，增 加日间的睡眠驱动力；化，但幅 度 不大。？使用其 他心理学干预和行 为 学疗法方法来消除常见的心理生理性觉醒和 对 睡眠的焦虑。心理治疗的具体方法睡眠卫生（标准，不推荐 单独使用）：失眠治疗的靶点？认知 治疗（标准）睡眠 限 制（标准）刺激控制（标准）？内稳态系统：增加睡眠的驱动力（睡眠限制、运动）？昼夜节律系统：稳定节律系 统（光照治疗、规律睡眠）癱松弛疗法（标准）？矛盾意向（指南）多模式疗法（指 南）？降 低过度 觉醒：放松训练，以上两种行为学方法，必要时使用药物。？值得注意：有些失眠患者的过度觉醒一旦发生，就不能降低，需要长期药物治疗。？音乐疗法（指 南）催眠疗法（指南）中国失眠障碍诊断和治疗指南药物治疗目的？缓解症状，改善睡眠质量和或延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减 少入睡 后觉醒？实现疗效 和潜在的药 物 副作用之间 的平衡？提髙患者对睡眠质和量的主观满意度？恢复社会功能，提高患者的生活质 量。药物治疗的原则原则：按需、间断、足量。个体 化：小剂量开始给药，达到有效剂 量后不轻易调整药物剂董。按 需 服药、间 断治疗：可以每周选择天服药而不是连 续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”；抗抑 郁药不 能采用间歇疗程的方法。疗程：短于周的药物干预可连续治疗；超过周的药 物干预需每个月定期评估，每个月或旧病复发时，需对睡眠情况全面评估；必要时变更方案，或者 根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。药物治疗的次序？美国睡眠医学 会（）推荐的一般用药顺序为：短、中效苯二氮卓受体激动剂（包括唑吡坦、右佐匹克降、扎来科降和替马两泮）或褪黑素受体激动剂；其他 苯二氮卓受体激动剂或褪黑累受体激动剂：具有 静作 用的抗抑郁剂（米氮平、曲唑詷、兰释和多 想平），尤其适用于 伴有抑郁焦虑陴码的失眠患者：联合使用苯二氮卓受体激动剂和具苻镇静作用的抗抑郁剂：抗癲痫药、抗精神病药不作 首选仅适用特殊情况和人群：巴比妥、水合軚醛虽被批准治疗 失眠，但临床不推荐：非处方药，如抗组胺药常用于失眠自我处理，临床并不推荐；食欧索受体拮抗剂中的已被批 准用于失眠的治疗？药物治疗的调整换 药 指征：推 荐的治疗剂蛰无效：对药物 产生耐受性或严重不良反应：与正在使用的其他药物发生相互作用；长期使用（个月）；有 药物成瘾 史的患者。换药方法：如果首选药物 治疗无 效或无法 遵医嘱服药，更换为另一种 短、中效的苯二氮卓受 体激动剂或者褪黑素受体激动剂。逐渐减少的 剂量，同时幵始给予，并逐渐 加 量，在周左右完成换药 过程。常用减 量方 法：逐步 减少睡前药量和或变更连续治疗为间歇治疗。常用 的失眠治疗药物常用的失眠治疗药物？丨？夢男，置？！考？；？；州？：？！：？！：中国失眠障碍诊断和治疗指南國终止药物治疗？停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐 减量停药；如 失眠 与其 他疾病（如抑 郁症）或生 活事件相关，当病因去除后，也应考虑减 量 停用 镇静催眠药 物。？停药原则：避免 突然中止药物治疗，应逐步 减停以减少 失眠反弹，有 时 减量过程 需要数周至数月。物理治疗物理治疗成为一种补充失 眠治疗的技 术，尤其副作用小的优势使 其在临床的运用可接受性强。国内外均有对失眠物理治 疗的研宄报道，寻求开发治疗失眠症的新技术己成为研宄失眠治疗途 径的一个趋势。物理治疗种类？光照疗法（丨类水 平证据，？其他疗法（临床建 议）指南）超声波疗法？重复经颅磁刺激（川类水平电音乐疗法证据，若专家建立共识，可磁疗法为 指 南推荐）紫外线 光童子透氧疗法？生物反馈疗法（指南）？电疗法（丨 丨类证据，指南或临床建议）低能量激光中医药治疗？辨证论治：本 指南以失眠症中医临床实践指南（）为 基础为失眠症的证候分 类，以便保持 与国际上的通 用 要求一致。？中医针灸治疗？电针疗法：电针法是电针 治疗仪基于传统中医理论，用电针给予人体穴位刺激，用 以治疗疾病的一种方法。？中医按摩治疗综合治疗对于慢性 失眠 障碍，药物和 行 为治 疗效果相当每 种方法都有特定的优点和缺点。目前认为丨联合应用可以获得 更多优势，改为间断 治疗可以优化这 种组合治疗的 效果。编制的方法学目录指南的内容失眠障碍的定义 和 分类失眠障碍的流行病 学推荐的综合治疗方式（指 南）：首选和（或褪黑素受体激动剂）组合 治疗，如 果短期控制症状，则逐步减停；否则需要每个月定期评估 临床症状，每个月全面评估睡眠情 况，以判 定是否 继续使用。治疗 全程中，尽可能间断 使用，并持 续保持干预。失眠障 碍的影响失眠的病理机制和假说失眠障碍的临 床评估、诊 断和鉴 别诊断失 眠障 碍的治疗特殊人群中国失眠障碍诊断和治疗指南妊娠期失眠的药物治疗安全性（指南）？：妊娠安 全性分级标准为。？：妊娠安全性分级 标 准为。？抗抑郁药物：米 氦平、曲唑酮、兰释和多塞平 在妊 娠安全性分级标准为 或）联合 抗抑郁 药与不联合抗抑郁药相比，早 产、新生 儿低血糖、呼吸问题风险增 加。？抗 组胺类药物：苯海拉明在妊娠 安全性 分级标准为。妊娠安全性分级标准（）级对照的研宄中，在妊娠个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象，并 且对其后的个月也没有造成危害的证据。级在动物生殖性研宂中（并未进行孕妇的对照研宂），未见到对胎儿的影响。级动物研宂中证明对胎儿的副作用，但并未在对照组的妇女进行研宂虽有潜在风险，但潜在的获益，可允许在孕妇使用。）级调査或上市经验或人群研宂的不良反应数据，有对胎儿危害明显证据。但潜在获益，可允许在孕妇使用。级动物或人群研宄证实胎儿畸形或 在对人类胎儿风险的确切证据，孕妇中使用的风险明显超过潜在获益。國老年失眠患者的治疗？首选心理和 行为 治疗，最为有效，其次考虑药物治疗。？心理和行为治疗：种方法有 效（睡眠限制睡眠压缩治疗和认 知行为治 疗（指南）。？药 物治疗原则：减少服药种 类、小剂 量开始调整剂量、充分了解所用药物的药理作用以及 相互作用，首选和结 合非 药物治疗（临床建议）。儿童失眠障碍认知行为疗法（标准）？良好的睡眠卫生习惯？标准消退？渐进消退？积极睡前程序？渐变 就寝 时间？定时叫醒？父母 教育预防？认 知 重建？放 松训练？睡眠限制？刺激控 制儿童失眠障碍药物治疗（标准）？药物治疗通常只用于儿童慢性 失眠，并与认知行为疗 法联合使用，且用 药时间不宜过长，需严密监测。？未批准 任 何一种 专门治疗岁以下儿童失眠的药物，药物应作 为儿童失眠治疗的最后选 择？存 在药物的适应 症时，建议考 虑以下方面：药 物应当针对主要症状；使 用失眠药 物前，应 先治疗其他睡眠障 碍；选 择药物需权衡 利弊，与 儿童的年龄和神经发育水平适应。中国失眠障碍诊断和 治疗指南特点基于最新的国际睡眠障碍分类第三版（）。反映了失眠的最 新 研宄进展。强调了失眠障碍的共病观点。失眠的疗程主要基于评估，不再强调促眠类药物的时限。增加了儿童、中医药和物理治疗部 分。中国失眠障碍诊断和治疗指南谢谢聆听！</p>