细菌耐药趋势及对策.pptx
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1、1细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题2医院内细菌流行分布及耐药监测研究医院内细菌流行分布及耐药监测研究时间:98-99/99-00菌株例数:1523例/1709例参加单位:中国13所较大的综合性医院,包括上海中山医院,瑞金医院,市一医院,浙江省人民医院,浙江医科大学第一附属医院,中国医学科学院北京协和医院,北京医科大学人民医院,北京医科大学第三医院,中山医科大学附属第一医院,广州第一人民医院,广东省人民医院,重庆医科大学附属一院,同济医科大学附属同济医院等。3中国院内细菌流行分布及耐药监测研究中国院内细菌流行分布及耐药监测研究1998-1999年度年度1999-2000年度年度各类细菌对部
2、分主要抗生素的耐药分布情况各类细菌对部分主要抗生素的耐药分布情况4各类抗生素对革兰氏阴性杆菌的总体敏感性各类抗生素对革兰氏阴性杆菌的总体敏感性5各类抗生素对大肠杆菌和克雷伯氏菌的总体敏感性各类抗生素对大肠杆菌和克雷伯氏菌的总体敏感性6各类抗生素对产诱导酶之肠杆菌科细菌的总体敏感性各类抗生素对产诱导酶之肠杆菌科细菌的总体敏感性7各类抗生素对阴沟肠杆菌的总体敏感性各类抗生素对阴沟肠杆菌的总体敏感性8各类抗生素对鲍曼氏不动杆菌的总体敏感性各类抗生素对鲍曼氏不动杆菌的总体敏感性998-99年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析 (大肠杆菌和克雷伯氏菌大肠杆菌和克雷
3、伯氏菌)1099-00年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析 (大肠杆菌和克雷伯氏菌大肠杆菌和克雷伯氏菌)1198-99年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析 (可产诱导酶之肠杆菌科细菌可产诱导酶之肠杆菌科细菌)1299-00年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析 (可产诱导酶之肠杆菌科细菌可产诱导酶之肠杆菌科细菌)13细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题1920-19601920-1960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌链球菌葡萄球菌链球菌1960-19701960-1970年年
4、G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末至今年代末至今 G+G+,G-G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs ESBLs 超广谱超广谱-内酰胺酶(内酰胺酶(G-G-)AmpCAmpC酶酶 诱导性诱导性-内酰胺酶(内酰胺酶(G-G-)14细菌对抗生素耐药的机制细菌对抗生素耐药的机制改变细胞膜的通透性,使抗生素渗透障碍改变细胞膜的通透性,使抗生素渗透障碍改变抗生素的作用靶位改变抗生素的作用靶位产生灭活酶和钝化酶产生灭活酶和钝化酶 泵出机制泵出机制1
5、5Antibiotic interactions with gram negative organismspenicillin binding penicillin binding proteinsproteinsOmpOmpF FOmpOmpC C Cephalosporins Cephalosporins slower diffusion due to slower diffusion due to bulk and ionic chargesbulk and ionic charges ImipenemImipenem Rapid diffusion due to small Rapid
6、 diffusion due to small size size and zwitterionic and zwitterionic+/-charge)+/-charge)PBPPBP3 3PBPPBP2 2PBP1PBP1a aPB1PB1b bBeta Lactamases(hydrolyzing enzymes)CBD/RR16细菌耐药的最主要原因:细菌耐药的最主要原因:革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌产产-内酰胺酶内酰胺酶 近年热点:近年热点:ESBLsESBLs(TEM(TEM和和SHVSHV型型)-)-超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶去阻遏去阻遏AmpCAmpC酶酶-AmpCAmpC型
7、型(诱导性诱导性)-内酰胺酶内酰胺酶新视点:新视点:质粒介导的质粒介导的AmpCAmpC酶酶酶抑制剂耐药酶抑制剂耐药TEMTEM型酶型酶超广谱超广谱A A型型-内酰胺酶内酰胺酶(PER-1PER-1;Toho-1Toho-1,2)2)超广谱超广谱D D型型-内酰胺酶内酰胺酶(OXA-2OXA-2,-10)-10)质粒介导锌酶质粒介导锌酶(IMP-1)(IMP-1)锌非依赖性水解碳青酶烯锌非依赖性水解碳青酶烯-内酰胺酶内酰胺酶17-内酰胺酶分类内酰胺酶分类18ESBLsESBLs与与AmpCAmpC酶的区别酶的区别-2-5 -919超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶Extended-spectrum
8、 beta-lactamasesExtended-spectrum beta-lactamases主要由肠杆菌科的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。主要由肠杆菌科的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌等。杆菌、绿脓杆菌等。对三、四代头孢和氨曲南耐药,但对亚胺培南敏感。对三、四代头孢和氨曲南耐药,但对亚胺培南敏感。由质粒介导,由普通由质粒介导,由普通TEMTEM及及SHVSHV型型-内酰胺酶基因再次突变而内酰胺酶基因再次突变而来来(三代广谱头孢菌素的不合理使用三代广谱头孢菌素的不合理使用)
9、。质粒质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株,导致多重易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株,导致多重耐药。水平传播,可导致医院感染的爆发。耐药。水平传播,可导致医院感染的爆发。可在正常肠道菌丛寄殖可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患。成为院内流行和下次感染的隐患。易漏检。易漏检。20ESBLsESBLs的发展历史的发展历史19831983年首先在德国发现年首先在德国发现9090年代以来,成为全球性的问题年代以来,成为全球性的问题香港:香港:9090年年 ECO(1.6%)KL(2.8%)EN(24.1%)ECO(1.6%)KL(2.8%)EN(24.1%)95 95年年 E
10、CO(2.6%)KL(10.8%)EN(22.7%)ECO(2.6%)KL(10.8%)EN(22.7%)广州:广州:9595年年ECOECO、KPN(5%,ICUKPN(5%,ICU默沙东默沙东)96 96年年ECO(18%)KPN(19%)EN(16%)ECO(18%)KPN(19%)EN(16%)98 98年年ECO(40%)KPN(38%)EN(38%)ECO(40%)KPN(38%)EN(38%)21ESBLsESBLs的现状的现状上海华山医院:上海华山医院:ECO-27%ECO-27%,KPN-54%(99KPN-54%(99年年)上海中山医院:上海中山医院:ECO-21%ECO-
11、21%,KPN-42%(99KPN-42%(99年年)上海瑞金医院:上海瑞金医院:ECO-31%ECO-31%,KPN-33%(00KPN-33%(00年年)上海长征医院:上海长征医院:ECO-25%ECO-25%,KPN-50%(01KPN-50%(01年年)上海华东医院:上海华东医院:ECO-48%ECO-48%,KPN-47%(00KPN-47%(00年年)上海新华医院:上海新华医院:ECO-27%ECO-27%,KPN-54%(99KPN-54%(99年年)上海曙光医院:上海曙光医院:ECO-29%ECO-29%,KPN-40%(00KPN-40%(00年年)上海市九医院:上海市九医院
12、:ECO-18%ECO-18%,KPN-30%(00KPN-30%(00年年)22质粒传导质粒传导超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶E.coli orKlebsiellaKlebsiellaPlasmid transferCBD23TetracyclineGentamicin&TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolones多重耐药细菌的质粒结构多重耐药细菌的质粒结构AmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfaCBD24 选择产生选择产生ESBLsESBLs的危险因素的危险因素 头孢他啶可以头孢他啶可以选择出产生选择出产生ESBLsESBLs
13、的菌株的菌株1.1.产生产生ESBLsESBLs的病人的病人53%53%曾经在前一个月使用过头孢曾经在前一个月使用过头孢 他啶。他啶。2.2.在在ESBLsESBLs爆发流行之前头孢他啶的用量是以前的爆发流行之前头孢他啶的用量是以前的 六倍。六倍。3.3.用头孢他啶治疗中性粒细胞减少性发热的儿科肿用头孢他啶治疗中性粒细胞减少性发热的儿科肿 瘤病房发生瘤病房发生ESBLsESBLs爆发流行爆发流行 AAC.1992,1991-1996./AAC.1994,1990/Ann intera med 199325选选 择择 性性 压压 力力 大量的不合理使用第三代头孢菌素大量的不合理使用第三代头孢菌素
14、不但选择出产不但选择出产ESBLsESBLs,AmpCAmpC酶的大量酶的大量耐药菌,而且也是目前医院感染中耐药菌,而且也是目前医院感染中MRSA,MRSEMRSA,MRSE及及PRPPRP发生率明显上升的发生率明显上升的一个重要原因,合理使用第三代头一个重要原因,合理使用第三代头孢菌素已经迫在眉睫。孢菌素已经迫在眉睫。26Process of SelectionNormal Population of Bacteria with MutantsCBD27Process of SelectionMutants Selected Through Anitbiotic PressureCBD28防
15、止产生防止产生ESBLESBL的菌株出现及其定殖的菌株出现及其定殖改变抗生素治疗策略改变抗生素治疗策略-一旦产生爆发流行一旦产生爆发流行 的的产产ESBLsESBLs的菌株往往是多重交叉耐药,将限制的菌株往往是多重交叉耐药,将限制其他抗生素的使用,使临床抗感染治疗陷于困其他抗生素的使用,使临床抗感染治疗陷于困境。碳青霉烯类抗生素或其他新型的抗生素取境。碳青霉烯类抗生素或其他新型的抗生素取代三代头孢菌素后可减少代三代头孢菌素后可减少ESBLsESBLs的流行。的流行。隔离定殖或感染的病人。隔离定殖或感染的病人。对医院高危病区进行细菌流行分布监测。对医院高危病区进行细菌流行分布监测。Gold HS
16、.Monllering RC.NEJM 199629如何从普通药敏试验结果来判断如何从普通药敏试验结果来判断细菌是否产细菌是否产ESBL 临床药敏报告实例:临床药敏报告实例:*阿莫西林阿莫西林 耐药耐药*阿莫西林阿莫西林+棒酸棒酸 中介中介*哌拉西林哌拉西林 耐药耐药*哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 敏感敏感*头孢噻肟头孢噻肟 耐药耐药*头孢曲松头孢曲松 耐药耐药*头孢他啶头孢他啶 敏感敏感*氨曲南氨曲南 敏感敏感*环丙沙星环丙沙星 耐药耐药*大多数的大多数的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(青青霉素、头孢菌素霉素、头孢菌素)、喹诺酮类抗、喹诺酮类抗生素耐药生素耐药*头孢三代中出现两个或以上
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