慢性肾脏病的营养治疗策略精.pptx

慢性肾脏病的营养治疗策略内 容n n CKDCKDCKDCKD患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述n n CKDCKDCKDCKD患者营养状况的评估患者营养状况的评估患者营养状况的评估患者营养状况的评估n n CKDCKDCKDCKD透析病人的营养透析病人的营养透析病人的营养透析病人的营养治疗治疗治疗治疗n n C C C CKDKDKDKD非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导n n 低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并-酮酸治疗在酮酸治疗在酮酸治疗在酮酸治疗在CKDCKDCKDCKD患者中的患者中的患者中的患者中的 治疗作用治疗作用治疗作用治疗作用n n慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）非维持性透析和维持性透析（非维持性透析和维持性透析（非维持性透析和维持性透析（非维持性透析和维持性透析（MDMD）治疗的病人中蛋白质治疗的病人中蛋白质治疗的病人中蛋白质治疗的病人中蛋白质-能量营养不良（能量营养不良（能量营养不良（能量营养不良（PEMPEM）常见常见常见常见n n成人成人成人成人MDMD病人病人病人病人PEMPEM的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为1870%1870%n nHDHDHDHD病人病人病人病人 10 10 10 10 70%70%70%70%n nCAPDCAPDCAPDCAPD病人病人病人病人 18 18 18 18 51%51%51%51%n n热量不足比蛋白质缺乏更明显热量不足比蛋白质缺乏更明显热量不足比蛋白质缺乏更明显热量不足比蛋白质缺乏更明显n n PEMPEM是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一概概 述述CKD营养不良的原因（1）n n食物摄入不足食物摄入不足食物摄入不足食物摄入不足n n尿毒症引起食欲不振尿毒症引起食欲不振尿毒症引起食欲不振尿毒症引起食欲不振n n味觉改变、食物味道差味觉改变、食物味道差味觉改变、食物味道差味觉改变、食物味道差n n伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病n n心理压力或疾病心理压力或疾病心理压力或疾病心理压力或疾病n n没有能力获得、准备或吞咽食物没有能力获得、准备或吞咽食物没有能力获得、准备或吞咽食物没有能力获得、准备或吞咽食物NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南CKD营养不良的原因（2）n n合并疾病致分解代谢合并疾病致分解代谢合并疾病致分解代谢合并疾病致分解代谢 n n透析致营养透析致营养透析致营养透析致营养/生物活性物质丢失生物活性物质丢失生物活性物质丢失生物活性物质丢失n n氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素n n透析生物不相容性致蛋白质分解代谢透析生物不相容性致蛋白质分解代谢透析生物不相容性致蛋白质分解代谢透析生物不相容性致蛋白质分解代谢 n nCKDCKD伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分解代谢解代谢解代谢解代谢/食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南CKD营养不良的原因（3）n n失血加重营养不良失血加重营养不良失血加重营养不良失血加重营养不良n n胃肠道失血胃肠道失血胃肠道失血胃肠道失血n n经常抽血化验经常抽血化验经常抽血化验经常抽血化验n n透析器和管路中留有血透析器和管路中留有血透析器和管路中留有血透析器和管路中留有血n n尿毒症继发内分泌紊乱尿毒症继发内分泌紊乱尿毒症继发内分泌紊乱尿毒症继发内分泌紊乱n n内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素蓄积蓄积蓄积蓄积NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南CKD患者营养不良的原因（4）n n透析前营养不良：透析前营养不良：透析前营养不良：透析前营养不良：营养物质摄入减少营养物质摄入减少营养物质摄入减少营养物质摄入减少肾脏对营养素和激素代谢失调肾脏对营养素和激素代谢失调肾脏对营养素和激素代谢失调肾脏对营养素和激素代谢失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒反复感染反复感染反复感染反复感染qq 透析后营养不良：透析后营养不良：透析后营养不良：透析后营养不良：营养素从透析液丢失营养素从透析液丢失营养素从透析液丢失营养素从透析液丢失透析引起机体分解代谢增强透析引起机体分解代谢增强透析引起机体分解代谢增强透析引起机体分解代谢增强透析不充分透析不充分透析不充分透析不充分透析不良反应透析不良反应透析不良反应透析不良反应CKD患者机体营养状况的改变n n 饮食需求改变饮食需求改变饮食需求改变饮食需求改变n n 大多数营养成分异常大多数营养成分异常大多数营养成分异常大多数营养成分异常肾脏清除：肾脏清除：水、电解质及部分微量元素水、电解质及部分微量元素 有机酸、无机酸和其他有机化合物有机酸、无机酸和其他有机化合物机体：机体：蛋白质、肽和氨基酸代谢产物聚集蛋白质、肽和氨基酸代谢产物聚集 碳水化合物不耐受，代谢产物聚集碳水化合物不耐受，代谢产物聚集 血脂血脂 小肠吸收：小肠吸收：钙、铁、叶酸、钙、铁、叶酸、VitBVitB1212和和VitVit D D3 3 等吸收等吸收尿毒症溶质潴留尿毒症溶质潴留尿毒症溶质潴留尿毒症溶质潴留水、电解质等失衡水、电解质等失衡水、电解质等失衡水、电解质等失衡代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病免疫功能受损免疫功能受损免疫功能受损免疫功能受损感染感染感染感染高血容量高血容量高血容量高血容量高血压高血压高血压高血压高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症贫血、骨病贫血、骨病贫血、骨病贫血、骨病透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性厌食厌食厌食厌食营养不良营养不良营养不良营养不良内 容n n CKDCKDCKDCKD患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述n n CKDCKDCKDCKD患者营养状况的评估患者营养状况的评估患者营养状况的评估患者营养状况的评估n n 透析病人的营养透析病人的营养透析病人的营养透析病人的营养治疗治疗治疗治疗n n C C C CKDKDKDKD非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导n n 低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并-酮酸治疗在酮酸治疗在酮酸治疗在酮酸治疗在CKDCKDCKDCKD患者中的患者中的患者中的患者中的 治疗作用治疗作用治疗作用治疗作用CKD患者营养状况评估的重要性1 1 1 1、影响患者的生活质量、影响患者的生活质量、影响患者的生活质量、影响患者的生活质量2 2 2 2、影响患者并发症发生率、影响患者并发症发生率、影响患者并发症发生率、影响患者并发症发生率3 3 3 3、影响患者长期存活率、影响患者长期存活率、影响患者长期存活率、影响患者长期存活率重视重视C CK KD D患者营养状况的监测和评估患者营养状况的监测和评估n n综合评估营养状态综合评估营养状态综合评估营养状态综合评估营养状态，而不是任何一种单一方，而不是任何一种单一方，而不是任何一种单一方，而不是任何一种单一方法法法法n nGFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2的病人，应对其蛋白的病人，应对其蛋白的病人，应对其蛋白的病人，应对其蛋白/能量摄入情况及营养状态进行评价能量摄入情况及营养状态进行评价能量摄入情况及营养状态进行评价能量摄入情况及营养状态进行评价n n若病人的食物摄入若病人的食物摄入若病人的食物摄入若病人的食物摄入 或营养不良，应调整饮或营养不良，应调整饮或营养不良，应调整饮或营养不良，应调整饮食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南 指南指南9 9NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1 1CKD患者营养状况的主要评估内容n n 膳食调查膳食调查n n 营养状况的体格检查营养状况的体格检查n n 实验室检查实验室检查 膳食调查：n n 饮食史饮食史n n 体重改变体重改变n n 进食种类和重量的改变进食种类和重量的改变n n 添加食物制剂的情况添加食物制剂的情况n n 进食过程改变进食过程改变体格检查（1）：（人体测量法）n n 体重（体重（体重（体重（BWBWBWBW）：）：）：）：n n 标准体重标准体重标准体重标准体重 =身高（身高（身高（身高（cmcmcmcm）-105-105-105-105n n 最简单有效的人体测量最简单有效的人体测量最简单有效的人体测量最简单有效的人体测量n n 身高（身高（身高（身高（BHBHBHBH）n n 体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（BMIBMIBMIBMI）n n BMI=BMI=BMI=BMI=体重（体重（体重（体重（BWBWBWBW）/身高（身高（身高（身高（BHBHBHBH）2 2 2 2（kg/mkg/mkg/mkg/m2 2 2 2）n n 评估人体总脂肪的良好指标评估人体总脂肪的良好指标评估人体总脂肪的良好指标评估人体总脂肪的良好指标NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1010体格检查（2）：（人体测量法）n n 皮褶厚度（皮褶厚度（皮褶厚度（皮褶厚度（skinfoldskinfoldskinfoldskinfold）n n常用常用常用常用 肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 （t t t triceps skinfold riceps skinfold riceps skinfold riceps skinfold TSFTSFTSFTSF）肩胛下皮褶厚度肩胛下皮褶厚度肩胛下皮褶厚度肩胛下皮褶厚度 （subscapular skinfoldsubscapular skinfoldsubscapular skinfoldsubscapular skinfold）n n反映人体脂肪水平的指标反映人体脂肪水平的指标反映人体脂肪水平的指标反映人体脂肪水平的指标NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1010体格检查（3）：（人体测量法）n n周径（周径（周径（周径（circumferencescircumferencescircumferencescircumferences）n n最常用上臂围（最常用上臂围（最常用上臂围（最常用上臂围（m m m midarm circumference idarm circumference idarm circumference idarm circumference MACMACMACMAC）n n反映人体脂肪水平反映人体脂肪水平反映人体脂肪水平反映人体脂肪水平n n上臂肌围（上臂肌围（上臂肌围（上臂肌围（MAMCMAMCMAMCMAMC）n nMAMCMAMCMAMCMAMC（cmcmcmcm）=MAC-3.14TSF=MAC-3.14TSF=MAC-3.14TSF=MAC-3.14TSF（cmcmcmcm）n n较好地反映蛋白质含量的变化较好地反映蛋白质含量的变化较好地反映蛋白质含量的变化较好地反映蛋白质含量的变化n n判断患者营养状况好转或恶化的指标判断患者营养状况好转或恶化的指标判断患者营养状况好转或恶化的指标判断患者营养状况好转或恶化的指标NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1010n n体检尽可能观察与营养有关的方面如：体检尽可能观察与营养有关的方面如：毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及神经系统的情况。神经系统的情况。神经系统的情况。神经系统的情况。体格检查（体格检查（4）：n n血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（SALSALSALSALb b b b)n n反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数n nT T T T1/21/21/21/2=20202020天天天天，不能及时反映蛋白质变化，不能及时反映蛋白质变化，不能及时反映蛋白质变化，不能及时反映蛋白质变化n n作为营养状况变化的后期指标作为营养状况变化的后期指标作为营养状况变化的后期指标作为营养状况变化的后期指标n n受非营养因素影响受非营养因素影响受非营养因素影响受非营养因素影响n n感染或炎症、脱水或水肿、感染或炎症、脱水或水肿、感染或炎症、脱水或水肿、感染或炎症、脱水或水肿、P P P PD D D D或尿液丢失、酸中毒等或尿液丢失、酸中毒等或尿液丢失、酸中毒等或尿液丢失、酸中毒等 实验室检查（1）NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南3 3 实验室检查（2）n n血清前血清前血清前血清前白蛋白（白蛋白（白蛋白（白蛋白（Pre-Pre-Pre-Pre-A A A Alb)lb)lb)lb)n nT T T T1/21/21/21/2=2 2 2 2天天天天，特异性高，特异性高，特异性高，特异性高n n评价评价评价评价PDPDPDPD患者营养状况的良好指标患者营养状况的良好指标患者营养状况的良好指标患者营养状况的良好指标n n为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时n n转铁蛋白（转铁蛋白（转铁蛋白（转铁蛋白（TFTFTFTF）n nT T T T1/21/21/21/2=9 9 9 9天天天天n n评价蛋白质营养状况较敏感的指标评价蛋白质营养状况较敏感的指标评价蛋白质营养状况较敏感的指标评价蛋白质营养状况较敏感的指标n nK K K K/DOQI/DOQI/DOQI/DOQI指南未推荐作为指南未推荐作为指南未推荐作为指南未推荐作为M M M MD D D D营养评估方法营养评估方法营养评估方法营养评估方法NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南4 4实验室检查（3）n nSCrSCr和肌酐指数和肌酐指数和肌酐指数和肌酐指数n n透析前或持续透析前或持续透析前或持续透析前或持续SCrSCr和和和和CrCr指数代表每天摄入食物所含的指数代表每天摄入食物所含的指数代表每天摄入食物所含的指数代表每天摄入食物所含的Cr+Cr+骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌CrCr内生内生内生内生CrCr尿尿尿尿CrCr透析清除的透析清除的透析清除的透析清除的CrCr内源性的内源性的内源性的内源性的CrCr降解降解降解降解n n透析前或持续透析前或持续透析前或持续透析前或持续SCrSCr1010mg/dlmg/dl的病人应进行的病人应进行的病人应进行的病人应进行PEMPEM的评估，检查的评估，检查的评估，检查的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗是否存在骨骼肌的消耗是否存在骨骼肌的消耗是否存在骨骼肌的消耗n n当内源性当内源性当内源性当内源性CrCr不能被大量清除时，低水平的不能被大量清除时，低水平的不能被大量清除时，低水平的不能被大量清除时，低水平的SCrSCr和肌酐指数提示和肌酐指数提示和肌酐指数提示和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入饮食蛋白质摄入饮食蛋白质摄入饮食蛋白质摄入 和和和和/或骨骼肌重量或骨骼肌重量或骨骼肌重量或骨骼肌重量，伴随着死亡率，伴随着死亡率，伴随着死亡率，伴随着死亡率 NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南5 5肌酐指数（肌酐指数（肌酐指数（肌酐指数（%）=24 =24h h尿尿尿尿CrCr总量总量总量总量/理想体重尿理想体重尿理想体重尿理想体重尿CrCr总量总量总量总量100%100%n n理想体重尿肌酐总量理想体重尿肌酐总量理想体重尿肌酐总量理想体重尿肌酐总量=理想体重理想体重理想体重理想体重 肌酐系数肌酐系数肌酐系数肌酐系数 n n肌酐系数：男性肌酐系数：男性肌酐系数：男性肌酐系数：男性:23:23 女性女性女性女性:18:18n n正常值范围：正常值范围：正常值范围：正常值范围：90110%90110%n n8090%8090%轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良n n6080%6080%中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良n n60%60%重度营养不良重度营养不良重度营养不良重度营养不良n n受肾功能影响，应结合其它指标综合评价受肾功能影响，应结合其它指标综合评价受肾功能影响，应结合其它指标综合评价受肾功能影响，应结合其它指标综合评价实验室检查（4）n n血清胆固醇（血清胆固醇（血清胆固醇（血清胆固醇（SCholSCholSCholSChol）n n反映内脏蛋白质状况反映内脏蛋白质状况反映内脏蛋白质状况反映内脏蛋白质状况，提示蛋白质及能量摄入不足提示蛋白质及能量摄入不足提示蛋白质及能量摄入不足提示蛋白质及能量摄入不足n n有效反映有效反映有效反映有效反映MDMDMDMD病人营养状态的指标，是病人营养状态的指标，是病人营养状态的指标，是病人营养状态的指标，是MHDMHDMHDMHD病人死亡率病人死亡率病人死亡率病人死亡率的独立预测因子的独立预测因子的独立预测因子的独立预测因子n n血清胆固醇水平低或呈血清胆固醇水平低或呈血清胆固醇水平低或呈血清胆固醇水平低或呈趋势标志着死亡危险度趋势标志着死亡危险度趋势标志着死亡危险度趋势标志着死亡危险度，MDMDMDMD患者低于正常患者低于正常患者低于正常患者低于正常/处于处于处于处于趋势应检查是否存在营养缺趋势应检查是否存在营养缺趋势应检查是否存在营养缺趋势应检查是否存在营养缺乏乏乏乏NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南6 6有关氮代谢率的测定（1）n n 饮食蛋白摄入量饮食蛋白摄入量饮食蛋白摄入量饮食蛋白摄入量 非透析患者非透析患者非透析患者非透析患者 6.25 6.25 6.25 6.25 UUN(g/d)+0.031 UUN(g/d)+0.031 UUN(g/d)+0.031 UUN(g/d)+0.031 SBW(kg)SBW(kg)SBW(kg)SBW(kg)PD PD PD PD患者患者患者患者 10.76 10.76 10.76 10.76 尿素氮生成率（尿素氮生成率（尿素氮生成率（尿素氮生成率（mg/minmg/minmg/minmg/min）+1.46 +1.46 +1.46 +1.46 HD HD HD HD患者患者患者患者 9.35 9.35 9.35 9.35G+0.29VtG+0.29VtG+0.29VtG+0.29Vt G=G=G=G=（CO2-CtCO2-CtCO2-CtCO2-Ct）Vt+Vu Cu/Vt+Vu Cu/Vt+Vu Cu/Vt+Vu Cu/）有关氮代谢率的测定（2）：n n估计实际蛋白质入量，判断氮平衡估计实际蛋白质入量，判断氮平衡估计实际蛋白质入量，判断氮平衡估计实际蛋白质入量，判断氮平衡n n 尿素清除率（尿素清除率（尿素清除率（尿素清除率（ml/minml/minml/minml/min）=尿尿素尿尿素尿尿素尿尿素/血尿素血尿素血尿素血尿素x x x x尿量尿量尿量尿量/1440/1440/1440/1440n n 尿素生成率（尿素生成率（尿素生成率（尿素生成率（GUGUGUGU）mg/min=mg/min=mg/min=mg/min=尿素清除率尿素清除率尿素清除率尿素清除率x x x x血尿素血尿素血尿素血尿素（mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl）n n 蛋白分解率蛋白分解率蛋白分解率蛋白分解率PCR=9.35 xPCR=9.35 xPCR=9.35 xPCR=9.35 x（GU+1.2GU+1.2GU+1.2GU+1.2）饮食蛋白入量饮食蛋白入量 PCR PCR 正氮平衡正氮平衡饮食蛋白入量饮食蛋白入量 PCR PCR 负氮平衡负氮平衡主观综合营养评估(Subjective Global Assessment SGA)n n基于基于病史和体格检查病史和体格检查的主观的简单方法的主观的简单方法n n具有可重复性具有可重复性n n能有效的反映能有效的反映CKD患者营养状态患者营养状态 SGASGASGASGA检查项目及评价表检查项目及评价表检查项目及评价表检查项目及评价表姓名姓名 性别性别 年龄年龄 病区病区 床号床号 病历号病历号现病史现病史1.体重：平时体重体重：平时体重 kg 过去过去6个月内体重减轻个月内体重减轻 kg 相当于相当于%过去过去2周内体重：增加（周内体重：增加（）无改变（）无改变（）减轻（）减轻（）2.饮食：无改变（饮食：无改变（）改变（）改变（）持续）持续 周周 改变为：固体饮食摄入减少（改变为：固体饮食摄入减少（）低热量流质（）低热量流质（）饥饿状态（）饥饿状态（）3.胃肠道症状（持续胃肠道症状（持续2周以上）：无（周以上）：无（）恶心（恶心（）呕吐（）呕吐（）腹泻（）腹泻（）厌食（）厌食（）4.活动能力：无改变（活动能力：无改变（）能力低下（）能力低下（）持续时间）持续时间_ 能走动（能走动（）卧床不起（）卧床不起（）5.代谢状态：无应激（代谢状态：无应激（）低度应激（）低度应激（）中度应激（）中度应激（）高度应激（）高度应激（）6.体格检查（以体格检查（以0为正常，为正常，1、2、3为逐步增加其重度）：为逐步增加其重度）：皮下脂肪（肱三头肌）皮下脂肪（肱三头肌）_肌肉消瘦（股四头肌）肌肉消瘦（股四头肌）_踝水肿踝水肿_骶水肿骶水肿_腹水腹水_7.其他：其他：总评：营养良好（总评：营养良好（）营养一般（）营养一般（）营养不良）营养不良（）qq患者饮食治疗顺应性的监测患者饮食治疗顺应性的监测患者饮食治疗顺应性的监测患者饮食治疗顺应性的监测蛋白入量监测蛋白入量监测蛋白入量监测蛋白入量监测：氮氮氮氮表表表表现现现现率率率率蛋蛋蛋蛋白白白白相相相相当当当当量量量量（PNAPNA）或或或或蛋蛋蛋蛋白白白白分分分分解解解解代代代代谢谢谢谢率率率率（PCRPCR）是是是是反反反反映映映映慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾病病病病患患患患者者者者总总总总的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质分分分分解解解解和和和和蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质摄摄摄摄入入入入情情情情况况况况的的的的临床指标临床指标临床指标临床指标 测测测测定定定定病病病病人人人人2424小小小小时时时时尿尿尿尿尿尿尿尿素素素素排排排排泄泄泄泄量量量量，腹腹腹腹膜膜膜膜透透透透析析析析病病病病人人人人还还还还应应应应测测测测2424小小小小时时时时腹腹腹腹透透透透液液液液尿尿尿尿素素素素排排排排泄泄泄泄量量量量，然然然然后后后后计计计计算算算算PNAPNA或或或或PCRPCR，在在在在氮氮氮氮平平平平衡衡衡衡情情情情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标热量摄入监测：热量摄入监测：热量摄入监测：热量摄入监测：根据病人根据病人根据病人根据病人3 3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量日饮食记录，来计算病人实际摄入热量日饮食记录，来计算病人实际摄入热量日饮食记录，来计算病人实际摄入热量营养治疗实施的监测营养治疗实施的监测慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识qq营养状态的评估营养状态的评估营养状态的评估营养状态的评估 CKDCKD病人从病人从病人从病人从GFRGFR 60 ml/min 60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始起即易发生营养不良，故应从此开始起即易发生营养不良，故应从此开始起即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测在营养不良时推荐每月监测在营养不良时推荐每月监测在营养不良时推荐每月监测1 1次，而后每次，而后每次，而后每次，而后每2 23 3月监测月监测月监测月监测1 1次次次次营养治疗实施的监测营养治疗实施的监测多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性人体测量人体测量人体测量人体测量:包括体重指数包括体重指数包括体重指数包括体重指数(BMIBMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标生化指标生化指标生化指标:包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等主观综合营养评估主观综合营养评估主观综合营养评估主观综合营养评估 (SGA)(SGA)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识内 容 CKDCKDCKDCKD患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述患者机体营养状况概述 CKDCKDCKDCKD患者营养状况的评估患者营养状况的评估患者营养状况的评估患者营养状况的评估 透析透析透析透析患者患者患者患者的营养的营养的营养的营养治疗治疗治疗治疗 C C C CKDKDKDKD非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并-酮酸治疗在酮酸治疗在酮酸治疗在酮酸治疗在CKDCKDCKDCKD患者中的治疗患者中的治疗患者中的治疗患者中的治疗作用作用作用作用推荐用于推荐用于推荐用于推荐用于MDMDMDMD病人的营养监测指标病人的营养监测指标病人的营养监测指标病人的营养监测指标分类分类分类分类 测量测量测量测量 测量的最小频率测量的最小频率测量的最小频率测量的最小频率所有病人常规所有病人常规所有病人常规所有病人常规 透析前或稳定的血白蛋白透析前或稳定的血白蛋白透析前或稳定的血白蛋白透析前或稳定的血白蛋白%每月每月每月每月检测的营养指标检测的营养指标检测的营养指标检测的营养指标 通常的透析后体重（血透）通常的透析后体重（血透）通常的透析后体重（血透）通常的透析后体重（血透）%每月每月每月每月 或通常的排液后体重（或通常的排液后体重（或通常的排液后体重（或通常的排液后体重（PDPDPDPD）%标准体重（标准体重（标准体重（标准体重（NHANES IINHANES IINHANES IINHANES II）每每每每4 4 4 4个月个月个月个月 SGA SGA SGA SGA 每每每每6 6 6 6个月个月个月个月 饮食记录饮食记录饮食记录饮食记录 每每每每6 6 6 6个月个月个月个月 nPNA HDnPNA HDnPNA HDnPNA HD病人每月，病人每月，病人每月，病人每月，PDPDPDPD 病人每病人每病人每病人每3-43-43-43-4个月个月个月个月进一步参照的营养指标进一步参照的营养指标进一步参照的营养指标进一步参照的营养指标 透析前或稳定的血前白蛋白透析前或稳定的血前白蛋白透析前或稳定的血前白蛋白透析前或稳定的血前白蛋白 需要时需要时需要时需要时 皮褶厚度皮褶厚度皮褶厚度皮褶厚度 需要时需要时需要时需要时 臂中肌直径、周径和面积臂中肌直径、周径和面积臂中肌直径、周径和面积臂中肌直径、周径和面积 需要时需要时需要时需要时 双能双能双能双能X X X X线吸收测量法线吸收测量法线吸收测量法线吸收测量法 需要时需要时需要时需要时临床有用的营养指标临床有用的营养指标临床有用的营养指标临床有用的营养指标 透析前或稳定的透析前或稳定的透析前或稳定的透析前或稳定的（若低提示需要进行（若低提示需要进行（若低提示需要进行（若低提示需要进行 -肌酐肌酐肌酐肌酐 需要时需要时需要时需要时更详尽的蛋白质能量更详尽的蛋白质能量更详尽的蛋白质能量更详尽的蛋白质能量 -尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮 需要时需要时需要时需要时营养状态的评估）营养状态的评估）营养状态的评估）营养状态的评估）-胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 需要时需要时需要时需要时 肌酐指数肌酐指数肌酐指数肌酐指数 需要时需要时需要时需要时 NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南透析病人蛋白质分解代谢的因素（1）一般因素一般因素一般因素一般因素活动减少活动减少活动减少活动减少 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭热量摄入减少热量摄入减少热量摄入减少热量摄入减少 内分泌紊乱内分泌紊乱内分泌紊乱内分泌紊乱激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 炎症炎症炎症炎症感染感染感染感染 败血症败血症败血症败血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 氨基酸异常氨基酸异常氨基酸异常氨基酸异常 透析病人蛋白质分解代谢的因素（2）与血透有关的因素与血透有关的因素与血透有关的因素与血透有关的因素 丢失氨基酸丢失氨基酸丢失氨基酸丢失氨基酸 每次每次每次每次 9 9 9 913 13 13 13 克克克克 丢失葡萄糖丢失葡萄糖丢失葡萄糖丢失葡萄糖 每次每次每次每次 25 25 25 25 克（无糖透析液）克（无糖透析液）克（无糖透析液）克（无糖透析液）丢失蛋白质丢失蛋白质丢失蛋白质丢失蛋白质 很少很少很少很少 炎症刺激：炎症刺激：炎症刺激：炎症刺激：血与透析器接触血与透析器接触血与透析器接触血与透析器接触 补体活化、内毒素、细胞因补体活化、内毒素、细胞因补体活化、内毒素、细胞因补体活化、内毒素、细胞因 子、醋酸盐子、醋酸盐子、醋酸盐子、醋酸盐透析病人蛋白质分解代谢的因素（3）与与CAPD有关的因素有关的因素 丢失氨基酸丢失氨基酸丢失氨基酸丢失氨基酸 每天每天每天每天 2 2 2 2 4 4 4 4 克克克克 丢失蛋白质丢失蛋白质丢失蛋白质丢失蛋白质 每天每天每天每天 5 5 5 5 15 15 15 15 克克克克 炎症刺激炎症刺激炎症刺激炎症刺激 颗粒、化学物质颗粒、化学物质颗粒、化学物质颗粒、化学物质 腹膜炎、细胞因子腹膜炎、细胞因子腹膜炎、细胞因子腹膜炎、细胞因子透析患者的营养治疗热量n MDMD患者热量需求量患者热量需求量n n35353535kcal/kg/d 60kcal/kg/d 60kcal/kg/d 60kcal/kg/d 60岁以下岁以下岁以下岁以下n n30-3530-3530-3530-35kcal/kg/d 60kcal/kg/d 60kcal/kg/d 60kcal/kg/d 60岁以上岁以上岁以上岁以上n nHDHDHDHD：每日热量摄入随透析器种类每日热量摄入随透析器种类每日热量摄入随透析器种类每日热量摄入随透析器种类/透析液透析液透析液透析液GluGluGluGlu含量调整含量调整含量调整含量调整n nPDPDPDPD：能量摄入量需根据腹膜转运功能调整能量摄入量需根据腹膜转运功能调整能量摄入量需根据腹膜转运功能调整能量摄入量需根据腹膜转运功能调整NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1717透析患者的营养治疗蛋白质n nMDMDMDMD患者蛋白质需求量患者蛋白质需求量患者蛋白质需求量患者蛋白质需求量n nHDHDHDHD：1.2 g/kg/d1.2 g/kg/d1.2 g/kg/d1.2 g/kg/dn nPDPDPDPD：1.2-1.3 g/kg/d1.2-1.3 g/kg/d1.2-1.3 g/kg/d1.2-1.3 g/kg/d，除非在摄入除非在摄入除非在摄入除非在摄入1.21.21.21.2g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d的情况下病人的蛋白质营养状况是充分的，否的情况下病人的蛋白质营养状况是充分的，否的情况下病人的蛋白质营养状况是充分的，否的情况下病人的蛋白质营养状况是充分的，否则推荐摄入则推荐摄入则推荐摄入则推荐摄入1.31.31.31.3g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/dn n摄入蛋白质中至少摄入蛋白质中至少摄入蛋白质中至少摄入蛋白质中至少1/21/21/21/2应为高生物价蛋白质应为高生物价蛋白质应为高生物价蛋白质应为高生物价蛋白质NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1515，1616透析患者的营养治疗其它n nHDHD患者脂肪提供的热卡患者脂肪提供的热卡患者脂肪提供的热卡患者脂肪提供的热卡 30%30%，脂肪中饱和脂肪酸，脂肪中饱和脂肪酸，脂肪中饱和脂肪酸，脂肪中饱和脂肪酸 10%10%，胆固醇，胆固醇，胆固醇，胆固醇 300mg/d 300mg/dn n酸碱平衡的处理酸碱平衡的处理酸碱平衡的处理酸碱平衡的处理n n透析前或稳定的血清透析前或稳定的血清透析前或稳定的血清透析前或稳定的血清HCOHCO3 3-2222mmol/Lmmol/L（K/DOQIK/DOQI）n nHDHD患者每日摄钠患者每日摄钠患者每日摄钠患者每日摄钠 1000 10001500 1500 mg/dmg/dn n饮食中钾含量饮食中钾含量饮食中钾含量饮食中钾含量 70 mmol/d 70 mmol/d NKF-K/DOQINKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南指南1414透析患者的营养治疗其它n n镁需要量镁需要量镁需要量镁需要量 200 200300 mg/d300 mg/dn n钙需要量钙需要量钙需要量钙需要量 1.25 1.251.5 1.5 mmol/d mmol/d n n 补充活性补充活性补充活性补充活性VitDVitD3 3，0.251.0 0.251.0 ug/dug/d，同时使用磷结合剂同时使用磷结合剂同时使用磷结合剂同时使用磷结合剂n n适量补充其他维生素、微量元素适量补充其他维生素、微量元素适量补充