慢乙肝防治指南解读.pptx

WHO2015慢性乙型肝炎防治指南解读GUIDELINES FOR THE PREVENTION,CARE AND TREATMENT OF GUIDELINES FOR THE PREVENTION,CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTIONPERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTION 谢雯简介谢雯简介pp首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心 主任医师，硕导，科主任主任医师，硕导，科主任主任医师，硕导，科主任主任医师，硕导，科主任pp中华医学会肝病学分会委员中华医学会肝病学分会委员中华医学会肝病学分会委员中华医学会肝病学分会委员pp北京医学会肝病学分会副主任委员北京医学会肝病学分会副主任委员北京医学会肝病学分会副主任委员北京医学会肝病学分会副主任委员pp北京肝病学分会药物性肝病学组组长北京肝病学分会药物性肝病学组组长北京肝病学分会药物性肝病学组组长北京肝病学分会药物性肝病学组组长pp科技部科技部科技部科技部863863863863计划评审委员计划评审委员计划评审委员计划评审委员pp国家科技奖励评审专家国家科技奖励评审专家国家科技奖励评审专家国家科技奖励评审专家pp国家发改委药品价格评审中心评审专家国家发改委药品价格评审中心评审专家国家发改委药品价格评审中心评审专家国家发改委药品价格评审中心评审专家ppCFDACFDACFDACFDA药物评审委员药物评审委员药物评审委员药物评审委员pp中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志、中华实验和临床感染病杂志中华实验和临床感染病杂志中华实验和临床感染病杂志中华实验和临床感染病杂志(电子版电子版电子版电子版)、中国肝脏病杂志（电子版）中国肝脏病杂志（电子版）中国肝脏病杂志（电子版）中国肝脏病杂志（电子版）肝脏肝脏肝脏肝脏等多家杂志编委等多家杂志编委等多家杂志编委等多家杂志编委慢性乙型肝炎临床实践指南的发展APASLAPASL1 1APASLAPASL3 3EASLEASL4 4AASLDAASLD2 2AASLDAASLD5 5APASLAPASL7 7AASLDAASLD8 8APASLAPASL9 9AASLDAASLD1111中国指南中国指南1212EASLEASL1010APASLAPASL1313中国指南中国指南6 6EASLEASL1414WHOWHO指南指南15151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol.2000;15(8):825-41;2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-41;3.LiawYF,etal.Liver1.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol.2000;15(8):825-41;2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-41;3.LiawYF,etal.LiverInt.2003;18:239-45;4.TheEASLJury.JHepatol.2003;39:S3-25;5.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857-61;6.Int.2003;18:239-45;4.TheEASLJury.JHepatol.2003;39:S3-25;5.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857-61;6.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 ChineseHepatology,Dec2005,10(4)ChineseHepatology,Dec2005,10(4)：348348357.7.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-89;8.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507-39;357.7.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-89;8.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507-39;9 9.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2(3):263-83.10.EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol.50(2009),227-LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2(3):263-83.10.EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol.50(2009),227-242.11.LokASF&McMahonBJ.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36.12.242.11.LokASF&McMahonBJ.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36.12.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南(2010(2010年版年版年版年版).).临床肝胆病临床肝胆病临床肝胆病临床肝胆病杂志杂志杂志杂志 2011,27(1)2011,27(1)：1-16.13.Yun-FanLiaw1-16.13.Yun-FanLiaw，Jia-HorngKaoJia-HorngKao，TeerhaPiratvisuthTeerhaPiratvisuth，etal.HepatolInt;2012.5.17;online.14.EASLClinicalPracticeetal.HepatolInt;2012.5.17;online.14.EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress.15.WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronicGuidelines.JHepatol2012;InPress.15.WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.hepatitisBinfectionJ.2015.2001200120002000APASLAPASL200320032005200520092009201220122004200420072007200820082010201020152015慢性乙型肝炎流行病学现状慢性乙型肝炎流行病学现状 ChristianTrpo,HenryLYChan,AnnaLok.HepatitisBvirusinfection.TheLancet,PublishedOnlineJune19,2014ChristianTrpo,HenryLYChan,AnnaLok.HepatitisBvirusinfection.TheLancet,PublishedOnlineJune19,2014http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60220-8http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60220-8 http:/globocan.iarc.fr/old/summary_table_site-http:/globocan.iarc.fr/old/summary_table_site-html.asp?selection=14070&title=Liver&sex=0&type=0&window=1&africa=1&america=2&asia=3&europe=4&oceania=5&build=6&sorhtml.asp?selection=14070&title=Liver&sex=0&type=0&window=1&africa=1&america=2&asia=3&europe=4&oceania=5&build=6&sort=0&submit=Executet=0&submit=Execute 全球约有全球约有 2020亿人口感染，其中亿人口感染，其中 3.53.5亿为慢性携带者亿为慢性携带者 20102010年肝癌导致死亡的一半与年肝癌导致死亡的一半与 HBVHBV感染相关感染相关 据世界卫生组织据世界卫生组织GLOBOCAN2012GLOBOCAN2012统计，中国每年新发约肝癌统计，中国每年新发约肝癌4040万例万例慢性乙型肝炎的发展过程与临床结局慢性乙型肝炎的发展过程与临床结局 WiegandJ,vanBmmelF,BergT.ManagementofchronichepatitisB:statusandchallengesbeyondtreatmentWiegandJ,vanBmmelF,BergT.ManagementofchronichepatitisB:statusandchallengesbeyondtreatmentguidelinesC/Seminarsinliverdisease.2010,30(4):361.guidelinesC/Seminarsinliverdisease.2010,30(4):361.非活动期非活动期HBeAgHBeAg阳性阳性感染者感染者（免疫耐受期）（免疫耐受期）活动期活动期HBeAgHBeAg阳性阳性感染者感染者（免疫清除期）（免疫清除期）HBeAgHBeAg血清学转血清学转换换活动期活动期HBeAgHBeAg阴性感染者阴性感染者（再激活免疫清除期）（再激活免疫清除期）非活动期非活动期HBeAgHBeAg阴性感染者阴性感染者（非活动期）（非活动期）HBsAgHBsAg清除清除HCCHCCHCCHCCHBsAgHBsAg清除清除肝硬化肝硬化HCCHCCHCCHCCHBsAgHBsAg清除清除肝硬化肝硬化HCCHCCHCCHCC肝硬化肝硬化HCCHCCHCCHCCHCCHCC肝硬化肝硬化2-15%2-15%2-4%2-4%很少很少无无无无每年每年每年每年2-4%2-4%每年每年3-6%3-6%每年每年2-3%2-3%无无每年每年1-2%1-2%每每3 3年年15%15%很少很少每年每年0.06%0.06%个别个别案例案例WHOWHO指南发布背景指南发布背景 WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.20152015年年3 3月月1212日，日内瓦日，日内瓦-世卫组织发布了有史以来世卫组织发布了有史以来 第一份第一份 慢性乙肝治疗指导慢性乙肝治疗指导慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎每年由于每年由于CHBCHB导致死亡的患导致死亡的患者，估计达到者，估计达到650000650000人人世界范围内，世界范围内，估计有估计有2.42.4亿慢亿慢性性HBVHBV感染人感染人群，尤其在低群，尤其在低收入及中等收收入及中等收入国家入国家(LMICs)(LMICs)首个针对慢性首个针对慢性乙肝患者进行乙肝患者进行预防、关怀、预防、关怀、治疗的世卫组治疗的世卫组织指南织指南按照慢性乙肝按照慢性乙肝患者连续一体患者连续一体关怀体系的结关怀体系的结构编写构编写涵盖各年龄段涵盖各年龄段及各种族成人及各种族成人患者患者WHOWHO指南与其他学会指南主要区别指南与其他学会指南主要区别 肝炎是一个重要的全球性问题，据估计每年大约肝炎是一个重要的全球性问题，据估计每年大约有有140140万人死于各种肝炎相关疾病，万人死于各种肝炎相关疾病，WHOWHO正努力正努力彻底解决这一问题。为了提高对肝炎的认知度以彻底解决这一问题。为了提高对肝炎的认知度以及提高数据的质量，及提高数据的质量，WHOWHO倡导有效的预防和治倡导有效的预防和治疗，疗，因此因此，我们推出，我们推出WHOWHO有史以来的第一部乙有史以来的第一部乙型肝炎治疗指南。我们希望指南能成为指导工具，型肝炎治疗指南。我们希望指南能成为指导工具，各个国家可以将指南的推荐意见转变为国家计划，各个国家可以将指南的推荐意见转变为国家计划，最终治疗那些需要治疗的患者。我们的真实目标最终治疗那些需要治疗的患者。我们的真实目标为减少肝炎相关的死亡。为减少肝炎相关的死亡。http:/:8088/pc/detail/13729http:/:8088/pc/detail/13729 WHOWHO乙型肝炎指南与其他学会指南之间存在两大主要区别乙型肝炎指南与其他学会指南之间存在两大主要区别：首先，我们努力将我们的建议目标定位为适合于首先，我们努力将我们的建议目标定位为适合于中、低收入国家中、低收入国家，而，而AASLDAASLD和和EASLEASL更多关注于高收入国家；更多关注于高收入国家；第二，我们努力采取第二，我们努力采取公共卫生策略公共卫生策略，确定用于诊断、分期和治疗的适合方法，并且，确定用于诊断、分期和治疗的适合方法，并且提倡低成本的非侵入性检查代替肝活检。提倡低成本的非侵入性检查代替肝活检。WHOWHO肝炎项目负责人肝炎项目负责人StefanWiktorStefanWiktor博士博士WHOWHO指南主要内容指南主要内容n n指南介绍指南介绍n n指南制定过程及方法指南制定过程及方法n n流行病学及经济负担流行病学及经济负担n n病毒学病毒学n n传播途径传播途径n n慢性乙型肝炎自然史慢性乙型肝炎自然史n n诊断及分期诊断及分期n n筛查筛查n n疫苗接种预防疫苗接种预防n n抗病毒治疗抗病毒治疗n n特殊人群特殊人群n n推荐意见推荐意见推荐等级及证据质量：推荐等级及证据质量：I I：强烈推荐：强烈推荐II II：有条件情况下的推荐：有条件情况下的推荐A A：证据质量高：证据质量高B B：证据质量中等：证据质量中等C C：证据质量低：证据质量低D D：证据质量极低：证据质量极低HBsAgHBsAg（+）是是否否年龄年龄3030岁岁年龄年龄 3030岁岁ALTALT持持续异常续异常ALTALT间间断异常断异常ALTALT持持续正常续正常ALTALT持续正常持续正常HBVDNAHBVDNA2000IU/mL2000IU/mLHBVDNAHBVDNA20000IU/mL20000IU/mL开始开始NANA治疗和监测治疗和监测 TDFTDF或或ETVETV 2-112-11岁：岁：ETVETV*HBVDNAHBVDNA2000-2000-20000IU/mL20000IU/mLHBVDNAHBVDNA2000IU/mL2000IU/mL差异治疗及监测差异治疗及监测每每6 6个月个月每每1212个月个月基线及每基线及每1212个月个月监测肝细胞癌监测肝细胞癌（有肝硬化或（有肝硬化或HCCHCC家族史的患者）家族史的患者）疾病进展和疾病进展和/或治疗应答或治疗应答 若正在治疗，及时复诊；若正在治疗，及时复诊；ALT,HBVDNA,HBeAg;ALT,HBVDNA,HBeAg;临床标准及非侵入性诊断临床标准及非侵入性诊断治疗过程中药物毒性监测治疗过程中药物毒性监测肾功能及肾功能损害风险因素肾功能及肾功能损害风险因素肝硬化肝硬化终生治疗终生治疗无肝硬化无肝硬化 以及以及HBeAgHBeAg转阴和转阴和anti-HBeanti-HBe血清血清转换，并已接受至少一年的巩固治疗转换，并已接受至少一年的巩固治疗 以及以及ALTALT持续正常持续正常 以及以及HBVDNAHBVDNA持续检测不到持续检测不到治治疗疗评评估估监监测测停停止止治治疗疗肝硬化肝硬化 临床诊断标准临床诊断标准 非侵入性诊断非侵入性诊断(成人成人APRIAPRI评分评分22或或FibroScanFibroScan检测检测)WHOWHO指南管理概要指南管理概要*在中国，博路定在中国，博路定并无儿童适应症并无儿童适应症指南的主要目标指南的主要目标为中低收入国家以及部分高收入国家的慢性乙型为中低收入国家以及部分高收入国家的慢性乙型肝炎患者提供预防、护理以及治疗方面的指导肝炎患者提供预防、护理以及治疗方面的指导WHOWHO指南主要目标指南主要目标基础状态时和随访期间肝病分期的非侵入性评估方法推荐意见推荐意见【第第4 4章章】在资源有限的情况下，推荐使用天冬氨酸转氨酶（在资源有限的情况下，推荐使用天冬氨酸转氨酶（ASTAST）血小板比率指数（）血小板比率指数（APRIAPRI）作）作为评估肝硬化的首选的非侵入性检测方法（成人为评估肝硬化的首选的非侵入性检测方法（成人APRIAPRI评分评分2 2）。）。在有条件而且费用不限制的情况下，瞬时弹性成像（例如在有条件而且费用不限制的情况下，瞬时弹性成像（例如FibroScanFibroScan）或）或FibroTestFibroTest可可能是评估肝硬化优先考虑的非侵入性检测方法。（能是评估肝硬化优先考虑的非侵入性检测方法。（IICIIC）肝病分期的非侵入性评估方法肝病分期的非侵入性评估方法检测方法检测方法组成组成肝纤维化分期评估肝纤维化分期评估需要检测需要检测成本成本APRIAPRI*ASTAST，血小板计数，血小板计数 F2F2，F4F4（肝硬化）（肝硬化）血常规及生化检测血常规及生化检测+FIB-4FIB-4#年龄，年龄，ASTAST，ALTALT，血小板计数血小板计数 F3F3血常规及生化检测血常规及生化检测+FibroTestFibroTest-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶（gGTgGT），接联球蛋），接联球蛋白，胆红素，载脂蛋白，胆红素，载脂蛋白白A1A1，巨球蛋白，巨球蛋白-2-2 F2F2，F3F3，F4F4（肝硬化）（肝硬化）专项测验专项测验实验室特定实验实验室特定实验商业试验商业试验+FibroScanFibroScan瞬时弹性成像瞬时弹性成像 F2F2，F3F3，F4F4（肝硬化）（肝硬化）专用设备专用设备+FibroScanFibroScan*APRI=(AST/ULN)x100)/APRI=(AST/ULN)x100)/血小板血小板(10(109 9/L)/L)#FIB-4=(age(yr)xAST(IU/L)/(FIB-4=(age(yr)xAST(IU/L)/(血小板血小板(10(109 9/LxALT(IU/L)1/2)/LxALT(IU/L)1/2)慢性乙型肝炎感染者，哪些需要治疗推荐意见推荐意见【第第5 5章章】谁需要治疗谁需要治疗 首先，有代偿期或失代偿期肝硬化临床证据的慢性乙型肝炎感染成人、青少年和儿童首先，有代偿期或失代偿期肝硬化临床证据的慢性乙型肝炎感染成人、青少年和儿童（或肝硬化（或肝硬化APRIAPRI评分评分2 2的成人）都应该进行治疗，不论的成人）都应该进行治疗，不论ALTALT水平、水平、HBeAgHBeAg状态或状态或HBVDNAHBVDNA水平如何。（水平如何。（IBIB）推荐无肝硬化临床证据的（或推荐无肝硬化临床证据的（或APRIAPRI评分评分 2 2的成人）、年龄超过的成人）、年龄超过3030岁，而且岁，而且ALTALT水平水平持续异常，有证据表明持续异常，有证据表明HBVHBV复制率较高（复制率较高（HBVDNAHBVDNA20000IU/mL20000IU/mL）的慢性乙型肝炎）的慢性乙型肝炎患者，不论患者，不论HBeAgHBeAg状态如何，均应进行治疗。（状态如何，均应进行治疗。（IBIB）若无法检测若无法检测HBVDNAHBVDNA：可单纯根据：可单纯根据ALTALT水平持续异常这一项指标进行治疗，不论水平持续异常这一项指标进行治疗，不论HBeAgHBeAg状态如何。（状态如何。（IICIIC）HBV/HIV合并感染者的治疗建议推荐意见推荐意见【第第5 5章章】存在存在HBV/HIVHBV/HIV合并感染者的推荐合并感染者的推荐 HBV/HIVHBV/HIV合并感染者，有严重慢性肝病证据者都应该开始抗逆转录病毒治疗，无论合并感染者，有严重慢性肝病证据者都应该开始抗逆转录病毒治疗，无论CDCD4 4计数如何；同时计数如何；同时CDCD4 4计数计数 500500细胞细胞/mm/mm3 3者也应该开始抗逆转录病毒治疗，无论肝病的者也应该开始抗逆转录病毒治疗，无论肝病的分期如何。（分期如何。（ICIC）慢性乙型肝炎感染者，哪些不需要治疗推荐意见推荐意见【第第5 5章章】哪些感染者不需要治疗，但需要继续检测哪些感染者不需要治疗，但需要继续检测 无肝硬化临床证据（或无肝硬化临床证据（或APRI2APRI2的成人）、同时的成人）、同时ALTALT持续正常，持续正常，HBVDNAHBVDNA复制率较低（复制率较低（HBVDNAHBVDNA2000IU/mL2000IU/mL）的患者不推荐进行抗病毒治疗，可以向后推迟，无论）的患者不推荐进行抗病毒治疗，可以向后推迟，无论HBeAgHBeAg状态如何或年龄大小。状态如何或年龄大小。（ICIC）若不能检测若不能检测HBVDNAHBVDNA：HBeAgHBeAg阳性、年龄阳性、年龄 3030岁、岁、ALTALT持续正常者的治疗可以向持续正常者的治疗可以向后推迟。（后推迟。（IICIIC）所有慢性乙型肝炎感染者都需要持续监测，来判断未来是否需要进行抗病毒治疗来预防进展性肝所有慢性乙型肝炎感染者都需要持续监测，来判断未来是否需要进行抗病毒治疗来预防进展性肝病，尤其是目前尚不满足以上推荐标准者（哪些需要治疗，哪些不需要治疗），包括：病，尤其是目前尚不满足以上推荐标准者（哪些需要治疗，哪些不需要治疗），包括：未出现肝硬化、年龄未出现肝硬化、年龄 3030岁、岁、HBVDNAHBVDNA水平水平20000IU/mL20000IU/mL但但ALTALT水平持续正常者；水平持续正常者；HBeAgHBeAg阴性、无肝硬化、年龄阴性、无肝硬化、年龄 3030岁、岁、HBVDNAHBVDNA水平在水平在2000-20000IU/mL2000-20000IU/mL之间或之间或ALTALT水平间断异常者；水平间断异常者；不能检测不能检测HBVDNAHBVDNA的情况：无肝硬化、年龄的情况：无肝硬化、年龄 3030岁、岁、HBVDNAHBVDNA水平持续正常者，无论水平持续正常者，无论HBeAgHBeAg状态如何。状态如何。目前的抗病毒药物目前的抗病毒药物 WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.免疫调节剂免疫调节剂 PegIFNPegIFN 核苷（酸）类似物（核苷（酸）类似物（NAsNAs）拉米夫定（LAM）替比夫定（LDT）恩曲他滨（FTC）阿德福韦酯（ADV）替诺福韦酯（TDF）L-核苷类恩替卡韦（ETV）无环磷酸盐类D-环戊烷类抗病毒治疗药物疗效及耐药抗病毒治疗药物疗效及耐药 WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.抗抗HBVHBV能力能力耐药屏障耐药屏障抗抗HIVHIV活性活性费用费用干扰素干扰素中中中中高高替诺福韦替诺福韦高高高高高高低（亚洲国家：高）低（亚洲国家：高）恩替卡韦恩替卡韦高高高高弱弱高高恩曲他滨恩曲他滨中中低低高高低低替比夫定替比夫定高高低低不确定不确定高高拉米夫定拉米夫定中中-高高低低高高低低阿德福韦阿德福韦低低中中无（无（10mg10mg剂量）剂量）高高慢性乙型肝炎的一线抗病毒治疗推荐推荐意见推荐意见【第第6 6章章】所有抗病毒治疗适应症的成人、青少年或年龄所有抗病毒治疗适应症的成人、青少年或年龄 1212岁的儿童，都推荐应用岁的儿童，都推荐应用高耐药屏障的高耐药屏障的核苷（酸）类似物（替诺福韦或恩替卡韦）核苷（酸）类似物（替诺福韦或恩替卡韦）。（。（IBIB）年龄年龄2-112-11岁的儿童推荐应用岁的儿童推荐应用恩替卡韦恩替卡韦*。（IBIB）低耐药屏障的核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦或替比夫定）可引起耐药，不推低耐药屏障的核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦或替比夫定）可引起耐药，不推荐使用。（荐使用。（IBIB）存在存在HBV/HIVHBV/HIV合并感染者的推荐合并感染者的推荐 HBV/HIVHBV/HIV合并感染的成人、青少年和年龄合并感染的成人、青少年和年龄 3 3岁的儿童，推荐首选替诺福韦岁的儿童，推荐首选替诺福韦+拉米夫定拉米夫定（或恩曲他滨）（或恩曲他滨）+依法韦仑的固定剂量的复方制剂开始抗逆转录病毒治疗。（依法韦仑的固定剂量的复方制剂开始抗逆转录病毒治疗。（IBIB）*在中国，博路定并无儿童适应症治疗失败后的二线抗病毒治疗推荐推荐意见推荐意见【第第7 7章章】确认或疑似抗病毒药物（拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯或替比夫定）耐药者（例如确认或疑似抗病毒药物（拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯或替比夫定）耐药者（例如有用药史或原发无应答者），推荐改用替诺福韦。（有用药史或原发无应答者），推荐改用替诺福韦。（ICIC）哪些患者应终生治疗推荐意见推荐意见【第第8 8章章】终生应用核苷（酸）类似物治疗终生应用核苷（酸）类似物治疗 所有有肝硬化临床证据者（或所有有肝硬化临床证据者（或APRIAPRI评分评分2 2的成人）需终生应用核苷（酸）的成人）需终生应用核苷（酸）类似物治疗类似物治疗，因有病毒再激活风险，可导致严重的慢加急性肝损伤，所以不应停用抗因有病毒再激活风险，可导致严重的慢加急性肝损伤，所以不应停用抗病毒治疗。（病毒治疗。（ICIC）何时停止治疗推荐意见推荐意见【第第8 8章章】停药停药以下情况可以考虑停用核苷（酸）类似物治疗：以下情况可以考虑停用核苷（酸）类似物治疗：无肝硬化临床证据者（或成人患者无肝硬化临床证据者（或成人患者APRIAPRI评分评分 2 2）且可以对病毒再激活情况进行长期随访者且可以对病毒再激活情况进行长期随访者 且出现且出现HBeAgHBeAg转阴及转阴及HBeAgHBeAg血清学转换（初始血清学转换（初始HBeAgHBeAg阳性患者）后巩固治疗阳性患者）后巩固治疗1 1年以上年以上 且同时存在且同时存在ALTALT持续正常、持续正常、HBVDNAHBVDNA持续不可测（有条件检测持续不可测（有条件检测HBVDNAHBVDNA水平）水平）若无法检测若无法检测HBVDNAHBVDNA，有证据显示持续，有证据显示持续HBsAgHBsAg消失且至少巩固治疗消失且至少巩固治疗1 1年者可考年者可考虑停用核苷（酸）类似物治疗，无论治疗前虑停用核苷（酸）类似物治疗，无论治疗前HBeAgHBeAg状态如何。（状态如何。（IICIIC）停药后复发的再次治疗推荐意见推荐意见【第第8 8章章】再次治疗再次治疗 停用核苷（酸）类似物治疗后可能会复发。若有多种迹象表明停用核苷（酸）类似物治疗后可能会复发。若有多种迹象表明HBVHBV再激活（再激活（HBsAgHBsAg或或HBeAgHBeAg复阳，复阳，ALTALT水平升高、水平升高、HBVDNAHBVDNA再次可测再次可测【若可进行若可进行HBVDNAHBVDNA检测检测】），则），则建议再次治疗。（建议再次治疗。（ICIC）监测治疗前、中、后疾病进展和治疗应答情况推荐意见推荐意见【第第9 9章章】9.19.1在治疗前、中、后监测慢性乙型肝炎感染者的疾病进展和治疗应答情况在治疗前、中、后监测慢性乙型肝炎感染者的疾病进展和治疗应答情况 推荐以下项目推荐以下项目至少每年监测一次至少每年监测一次：ALTALT水平（和水平（和ASTAST水平，为了计算水平，为了计算APRIAPRI），），HBsAgHBsAg，HBeAgHBeAg和和HBVDNAHBVDNA水平（在可水平（在可以进行以进行HBVDNAHBVDNA检测的情况下）检测的情况下）对于基线没有肝硬化的患者，可以应用非侵入性的检测方法（对于基线没有肝硬化的患者，可以应用非侵入性的检测方法（APRIAPRI评分或评分或FibroScanFibroScan）来评估是否存在肝硬化来评估是否存在肝硬化在治疗中，应该在每次随访时常规监测患者对治疗的依从性。（在治疗中，应该在每次随访时常规监测患者对治疗的依从性。（IBIB）更频繁的监测更频繁的监测尚未达到抗病毒治疗标准者：以下人群需更频繁地监测疾病进展：尚未达到抗病毒治疗标准者：以下人群需更频繁地监测疾病进展：ALTALT水平间断异常、水平间断异常、HBVDNAHBVDNA在在2000IU/mL-20000IU/mL2000IU/mL-20000IU/mL之间波动（若可检测之间波动（若可检测HBVDNAHBVDNA）和）和HIVHIV合并感染合并感染者。（者。（IICIIC）治疗过程中或中断治疗者：以下人群应该更频繁的治疗过程监测（治疗第一年，至少每治疗过程中或中断治疗者：以下人群应该更频繁的治疗过程监测（治疗第一年，至少每3 3个月监测一次）：更晚期的肝病患者（代偿期或失代偿期肝硬化患者）；第一年治疗个月监测一次）：更晚期的肝病患者（代偿期或失代偿期肝硬化患者）；第一年治疗期间，需要评估治疗应答情况和依从性；对依从性有疑虑者；期间，需要评估治疗应答情况和依从性；对依从性有疑虑者；HIVHIV合并感染者；中断治合并感染者；中断治疗者。（疗者。（IICIIC）肾功能的监测推荐意见推荐意见【第第9 9章章】9.29.2监测替诺福韦和恩替卡韦的毒性监测替诺福韦和恩替卡韦的毒性 所有患者在抗病毒治疗以前应该测量基线肾功能并评估肾功能异常的风险。所有患者在抗病毒治疗以前应该测量基线肾功能并评估肾功能异常的风险。长期应用替诺福韦和恩替卡韦治疗的患者应每年监测肾功能，儿童还应监测其生长发长期应用替诺福韦和恩替卡韦治疗的患者应每年监测肾功能，儿童还应监测其生长发育状况。（育状况。（IIDIID）肾功能损伤人群用药推荐剂量 WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfectionJ.2015.药物药物内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CrClCrCl，mL/minmL/min）5050304930491029102910,10,血液透析或腹膜透析血液透析或腹膜透析TDFTDF300mg300mg片剂片剂/24h/24h（7.57.5匙匙 粉剂粉剂/24h/24h）300mg300mg片剂片剂/48h/48h（或（或160mg160mg33匙匙 粉剂粉剂/24h/24h）300mg300mg片剂片剂/72-/72-96h96h（或（或60mg1.560mg1.5匙匙 粉剂粉剂/24h/24h）300mg300mg片剂片剂/7d/7d或完成每或完成每12h12h透析后透析后（或（或20mg0.520mg0.5匙匙 粉剂粉剂/完完成每成每12h12h透析后）透析后）ETVETV0.5mg/d0.5mg/d0.25mg/d0.25mg/d或或0.5mg/48h0.5mg/48h0.15mg/d0.15mg/d或或0.5mg/72h0.5mg/72h0.05mg/d0.05mg/d或或0.5mg/7d0.5mg/7dETVETV(失代偿肝硬化失代偿肝硬化)1mg/d1mg/d0.5mg/d0.5mg/d或或1mg/48h1mg/48h0.3mg/d0.3mg/d或或1mg/72h1mg/72h0.1mg/d0.1mg/d或或1mg/7d1mg/7d肝细胞癌的监测推荐意见推荐意见【第第9 9章章】9.39.3肝细胞癌的监测肝细胞癌的监测以下情况建议每以下情况建议每6 6个月常规腹部超声和甲胎蛋白检查，以监测肝细胞癌：个月常规腹部超声和甲胎蛋白检查，以监测肝细胞癌：肝硬化者，无论年龄或其他风险因素如何（肝硬化者，无论年龄或其他风险因素如何（ICIC）有肝细胞癌家族史（有肝细胞癌家族史（ICIC）年龄超过年龄超过4040岁（根据当地肝细胞癌发生率，若发病率高，岁（根据当地肝细胞癌发生率，若发病率高，4040岁的人群也要监测）、岁的人群也要监测）、没有肝硬化临床证据（或没有肝硬化临床证据（或APRIAPRI评分评分 2 2），但），但HBVDNAHBVDNA2000IU/mL2000IU/mL的人群（若可检的人群（若可检测测HBVDNAHBVDNA）。（）。（IICIIC）不同感染者的肝细胞癌发生率HCCHCC累积发生率（累积发生率（%）调整后调整后 HR(95%CI)HR(95%CI)无无HCCHCC家族史家族史7.57.5ReferenceReference有有HCCHCC家族史家族史15.815.82.46(1.633.72)2.46(1.633.72)无无HCCHCC家族史家族史HBVDNA10000copies/mLHBVDNAULNALTULN，持续异常，不论，持续异常，不论HBeAgHBeAg状态如何状态如何APASLAPASL2 2(2012)(2012)HBVDNA20000IU/mLHBVDNA20000IU/mLHBVDNA2000IU/mLHBVDNA2000IU/mL2ULN2ULN，或年龄或年龄4040岁且岁且ALTALT接近接近ULNULN的患者，建议进行肝的患者，建议进行肝活检活检EASLEASL3 3(2012)(2012)2,000IU/mL2,000IU/mL2,000IU/mL2,000IU/mLALTULNALTULN，或肝脏活检显示存在中度到重度的坏死性炎症或或肝脏活检显示存在中度到重度的坏死性炎症或至少中度的组织学病变，则应启动治疗；如患者至少中度的组织学病变，则应启动治疗；如患者HBVDNAHBVDNA和组织学病变达到治疗标准，即使和组织学病变达到治疗标准，即使ALTALT正常，也可以开始治疗正常，也可以开始治疗AASLDAASLD4 4(2009)(2009)HBVDNA20000IU/mLHBVDNA20000IU/mLHBVDNA2000IU/mLHBVDNA2000IU/mLALT2