急性心肌梗死溶栓治疗进展.pptx
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1、急性心肌梗死溶栓治疗进展急性心肌梗死溶栓治疗进展 瑞替普酶在瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识溶栓治疗的中国专家共识解读解读瑞替普酶在瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的溶栓治疗的中国专家共识中国专家共识专家团名单专家团名单v共识起草专家 胡大一 张抒扬 史旭波v核心专家团(按姓氏汉语拼音排序)高传玉 陈步星 付 研 傅向华 何 奔 侯子山 胡大一 华 琦 李 易 李丽君 李占全 廖玉华 陆士娟 陆一鸣 孟庆义 浦晓东 秦 俭 商德亚 史旭波 孙艺红 孙跃民 田 野 吴书林 肖传实 徐 岩 严晓伟 杨 萍 杨光田 杨丽霞 杨天伦 姚 震 于学忠 袁祖贻 张 明 张敏州 张抒扬 赵洛沙 赵兴胜
2、 郑 杨 郑强荪 朱继红22011年年8月月3专家风采专家风采斑块破裂斑块破裂+血栓形成血栓形成=ACS=ACS 红色血栓红色血栓 白色血栓白色血栓 STEMI 冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管(尽快开通梗塞相关血管(IRAIRA)挽救濒死的心肌)挽救濒死的心肌 需要紧急再灌注治疗!需要紧急再灌注治疗!AMI 溶解血栓治疗的理论基础溶解血栓治疗的理论基础12小时小时 临床益处不大临床益处不大(新的专家共识(新的专家共识提示,若无介入提示,若无介入或转运条件,溶或转运条件,溶栓仍可获益)栓
3、仍可获益)3-12小时小时 只有较少意义只有较少意义,其其疗效不如直接疗效不如直接PCI,但临床仍能获,但临床仍能获益,对于有条件益,对于有条件行转运行转运PCI者,可者,可行转运行转运PCI治疗治疗 溶栓治疗效果溶栓治疗效果v每每1000个心梗患者中,个心梗患者中,溶栓治疗可挽救溶栓治疗可挽救19个个患者的生命患者的生命(GISSI-1)11.511.59.69.6N=29286N=29286N=29316N=29316vLancet 1994,343:311尽早溶栓治疗可以显著降低尽早溶栓治疗可以显著降低STEMISTEMI病死率病死率Time from onset of symptoms
4、 to treatment(hours)Time from onset of symptoms to treatment(hours)Absolute%difference Absolute%difference in mortality at 35 daysin mortality at 35 days3.5%2.5%1.8%1.6%0.5%0.01.03.02.04.00 10 12 32 34 64 67 127 1212 2412 24The Fibrinolytics Therapy Trialists collaborative group.Lancet.1994;343:311.
5、时间对再灌注治疗非常重要!时间对再灌注治疗非常重要!ACSACS治疗的发展历程回顾治疗的发展历程回顾STEMISTEMI现代治疗目标:现代治疗目标:时间就是心肌时间就是心肌,血流就是生命血流就是生命Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.10时间就是心肌时间就是心肌 证实梗死动脉血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓开始用于STEM I急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降q溶栓治疗概况溶栓治疗概况溶栓治疗概况11195
6、9年80年代90年代2000年后链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病溶栓广泛应用于STEMI11国外仍有近40%患者接受溶栓;国内CREATE研究显示11.5%患者接受PCI52.5%溶栓37.6%未行再灌注 欧洲住院欧洲住院STEMISTEMI再灌注治疗状况再灌注治疗状况Widimsky P et al.Eur Heart J 2010;31:943-957溶栓药物的选择溶栓药物的选择13溶栓药发展历程溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶,无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶(rt-PA),特异性溶栓药特异性溶栓药半衰期短半衰期短给药不方便瑞替普酶(瑞替普酶(rPArPA),)
7、,特异性溶栓药特异性溶栓药渗透性溶栓,溶栓渗透性溶栓,溶栓速度更快速度更快半衰期较长,可静半衰期较长,可静推给药推给药14注:a.体重60kg,剂量为30mg;每增加10kg,剂量增加5mg;直至体重90kg,最大剂量为50mg.溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋纤维蛋白特异白特异性性抗原性抗原性及过敏及过敏反应反应纤维蛋纤维蛋白原消白原消耗耗90min90min再通再通率率(%)(%)TIMI 3TIMI 3级级血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万单位万单位,60min,60min否否无无明显明显53532828链激酶链激酶150150万单位万单位,30,3060min60mi
8、n否否有有明显明显50503232阿替普酶阿替普酶100mg100mg,90min90min是是无无轻度轻度80805454瑞替普酶瑞替普酶10MU10MU静推,静推,2 2次给药次给药是是无无中度中度80806060替奈普酶替奈普酶303050mg50mg根据根据体重体重a a是是无无极小极小75756363不同溶栓药物的比较不同溶栓药物的比较15 纤维蛋白纤维蛋白瑞替普酶的作用机理瑞替普酶的作用机理瑞替普酶(瑞替普酶(rPArPA)主要通过激活纤维蛋白溶解)主要通过激活纤维蛋白溶解酶原酶原(PLG)(PLG)形成纤溶酶形成纤溶酶(Pm(Pm),继而溶解纤维),继而溶解纤维蛋白,成为可溶性的
9、纤维蛋白降解产物蛋白,成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)(FDP),达到溶栓的目的。,达到溶栓的目的。r-PA r-PA纤溶酶原纤溶酶原溶栓机理溶栓机理切除后可渗透到血栓内切除后可渗透到血栓内部,部,渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构,去除糖基化结构,进进一步延长半衰期一步延长半衰期切除后降低了肝细受切除后降低了肝细受体亲和力,从而延了体亲和力,从而延了半衰期半衰期溶栓更快速溶栓更快速给药更方便给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比(阿替普酶)(阿替普酶)(瑞替普酶)(瑞替普酶)17瑞替普酶:推注的速度更快瑞替普酶:推注的速度更快,专一性更强专一性更强v
10、瑞替普酶瑞替普酶(reteplasereteplase,r-PA)r-PA)是t-PA的缺失突变体,r-PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)527个氨基酸中的355个氨基酸,v突变导致突变导致半衰期延长至半衰期延长至18min,缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代谢的特异性减低,其血浆清除时间延长至18 min,v主要特点是半衰期长主要特点是半衰期长,适合静脉推注适合静脉推注,用药方便用药方便,减少用减少用药错误药错误,可用于院前溶栓。可用于院前溶栓。r-PA 10 MU间隔30 min两次静注可更迅速、更完全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉推注给药。90min冠脉造影通畅率(
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