2019新版18项医疗核心制度.pdf
《2019新版18项医疗核心制度.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2019新版18项医疗核心制度.pdf(41页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、2019 最新新版 18 项医疗核心制度目录首诊负责制度.-1-三级医师查房制度.-2-会诊制度.-4-分级护理制度.-6-值班和交接接班制度.-12-疑难病例讨论制度.-13-急危重患者抢救制度.-14-术前讨论制度.-15-死亡病例讨论制度.-16-查对制度.-17-手术安全核查制度.-20-手术分级管理制度.-21-新技术和新项目准入制度.-24-危急值报告制度.-25-病历管理制度.-32-抗菌药物分级管理制度.-33-临床用血审核制度.-39-信息安全管理制度.-40-首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作
2、负责。二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医政科/院总值班组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处
3、理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、临床科室和病区建立三级医师诊治体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日 1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。三、对急、危、重患者,住院医师和值班医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。四、患者住院 30分钟内有医师诊查,急
4、诊住院患者立即诊查。对新入院患者,住院医师应在患者入院8小时内 进行查看和诊疗患者,主治医师应在24小时 内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在48小时 内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、诊疗组无主治医师或住院医师,由上一级医师代行查房职责;病区无主任(副主任)医师,由科主任代行上级医师查房。六、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,下级医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析,提出诊治意见,并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者
5、的生命体征和主要阳性体征及其变化,以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见,记录于病程记录之内,并请上级医师签名。七、查房内容:(一)住院医师查房:要求对所管患者进行系统查房。重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时查看病情稳定的一般患者;随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;开具和核对当天的医嘱并确定执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。(二)主治医师查房:系统了解主管住院患者的病情变化,进行全面体格检查,检
6、查医嘱执行情况及治疗效果,特别要求对新入院、急、危、重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见,决定手术及检查治疗;倾听患者的陈述,进行医患沟通和医疗告知;决定出院、转科、会诊;有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确记录;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见。(三)主任医师(副主任医师、科主任)查房:应有主治医师、住院医师和有关人员参加,重点解决疑难病例及问题;审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;分析病例,讲解有关重点疾病的新进展,听取医师、护士对诊疗护理的意
7、见;结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况,进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。八、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次,其中主任(副主任)医师查房记录每周不少于 1次,主治医师首次查房记录于患者入院24小时内完成。由下级医师书写的查房记录,在标题中显示上级查房医师的姓名和职称,记录中有查房指示,上级医师签名并确认;由上级医师本人书写的查房记录,签名时须有职称显示。会诊制度一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。二、急诊会诊:可以电话或书
8、面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在10 分钟内到位。急会诊也应及时书写会诊单,以便会诊医师签署会诊意见(应注明时间,具体到分钟),并作为医疗责任的依据。三、科内会诊:原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或副主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊申请单,写明会诊要求和目的,
9、送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派单独执业满三年的住院医师及以上职称人员进行会诊(夜间会诊除外)。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后填写会诊记录。对病情允许能自由活动、需要特殊检查器械或特殊检查场所的患者,尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者,可由提出会诊的科室事先与应邀科室协商好,并指定专人携带病历陪同患者到相关科室会诊。五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出,并将会诊患者的病情摘要、会诊目的和邀请人员报医政科,由医政科通知相关科室人员参加。会诊由医政科或申请科室主任主持。
10、主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。六、院外会诊:本院诊治有困难的疑难危重病例,或因开展新的技术项目,或因家属要求,需要院外医师来院指导诊疗技术操作的。由科主任提出,主管医师按规定书写会诊单,书面报医政科批准后,与被邀请单位联系,确定会诊事宜。主管医师按规定书写相关记录。七、远程会诊:本院诊治有困难的疑难危重病例,或因家属要求,需申请远程会诊的,由科主任提出,报信息科联系上级医院,安排远程会诊事宜,主管医师按规定书写相关记录。八、本院医师外出会诊:1、我院医师外出会诊必须经我院医政科批准,不得擅自外出会诊。2、邀请会诊的医疗机构需向我院发出书面会诊邀请函,内容包括拟邀请医师
11、或邀请医师的专业及技术职称、会诊时间、地点和费用等情况,加盖邀请医疗机构公章,并附拟会诊患者病历摘要。由医政科协调会诊事宜。3、在会诊过程中发生的意外情况(包括路途中人身安全、医疗纠纷或医疗事故)由邀请医院负责解决,我院协助处理。4、为保障医疗安全,手术科室外出会诊,除因病情危重不能转院、必须就地手术者外,原则上外出会诊医师不参与院外手术,应将患者转入我院治疗,必要时通知医院急救呼叫配合接转患者。九、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。会诊时,因患者情况特殊或诊疗技术等因素,会诊医师未能提出明确的诊疗意见时,应及时向上级医师或科主任报告,上级医师或科主任应对会诊
12、医师提出指导性意见,必要时请上级医师或科主任直接参与会诊。分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急和(或)自理能力等级分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。一、分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级;2、根据患者Barthel指数总分,确定自理能力的等级;3、依据病情等级和(或)自理能力等级,确定患者护理分级;临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。二、分级依据及护理要点(一)特级护理1、符合以下情况之一,可确定为特级护理:a、维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;b、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;c、各
13、种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要点:a、严密观察患者病情变化,监测生命体征;b、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;c、根据医嘱,准确测量出入量;d、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;e、保持患者的舒适和功能体位;f、实施床旁交接班。(二)一级护理1、符合以下情况之一,可确定为一级护理:a、病情趋向稳定的重症患者;b、病情不稳定或随时可能发生变化的患者;c、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;d、自理能力重度依赖的患者。2、护理要点:a、每小时巡视患者,观察患者病情变化;b、根据患者病情,测量生命体征;c
14、、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;d、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;e、提供护理相关的健康指导。(三)、二级护理 1、符合以下情况之一,可确定为二级护理:a、病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;b、病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;c、病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者。2、护理要点:a、每2 小时巡视患者,观察患者病情变化;b、根据患者病情,测量生命体征;c、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;d、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;e、提供护理相关的健康指导。(四
15、)三级护理 1、病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,可确定为三级护理。2、护理要点:a、每3 小时巡视患者,观察患者病情变化;b、根据患者病情,测量生命体征;c、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;d、提供护理相关的健康指导。三、实施要求(一)、临床护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供护理服务。(二)、应根据患者护理级别安排具备相应能力的护士。四、自理能力分级(一)分级依据:采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定,根据Barthel指数总分,确定自理能力等级。(二)分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移
16、、平地行走、上下楼梯10 项目进行评定,将各项得分相加即为总分。根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级(见表1)。表 1 自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度1、Barthel指数评定量表附录 A 重度依赖总分 40 分全部需要他人照护中度依赖总分 41-60 分大部分需要他人照护轻度依赖总分 61-99 分少部分需要他人照护无需依赖总分 100 分无需他人照护序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1 进食10 5 0 2 洗澡5 0 3 修饰5 0 4 穿衣10 5 0 5 控制大便10 5 0 6 控制小便10 5 0 7 如厕10 5 0
17、 8 床椅转移15 10 5 0 9 平地行走15 10 5 0 10 上下楼梯10 5 0 Barthel指数总分:_分注:根据患者的实际情况,在每个项目对应的得分上划 2、Barthe 指数评定细则2.1、进食用适合的餐具将食物有容器送到口中,包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分:可独立进食。5分:需部分帮助。0分:需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管。2.2、洗澡5 分:准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。0 分:在洗澡过程中需他人帮助。2.3、修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5 分:可自己独立完成。0 分:需他人帮助。2.4、穿衣包括穿(脱)衣
18、服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。10 分:可独立完成5 分:需部分帮助。0 分:需极大帮助或完全依赖他人。“”2.5、控制大便10 分:可控制大便。5 分:偶尔失控或需要他人提示。0 分:完全失控。2.6、控制小便10 分:可控制小便。5 分:偶尔失控或需要他人提示。0 分:完全失控。2.7、如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10 分:可独立完成5 分:需部分帮助。0 分:需极大帮助或完全依赖他人。2.8、床椅转移15 分:可独立完成。10 分:需部分帮助。5 分:需极大帮助。0分:完全依赖他人 2.9、平地行走15 分:可独立在平地上行走45m。10 分:需部
19、分帮助。5 分:需极大帮助。0 分:完全依赖他人 2.10、上下楼梯 10分:可独立上下楼梯。5 分:需部分帮助。0 分:需极大帮助或完全依赖他人。值班和交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师,二线值班人员为主治医师或副主任医师,三线值班人员为主任医师或副主任医师。高职称医师可代低职称医师值班,低职称医师不能代高职称医师值班。二、病区均实行24小时值班制,值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚
20、,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。四、上班时间新收住院和已住院患者的病情变化由主管医师负责处置,值班医师负责下班期间和公休日及节假日新住院和已住院患者病情变化的处置和记录。五、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难,应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院总值班或医政科。六、一、二线值班医师夜间必须在病区值班室留宿,不得
21、擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中,但需保持通讯畅通,接到请求电话时应立即前往。七、医技科室值班期间,值班人员为科室医疗工作的责任人,不得擅自离开工作岗位,如需要前往病区进行诊疗工作时,需在科室明显位置注明去向及联系方式并保持通讯通畅。如遇疑难病例,及时请示科主任。八、临床科室应妥善安排值班人员,值班医师不能“一岗双责”,如既值班又坐门诊、做手术等。急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行及时处理。九、夜间值班医师负责次日早晨的交班并书写交接班记录,在病区全体医师晨会上报告
22、值班期间病区患者的情况。法定节假日和休息日可行值班医师交接班。十、接班医师未到岗时,值班医师不得离开病区,病区内不得出现脱班、空岗和值班期间饮酒、娱乐等现象。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、住院时间超过30 天、病情严重及特殊院内感染的患者均应组织疑难病例会诊讨论。二、各临床科室遇有上述患者,经治医师应即刻报告科主任。由科主任决定讨论范围和时间,可由科主任主持科内讨论,也可由医政科组织有关专家进行院内疑难病例讨论,同时也可应患者家属请求邀请院外专家参加。三、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。四、主管医师应做好书面记录,
23、并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记载于病程记录中。五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。急危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责。特殊患者或重大抢救事件应及时报请科主任、医政科或院领导组织。三、主管医师或值班医师应根据患者的病危
24、情况,及时与患者的家属(或随从人员)进行沟通,书面告知病危并由医患双方签名确认。进行紧急抢救时,可先行口头告知,待病情稳定后再行书面病危告知及签名,并将口头告知情况记载于抢救记录内。四、在抢救危重症患者时,必须严格执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时,必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。因抢救未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记,并加以说明。五、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。抢救车要定期检查,急救用品必须实行“五定”,即定数量
25、、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修,保证可随时使用。六、抢救危重患者需要相关科室协助时,接到急会诊请求的科室人员(如心电图室、麻醉科、重症监护室)和抢救所需的化验、药品和急救设备需及时到位。七、医技科室须备有吸氧吸痰装置、简易呼吸气囊和急救药品,出现危重患者时及时抢救,同时呼叫急诊科或相关科室进行救治。八、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经验,吸取教训,不断提高危重患者抢救水平。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。二、其他讨论病例选择:1、三级和四级手术均应进行术前讨论,需有手术医师参加;2、一、二级手术,但病情较复杂,预
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2019 新版 18 医疗 核心 制度
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。