医疗保险政策问答.doc

医疗保险政策问答
来源：劳动保障局 日期：2008-11-14 11:02:10 点击数：628

     1.农七师职工基本医疗保险开展情况。
   为加快农七师医疗保险制度改革，保障职工的基本医疗，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，按照兵团办公厅《关于印发新疆生产建设兵团医疗保险制度改革总体规划的通知》（新兵发[2000]88号）的要求，结合我师实际情况，在2001年制定出台了《农七师职工基本医疗保险实施办法（试行）》（师发[2001]35号）。按照兵团的统一部署和要求，农七师职工基本医疗保险于2001年11月1日正式启动。目前，职工基本医疗保险已覆盖全师行政机关、企（事）业单位、农牧团场、私营民营企业和个体工商户。现有参保单位200个；参保人员100765人，其中：在职人员56659人，退休人员42988人，建国前离退休人员1118人。参保人员占全师总人口的46%。
   2.《农七师职工基本医疗保险实施办法》的主要内容。
《农七师职工基本医疗保险实施办法（试行）》共有九章六十二条和十五个配套文件组成。其主题是：通过改革现行的公费和劳保医疗制度，逐步建立起适合我师经济发展水平的基本医疗保险模式，不断完善社会保障体系，促进经济发展和社会稳定，不断提高劳动者的健康水平。
  （1）建立职工基本医疗保险的原则。
   ①职工基本医疗保险费实行全师统筹，由用人单位和职工个人共同负担，共同缴纳；
   ②职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
   ③职工基本医疗保险保障水平与农七师经济发展水平相适应，坚持“低水平，广覆盖”；
   ④职工基本医疗保险基金坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”。
 （2）职工基本医疗保险基金的筹集。
   ①职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按上年度本单位在职职工工资总额和退休人员退休费总额的一定比例（由师职工基本医疗保险行政主管部门确定）缴纳；职工个人按上年度实际工资收入的2%缴纳，由用人单位代扣代缴；个体从业人员和灵活就业人员按照医疗保险经办机构的要求到指定的银行办理参保缴费。
   ②所有参保人员还必须要参加大额医疗费补助保险，缴纳大额医疗费补助基金，同时享受大额医疗费补助。大额医疗费补助基金的缴费标准为每人每年60元，由用人单位和职工个人共同缴纳。
   ③职工自批准退休(职)的次月起不再缴纳个人基本医疗保险费。基本医疗保险实行缴费年限管理，所有参保人员，男性缴费满25周年，女性缴费满20年，达到国家法定退休年龄后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。达到国家法定退休年龄，缴费年限未达到规定年限的，可由本人一次性补缴短缺年限的基本医疗保险金，足额补费后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
  （3）建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。
   由用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入个人医疗保险账户。
基本医疗保险经办机构负责为参保人建立个人医疗保险账户。由参保人个人缴纳的2%医疗保险费，全部计入个人医疗保险账户，再按照不同年龄段（以职工档案为准），从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，以个人缴费基数再划入一定比例的费用进入个人医疗保险账户。
   ①30周岁以下，划入个人账户0.8%；
   ②30周岁以上至45周岁，划入个人账户1%；
   ③45周岁以上至60周岁，划入个人账户1.5%；
   ④60周岁以上，划入个人账户2%。
   退休（职）人员个人医疗保险账户以上年度个人养老金为基数，先划入2%，再按照个人年龄段，参照职工划入个人医疗保险账户的比例，从单位缴纳的医疗保险费中再划入一定比例的费用进入个人医疗保险账户。
   个人医疗保险账户主要用于支付门诊医疗费；到定点零售药店购药发生的费用；住院费用自付部分。
   个人医疗保险账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
  （4）基本医疗保险基金的支付范围。
   ①基本医疗保险基金主要支付起付线以上，最高支付限额以下的住院医疗费用和有明确规定的特殊慢性病的门诊医疗费用。
   ②参保人员患病在不同级别定点医院住院发生的医疗费用，应由个人负担的医疗费用标准称为基本医疗保险基金的起付线。个人负担医疗费用的标准为：在一个年度内，首次住院费用一级医院250元以下，二级医院450元以下，三级医院550元以下的费用由个人自负；第二次住院费用起付线减半；第三次以后住院费用个人不再支付起付线。
   ③起付线以上至最高支付限额（2.6万元）以下住院费用，由基本医疗保险基金支付。超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由大额医疗费补助基金支付。一个年度内大额医疗费补助基金的最高支付限额为10万元。
   ④参保人员患病住院当年发生的医疗费用在起付线标准以上至最高支付限以下，根据不同级别的医院，个人也要负担一定费用。个人自付比例如下：
医疗费用
金额
一级医院
个人自付比例
二级医院
个人自付比例
三级医院
个人自付比例
起付线以上至2500元
20%
22%
25%
2501元至  8000元
18%
20%
23%
8001元至 16000元
16%
18%
21%
16001元至26000元
14%
16%
19%
   符合国家法定退休年龄的退休人员（女工人年龄50周岁以上，女干部年龄55周岁以上，男性年龄60周岁以上，年龄以职工档案记载为准）住院费用个人自付比例在上述基础上降低3个百分点。
   ⑤基本医疗保险统筹基金按兵团规定的职工基本医疗保险“三个目录”（自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施目录，兵团基本医疗保险和工伤保险药品目录）规定范围内的价格标准支付医疗费用。
   ⑥参保人员患病住院使用“三个目录”，属基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，不分医院等级，个人先自付15%；属基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目使用特殊一次性高价材料和消耗品（含进口材料），如永久性心脏起博器，各类介入诊疗用的一次性导管和支架，手术吻合器，钛夹，人工关节，特殊缝线、导管、钢板、钢钉等，不分医院等级，个人先自付20%。
   ⑦参保人员因患尿毒症实施肾透析（含血液透析、腹膜透析）和肾移植手术后使用抗排斥药物及恶性肿瘤患者进行放、化疗在门诊发生的费用，属“三个目录”范围内的，按住院费用结算办法予以支付。
  （5）基本医疗保险基金不予支付的费用
   ①参保人员患病住院发生了职工基本医疗保险“三个目录”规定范围以外的收费项目费用由个人自付。
   ②参保人员因公出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用由派出单位按国家有关规定给予报销。
   ③因突发流行疫病、自然灾害等因素造成大范围急、危重病人抢救发生的医疗费用，按国家有关政策规定给予解决。
   ④参保人员因违法犯罪行为（打架、斗殴、酗酒、闹事、自杀、自残、吸毒、交通事故等原因）住院发生的医疗费用一律由个人自付。
   ⑤怀孕妇女住院生育发生的医疗费用，由生育保险基金按国家有关政策规定支付。
  （6）参保人员住院及医疗费用结算管理
   ①参保人员住院登记管理。参保人员患病需住院治疗，应持本人《医疗证》（由师社保中心核发的《兵团职工基本医疗保险证》）到农七师职工基本医疗保险定点医院就诊，按规定办理住院手续。急诊患者可先住院治疗，但必须在三日内凭本人《医疗证》补办齐住院手续。
   ② 《兵团职工基本医疗保险证》的管理。《医疗证》是参保人员就医的重要凭证，不准借给他人使用。对《医疗证》持有人将证件借给他人使用的违规行为，一经查出，将没收证件，并给予《医疗证》持有人停止享受医疗保险待遇一年的处罚。参保人员如不慎将《医疗证》损坏或丢失，应持本人身份证等有效证件按照规定的程序到社会保险经办机构申请补办。
   ③参保人员住院医疗费用结算管理。参保人员办理住院时，应按医院的要求缴纳一定数额的押金，作为本人住院医疗费应由个人自付部分的费用。患者出院时应对医院一次性结清住院费用由个人自付的部分费用，对属于基本医疗保险基金支付部分的费用，由定点医院与师社保中心统一结算。
   ④参保人员转诊、转院医疗费用结算管理。
   a.在农七师统筹区范围内定点医院转诊转院发生的医疗费用，按照基本医疗保险结算管理办法进行结算。
   b.需要在农七师统筹区范围以外转诊转院治疗的参保人员，事先应经农七师统筹区范围内二级以上定点医院开具的转诊转院就医证明，到师社保中心办理异地就医审批手续。如遇急诊，定点医院可以给患者先办理转院，但必须在3日内向师社保中心为患者申请办理异地就医审批手续。
   c.办理了异地就医审批手续的参保人员发生的医疗费用，先由个人全额垫付。出院后，参保人员凭师社保中心办理的异地就医审批手续、身份证、医疗证、出院证、住院医疗费用发票和清单、住院病历首页复印件（须加盖医院公章）等相关资料，按规定的程序到社会保险经办机构办理审核报销。
   d.凡是转往农七师统筹区范围以外就医发生的住院医疗费用，个人自付比例在基本医疗保险规定的个人自付比例基础上提高10个百分点。
   ⑤参保人员在农七师统筹区范围以外因公出差、学习、开会，按国家规定享受探亲假人员探亲期间，按国家规定享受带薪休假的职工外出期间，因突发疾病确需住院治疗的，可以选择当地基本医疗保险定点医院进行治疗。住院期间，本人（或委托他人）应及时向工作单位报告说明情况，由工作单位社保经办人员及时向师社保中心报告备案。出院回到本地区后，凭有效证件、票据和相关资料，按规定的程序到社会保险经办机构办理审核报销。
  （7）大额医疗费补助结算管理。
   凡参加了《农七师大额医疗费补助办法》的参保人员，一个年度内，住院费用超过基本医疗保险最高支付限额以上，符合基本医疗保险“三个目录”支付标准的医疗费用，由大额医疗费补助基金支付80%。转往异地医院治疗的，由大额医疗费补助基金支付70%。
   3.关于异地安置（居住）退休人员就医管理办法。
  （1）异地安置（居住）退休人员就医享受农七师本地参保人员同等医疗保险待遇。
  （2）异地安置（居住）退休人员应在本人居住地就近选择一家当地的职工基本医疗保险定点医院作为固定的就诊医院，并填报《农七师异地安置退休人员就医情况申报表》，交师社保中心备案。个人选择的就诊医院确定后，一年内不得变动。第二年需要变动就诊医院的，要重新申请并填报《农七师异地安置退休人员就医情况申报表》。个人自行变更就诊医院所发生的医疗费用不予报销。
  （3）异地安置（居住）退休人员在本人选择的就诊医院发生的住院医疗费用，凭住院病历首页复印件（须加盖医院公章）、处方、出院证、医疗费用发票和结算清单一同邮寄给原工作单位社会保险经办机构（经办人），按照规定的程序到师社保中心审核报销。
  （4）异地安置（居住）退休人员在本人选择的就诊医院住院，因医院医疗设备等条件受限，经医院同意转往非本人选定的医院就医发生的住院医疗费用，个人自付比例在基本医疗保险规定的基础上提高10个百分点。
  （5）异地安置（居住）退休人员必须参加职工大额医疗补助，缴费标准为每人每年60元，缴费办法由师社保中心统一从个人养老金中扣缴。凡是参加了大额医疗补助的人员，当年发生的住院医疗费用超过基本医疗保险基金最高支付限额以上部分，由大额医疗补助基金支付。在个人选定的就诊医院发生的医疗费用，符合规定的报销80%。经医院同意转往非本人选定的医院就医发生的医疗费用，符合规定的报销70%。大额医疗补助基金年度最高支付限额为10万元。
   4.关于退休（职）人员到异地子女身边暂住期间发生医疗费用报销管理办法。
  （1）退休（职）人员到异地子女身边暂住必须履行以下审批手续:①申请人须事先向单位写出书面申请，报单位领导签字。②申请人持《申请书》到单位社会保险经办机构申请并填写《农七师退休（职）人员到异地子女身边暂住申请表》，由单位社会保险经办机构签署意见并盖章。③由申请人持《暂住申请表》到师社保中心办理审批手续并备案。申请人申请暂住时间为一月以上，一年以内。如超过暂住时间则必须按规定重新办理。
  （2）退休（职）人员到异地子女身边暂住期间因病确需住院治疗的，必须到暂住地基本医疗保险定点医院诊治。凭《暂住申请表》、住院病历首页复印件（须加盖医院公章）、处方、出院证、医疗费用发票和结算清单到社会保险经办机构按规定审核报销。
  （3）退休（职）人员未按规定履行审批手续，在异地子女身边暂住期间发生的医疗费用由个人负担。