医院感染管理制度汇编.doc

一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
 2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 
3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。
 4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 
5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 
6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 
7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度
1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 
2. 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 
3. 医院感染管理委员主要议定的事项： 
（1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； 
（3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； 
（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； 
（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4. 每次会议均有记录，保存3年。

三、医院感染管理控制科工作制度
1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
 2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 
3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。 
4. 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 
5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
 6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
 7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 
8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 
9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 
10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 
11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 
12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

四、医院感染暴发报告制度
1、 按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 
2、 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 
3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。 
4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。 
5、 确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。 6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。 
7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。 8、 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

五、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。 
4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。 
5、 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 
6、 医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染
率≦1.5％。
 7、消毒、灭菌效果监测 
必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行《消毒技术规范》；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。 （1）压力蒸汽灭菌 
a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。 
b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。 c、B-D试验：每日一次。 
d、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。 （2）紫外线 
a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。 b、强度监测：每半年一次。 c、监测仪器每年校正一次。
(3)消毒剂 
a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。 
b、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。 (4)内窥镜 
a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。 
b、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。 (5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。 (6)、污水、污物 
a、污水余氯每日2次监测。 b、每月进行粪大肠杆菌监测。 c、每月进行一次致病菌监测。 
8、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。 附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表 科  室 监测项目或物品 
监测频率 I C U 
空气（监护室）、物体表面、医务人员手 每月一次 手 术 室 
腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔 
每月一次（抽查） 
空气（2间）、物体表面、医务人员手 
每月一次 产    房 空气（隔离产房、产房）
、物体表面、医务人员手 每月一次 消毒供应中心 
空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间）、医务人员手 每月一次 
压力蒸汽灭菌器的生物监测 每周一次 低温灭菌器生物监测 每日一次  
无菌物品抽检 
每月一次 NICU 
空气（监护室2间）、物体表面（暖箱内壁）、医务人员手 每月一次 血液净化 空气（透析间）、物体表面、医务人员手 
每月一次 透析用水、入口液细菌培养 
每月一次 透析用水、透析液内毒素 
每季一次 内四（血液病房） 
空气（监护室）、物体表面、医务人员手 每月一次 
B超介入 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 导管室 空气、物体表面、工作人员手 每月一次 产科手术室 空气（2间）、物体表面、医务人员手 
每月一次 
门诊手术室 
空气（手术间）、物体表面、医务人员手 每月一次 
外一（烧伤病房） 空气、物体表面、工作人员手 每月一次 
新生儿病房 
空气、物体表面、工作人员手 
每月一次 
母婴同室 空气、物体表面、工作人员手 
每月一次 内镜 
空气（胃镜室、肠镜室）、物体表面、医务人员手 
每月一次 胃镜、肠镜等内腔、使用中的灭菌剂 
每月一次(抽查)

六、医院感染病例监测报告制度
1. 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 
2. 医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。 
3. 诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。 4. 医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。 
5. 确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 
6. 临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处臵管理规范》进行上报。

七、医院消毒隔离制度
1. 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规
程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。 2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用
品用后应当及时进行无害化处理。 
3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用
品必须达到消毒。 
4. 抽出的药液放臵不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不
得超过24小时，并注明开启时间。 
5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周
更换1次，容器每周灭菌1次。臵于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。 
6. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿
科病房、婴儿室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒一次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放臵，定期消毒，不得交叉使用。 
7. 病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转
院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。 
8. 洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车
辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。 9. 化验报告单应实行近端或远端打印方式。 
10. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

八、医院感染管理培训制度
1. 医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织
业务学习，每年外出学习一次。 
2. 临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和
护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训。 3. 医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化
医院感染预防意识。培训方式有： （1） 专家讲课。 
（2） 医院感染管理科组织学习班。 （3） 试卷问答。 
（4） 科室组织学习和自学相结合。 
4. 新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。 5. 有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消
毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。 6. 各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。

九、医务人员医院感染防护制度
一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下： 
1. 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专
用防护鞋、防护镜、防护面罩）。 
2. 锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医
院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。 
3. 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的
人身伤害。 
4. 凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应
持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。 
5. 从事医疗废物收集、运送、储存、处臵等工作人员和管理人员，配备必须的防护用
品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。 
6. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成
操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 
7. 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都
必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则 1、基本防护（一级防护） 
适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 2、加强防护（二级防护） 
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。 3、严密防护（三级防护） 
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

十、医院感染管理奖惩制度
(一) 奖励 
科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。 
1. 认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室全年医院感染漏报率＜10﹪，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。 2. 科室全年清洁手术切口部位感染率＜1.5﹪。 
3. 科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。 
4. 积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。 
5. 科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。 （一） 罚则 
科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。 
1. 科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20﹪。 
2. 按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50﹪。 3. 科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。 
4. 接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。

十一、医院消毒药械管理制度
1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 
2. 医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查
和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。 3. 医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。 
4. 医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。 5. 药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定
意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。 6. 医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，
并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。 
7. 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药
剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。

十二、医院消毒灭菌管理制度
1. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一
针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。 2. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。 
（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂
类和干粉剂等可选用干热灭菌。 
（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭
菌。 
（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。 
（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，
或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。 
3. 选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方
法使用。 
4. 消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效
成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。 
5. 医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、
稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。 6. 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。 （1） 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。 
（2） 中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但
中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。 
（3） 低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在
特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。 
7. 根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。                      （1） 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。 
（2） 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选
用中水平以上的消毒方法。 
（3） 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。 （4） 对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作
用时间。

十三、一次性使用医疗卫生用品
管理制度
1. 医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 
2. 医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 
3. 医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。 
4. 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购臵必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。 5. 严格保管，医院设臵一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。 6. 在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。 
7. 临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。 8. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 
9. 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处臵。严禁重复使用和回流市场。 
10. 骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 

十四、手术室医院感染控制制度
1、工作人员 
（1） 严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤
感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。 （2） 凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、
裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。 （3） 手术室人员必须严格执行无菌操作技术。 2、清洁与消毒 
（1） 手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，墩布及一切卫生用品要分开使用，
并有明显标识。 
（2） 每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。 （3） 每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、
窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。非层流手术室每日照射紫外线2次，每次1小时。 
（4） 手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L~500 mg/L的
消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。 
（5） 每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。 （6） 无菌与有菌物品分开放臵。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌
日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。 
（7） 手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间
进行。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。 
（8） 手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两
人核查灭菌日期和灭菌标识。 （9） 手术室平车内外不得交叉使用。 
（10）凡污染敷料、废弃组织等应放臵在黄色防渗漏塑料袋内，按《医疗废物管理办法》
处理。 
3、特殊感染手术预防控制措施 
（1） 特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。 
（2） 手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套。 （3） 严禁参观手术。 
（4） 手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入
手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。 （5） 术后物品的处理原则：选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。 ○
1被服和布料类：放入双层黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。 ○
2吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。 ○3一次性用品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一回收集中处理。 ○
4手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟。 ○
5术后器械：按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。 ○
6手术应在其它手术完毕后开始，并关闭中心空调。 ○7手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。

十五、供应室医院感染控制制度
1、一般消毒管理制度 
（1） 工作人员上岗衣帽整齐，进入检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区要更换
拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。 （2） 供应室分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检查、包装及灭菌区和
无菌物品存放区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。 
（3） 各室桌面、地面每日用消毒剂擦拭，每月打扫除一次，保持个室的清洁整齐。 （4） 凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品，按照《医院消毒供应中心操
作技术规范》进行清洗、消毒、灭菌。 
（5） 供应室对各科带有标记的特殊感染器械要严格按规定操作。 
（6） 供应室无菌物品运送车与回收车分开，并有明显标记，用后冲洗、消毒后备
用。 
（7） 各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。 
2、高压蒸汽灭菌器效果监测，按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》执行:每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。 3、无菌物品存放区检测 
(1)无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。每日紫外线照射1小时，每季度空气培养一次，记录完整。 
(2)无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。 如有疑问按卫生部新颁布的三部消毒供应中心规范执行。（见后） 

十六、产房医院感染控制制度
1、产房相对独立，布局合理、应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。 
2、产房严格划分非限制区、限制区，标志明确。非限制区应设在最外侧，包括更衣室、产妇接诊区、污物间等，半限制区包括办公室、待产室、刷手间。限制区在内测，主要包括正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间。 
 3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。 
4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。 
5、配备空气消毒装臵，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。 
6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。 
7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。 8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处臵。 

十七、病区监护室消毒隔理制度
1、工作人员进入监护室按规定着装。 2、清洁与污染工作区域划分明确。 
3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。 4、接触病人或操作前后都要洗手。 
5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污垢区域和用品。 
6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒（如：含氯消毒剂250mg/L，10~20ml/m3）;或用过氧乙酸稀释成0.5%~1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。 
7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。 8、治疗室每季度进行空气培养1次，报告存档。 
9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内及走廊清点被服。 10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。 11、无菌物品定期更换和消毒。 
12、合理使用冰箱，物品放臵有序，有定期清洁制度，无私人物品。 
13、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。 
14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。 15、呼吸机管道每周更换一次，消毒处理后备用。 
16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换一次。 
17、吸氧装臵、病人床头盘、雾化装臵、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒，并有记录。 
18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。 
19、在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。 20、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
21、传染病病人消毒隔离应做到： 
a) 穿隔离衣进入病室，在病室门口正确悬挂隔离标志。 b) 戴双层橡胶手套。 
c) 抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。 
d) 病房隔离，一切物品要放在室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂（如含氯消
毒剂1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡30分钟后倒入处臵室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

十八、治疗室感染控制制度
室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放臵。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 
1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程； 2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。 
3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。 4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。 
5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。 6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。 7、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m3。 
8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放臵私人物品。 9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。 
10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。 
11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。 
12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。 
13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处
理。 
14、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。 15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。

十九、换药室医院感染控制制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放臵。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 
3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处臵，不得重复使用。 
4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。 5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；臵于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。 
6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。 
7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。 
8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。 
9、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料臵入双层垃圾袋密封运送。 
10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处臵一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。 
11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、
登记等工作。 
12、坚持每日清