溶血性贫血的基础和临床.pptx

溶溶 血血 性性 贫贫 血血定义：红细胞破坏过速而红细胞破坏过速而骨髓骨髓造血功能代偿不足造血功能代偿不足时发生的贫血。时发生的贫血。发病机制发病机制一红细胞膜易于破坏寿命缩短一红细胞膜易于破坏寿命缩短（一）（一）红细胞膜的异常红细胞膜的异常：胆固醇胆固醇 双层脂质双层脂质 磷脂磷脂 红细胞膜红细胞膜 蛋白质蛋白质膜支架膜支架 红细胞膜：保持红细胞可变性和柔韧性红细胞膜：保持红细胞可变性和柔韧性 与红细胞酶及能量代谢有关与红细胞酶及能量代谢有关红细胞膜的异常红细胞膜的异常4种方式种方式：1.支架的异常支架的异常2.红细胞膜对阳离子的通透性发生改变红细胞膜对阳离子的通透性发生改变3.红细胞膜吸附有凝集抗体或补体红细胞膜吸附有凝集抗体或补体(AIHA)4.红细胞膜化学成份的改变红细胞膜化学成份的改变（二）血红蛋白的异常（二）血红蛋白的异常 血红蛋白分子结构血红蛋白分子结构珠蛋白肽链的异常珠蛋白肽链的异常聚集聚集或形成结晶或形成结晶硬度增加硬度增加单核单核-巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬（三）机械性因素（三）机械性因素 病理性瓣膜，人工机械瓣膜，对红细胞膜机械病理性瓣膜，人工机械瓣膜，对红细胞膜机械性损伤。性损伤。DIC时时微血管病性贫血。微血管病性贫血。二二.异常红细胞破坏的场所异常红细胞破坏的场所（一）血管内溶血（一）血管内溶血 红细胞在循环血流中遭到破坏，血红细胞在循环血流中遭到破坏，血红蛋白释放而引起症状。血型不和的输血，红蛋白释放而引起症状。血型不和的输血，PNH,输注输注低渗溶液。低渗溶液。（二）血管外溶血二）血管外溶血 由单核由单核-巨噬细胞系统尤其是脾破巨噬细胞系统尤其是脾破坏红细胞。坏红细胞。AIHA,遗传性球形细胞增多症。遗传性球形细胞增多症。三三.异常红细胞的清除异常红细胞的清除血管内溶血血管内溶血：血红蛋白尿：血红蛋白尿肾肾血管外溶血血管外溶血：单核：单核-巨噬细胞系统裂解巨噬细胞系统裂解卟啉卟啉游离胆红游离胆红素素结和胆红素结和胆红素-粪胆原粪胆原 粪便粪便 血循环血循环-尿胆原尿胆原-肾肾黄疸，游离胆红素升高，粪胆原排出增多，胆红素阴性。黄疸，游离胆红素升高，粪胆原排出增多，胆红素阴性。临床分类l按发病机制可分为：按发病机制可分为：一一.红细胞内异常所致红细胞内异常所致（一）遗传性（一）遗传性红细胞膜的结构与功能缺陷红细胞膜的结构与功能缺陷 1.遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 2.遗传性椭圆细胞增多症遗传性椭圆细胞增多症 3.遗传性口形细胞增多症等遗传性口形细胞增多症等（二）遗传性（二）遗传性红细胞内酶的缺乏红细胞内酶的缺乏 1.G6PD缺乏缺乏 2.丙酮酸酶缺乏等丙酮酸酶缺乏等（三）遗传性珠蛋白肽链的异常（三）遗传性珠蛋白肽链的异常 1.珠蛋白肽链量的异常珠蛋白肽链量的异常-海洋性贫血海洋性贫血 2.珠蛋白肽链质的异常珠蛋白肽链质的异常-异常血红蛋白病异常血红蛋白病（四）获得性（四）获得性红细胞膜锚连蛋白异常红细胞膜锚连蛋白异常-PNH二二.红细胞外在因素所致的异常红细胞外在因素所致的异常（一）免疫因素（一）免疫因素 1.新生儿溶血性贫血新生儿溶血性贫血 2.血型不和的输血反应血型不和的输血反应 3.AIHA 4.药物性免疫性溶血性贫血药物性免疫性溶血性贫血（二）物理及机械因素（二）物理及机械因素 大面积烧伤，人造心脏瓣膜，心瓣膜钙化狭窄，大面积烧伤，人造心脏瓣膜，心瓣膜钙化狭窄，微血管病性溶血性贫血等。微血管病性溶血性贫血等。（三）化学因素（三）化学因素 苯，蛇毒等苯，蛇毒等（四）感染因素（四）感染因素 疟疾，支原体肺炎等疟疾，支原体肺炎等临床表现急性溶血急性溶血：起病急（如异型输血），短期大量起病急（如异型输血），短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴寒战，高溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴寒战，高热，头痛，呕吐，面色苍白，血红蛋白尿，黄热，头痛，呕吐，面色苍白，血红蛋白尿，黄疸。甚至低血压休克，急性肾衰。疸。甚至低血压休克，急性肾衰。慢性溶血慢性溶血：起病较缓慢，除一般贫血的常见症起病较缓慢，除一般贫血的常见症状，体征外，常有不同程度的黄疸和肝脾肿大。状，体征外，常有不同程度的黄疸和肝脾肿大。血管内溶血血管内溶血：起病较急，常有全身症状，如腰酸起病较急，常有全身症状，如腰酸背痛，血红蛋白血症和血红蛋白尿。慢性血管背痛，血红蛋白血症和血红蛋白尿。慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿。内溶血可有含铁血黄素尿。血管外溶血血管外溶血：起病较缓慢，可引起脾大，血清起病较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素升高，多无血红蛋白尿。游离胆红素升高，多无血红蛋白尿。室验室检查一提示红细胞破坏的检查一提示红细胞破坏的检查：（一）血管外溶血时（一）血管外溶血时1.高胆红素血症：大量溶血，血清游离胆红素升高为主，高胆红素血症：大量溶血，血清游离胆红素升高为主，其高低与肝功能有关。慢性溶血其高低与肝功能有关。慢性溶血-长期高胆红素血症长期高胆红素血症-肝功能损害肝功能损害-肝细胞黄疸。肝细胞黄疸。2.粪胆原，尿胆原排出量升高。粪胆原，尿胆原排出量升高。（二）血管内溶血时（二）血管内溶血时1.血红蛋白血症：游离血红蛋白明显增加。血红蛋白血症：游离血红蛋白明显增加。2.血清结合珠蛋白减少。血清结合珠蛋白减少。3.血红蛋白尿血红蛋白尿4.含铁血黄素尿含铁血黄素尿 慢性血管内溶血慢性血管内溶血二.提示骨髓幼红细胞代偿性增加的检查提示骨髓幼红细胞代偿性增加的检查 1.网织红细胞网织红细胞增多增多 可达可达0.050.2 2.周围血中出现幼红细胞周围血中出现幼红细胞 3.骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生三提示红细胞寿命缩短的检查三提示红细胞寿命缩短的检查 1.红细胞的形态改变红细胞的形态改变 2.吞噬红细胞现象及自身凝集反应吞噬红细胞现象及自身凝集反应 3.海因小体海因小体 4.红细胞渗透性脆性增加红细胞渗透性脆性增加 5.红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l确定溶血性贫血的原因确定溶血性贫血的原因1.有无肯定的理化因素的接触史或明确的感染史。有无肯定的理化因素的接触史或明确的感染史。2.Coomb阳性阳性-AIHA并进一步确定原因。并进一步确定原因。3.Coomb阴性阴性 -特殊形态的红细胞特殊形态的红细胞 大量球性红细胞大量球性红细胞-遗球增多症遗球增多症 -无红细胞畸形无红细胞畸形Hb电泳电泳-Hb病病 -高铁高铁Hb还原试验还原试验-G6PD缺乏缺乏4.血红蛋白尿血红蛋白尿-酸溶血试验酸溶血试验-PNH自身免疫性溶血性贫血(AIHA)l定义定义 温抗体型温抗体型 冷抗体型冷抗体型 温抗体型温抗体型AIHA 血管外溶血血管外溶血临床表现临床表现一般起病缓慢，多以贫血为首发症状，部分一般起病缓慢，多以贫血为首发症状，部分起病急，有寒战，高热，腰背痛等。起病急，有寒战，高热，腰背痛等。1/3病人有黄疸，病人有黄疸，半数以上有黄疸。半数以上有黄疸。室验室检查室验室检查.网织红细胞网织红细胞多增多高，多增多高，Coomb试验阳性试验阳性l 温抗体型温抗体型AIHAAIHA温抗体一般在温抗体一般在3737时最活跃，主时最活跃，主要是要是IgGIgG，少数为，少数为IgMIgM，为不完全抗体。按其病因分为，为不完全抗体。按其病因分为（特发性）及继发性。温抗体型（特发性）及继发性。温抗体型AIHAAIHA可继发于：可继发于：造造血系统肿瘤如慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等；血系统肿瘤如慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等；结缔组织结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；感染性感染性疾病，特别是病毒感染；疾病，特别是病毒感染；免疫性疾病如低丙种球蛋免疫性疾病如低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征；白血症及免疫缺陷综合征；胃肠系统疾病如溃疡性胃肠系统疾病如溃疡性结肠炎等；结肠炎等；冷抗体型冷抗体型AIHAAIHA冷抗体在冷抗体在2020时作用最活跃，主时作用最活跃，主要是要是IgMIgM。凝集素性。凝集素性IgMIgM较多见于冷凝集素综合征。另较多见于冷凝集素综合征。另有一种特殊冷抗体（有一种特殊冷抗体（17S17S，IgGIgG），见于阵发性冷性血），见于阵发性冷性血红蛋白尿。冷凝集素综合征可继发于肺炎支原体肺炎红蛋白尿。冷凝集素综合征可继发于肺炎支原体肺炎及传染性单核细胞增多症；阵发性冷性血红蛋白尿可及传染性单核细胞增多症；阵发性冷性血红蛋白尿可继发于病毒或梅毒感染。继发于病毒或梅毒感染。诊断诊断l 1.符合符合溶血性贫血溶血性贫血的临床和实验室表现。的临床和实验室表现。2.直接直接Coombs试验阳性。试验阳性。3.近四月内无输血或特殊药物服用史。近四月内无输血或特殊药物服用史。l 4.4.冷凝集素效价在正常范围内，可以考虑为冷凝集素效价在正常范围内，可以考虑为 温抗体型温抗体型AIHAAIHA。l 5.如如Coombs试验阴性，但临床表现符合，肾试验阴性，但临床表现符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，又能除外其他溶血上腺皮质激素或切脾有效，又能除外其他溶血性贫血，可考虑为性贫血，可考虑为Coombs试验阴性的自身免试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。疫性溶血性贫血。l 治疗治疗一一.病因治疗病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病最为重要。积极寻找病因，治疗原发病最为重要。二二.糖皮质激素糖皮质激素 为治疗温抗体型为治疗温抗体型AIHAAIHA的主要药物的主要药物.强的松强的松1-1.5mg/kg.d,有效后逐渐减量，小剂量维持有效后逐渐减量，小剂量维持3-6月。月。82%82%患者可获早期全部或部分缓解，但仅有患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%13%16%16%患患者在撤除激素后能获长期缓解。者在撤除激素后能获长期缓解。激素作用激素作用机制机制可能有：可能有：作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生；作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生；改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；减少巨噬细胞上的减少巨噬细胞上的IgGIgG及及C3C3受体，或抑制这些受体与红受体，或抑制这些受体与红细胞相结合。细胞相结合。三三.脾切除脾切除 有效率为有效率为60%.60%.术后复发病例再用激术后复发病例再用激素治疗，仍可有效。素治疗，仍可有效。四四.免疫抑制剂免疫抑制剂 激素和脾切除都不足以导致缓解者；激素和脾切除都不足以导致缓解者；脾切除有禁忌；脾切除有禁忌；激素量需激素量需10mg/d10mg/d以上才能维持缓解者。以上才能维持缓解者。硫唑嘌呤硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤及、环磷酰胺、氨甲蝶呤及环胞菌素环胞菌素等等均为常用免疫抑制剂。均为常用免疫抑制剂。五五.输血：输血：洗涤红细胞洗涤红细胞六六.其他疗法其他疗法 大剂量丙种球蛋白静脉注射或血浆大剂量丙种球蛋白静脉注射或血浆置换术都可取得一定疗效，但作用不持久，有置换术都可取得一定疗效，但作用不持久，有待进一步观察。待进一步观察。l复习思考题复习思考题:l1.溶血性贫血的临床表现有哪些溶血性贫血的临床表现有哪些?l2.反映血管内反映血管内,外溶血的实验室检查有哪外溶血的实验室检查有哪些些?