筋膜炎诊疗方案.doc

概念
筋膜炎是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反映，当机体受到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不妥等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的的急性发作，筋膜受损后发生纤维化改变，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。
筋膜炎又称纤维织炎，是一个综合的概念，是指有些腰痛患者在骶棘肌的表面或在髂嵴肌附着处有小结节，伴有疼痛及压痛，有时也可以在臀部发现。临床上所扪及的结节，实质上是一个局限性的脂肪结节，故又称脂肪疝。这种结节也许刺激周边神经末梢而产生局部肌痉挛和疼痛。
由于在急性期没有得到彻底的治疗而转入慢性；或者由于患者受到反复的劳损、风寒等不良刺激，可以反复出现连续或者间断的慢性肌肉疼痛、酸软无力等症状。
筋膜炎非骨质性病变，属软组织风湿性疾病，中医学称之为肌痹。中医学认为该病是由正气偏虚，腠理空疏，或素体虚弱，劳逸不妥，卫外不固，外邪乘虚侵袭，使经络闭阻，气血运营不畅所致。
筋膜炎属无菌性炎症，根据经络学说经筋理论，它属筋病，病在经筋。经筋相称于现代解剖学中的肌肉、肌腱、韧带、筋膜等组织结构。经筋病征多表现为肌肉、肌腱、筋膜、关节、韧带等组织在感觉、运动方面的机能失常。《灵枢·经筋》篇说：经筋之病，寒则筋急……临床所见，筋膜炎的疼痛症状便是寒则筋急的表现。《素问· 皮部论》说：百病之始生也，必先于皮毛。邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也。该病传变途径是先皮毛、腠理，后络脉、经脉，即外邪从表浅的皮部和经脉之间，由浅入深、由表及里，进入体内。假如皮部卫外功能坚实，外邪就不能得逞。外因是条件，通过内因才干起作用。正如《内经》所说：正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。《素问·血气形志》篇说：经络不通，病生于不仁，治之以按摩、醪药。

诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。
（1）可有外伤后治疗不妥、劳损或外感风寒等病史；
（2）腰背部酸痛、肌肉僵硬发板、有沉重感,疼痛常与天气变化有关,阴雨天及劳累后可使症状加重；
（3）腰背部有固定压痛点或压痛较为广泛,背部肌肉僵硬,沿竖脊肌走行方向常可触到条索状的改变,背部功能活动大多正常；
（4）X线检查无阳性体征。
2.西医诊断标准 参照中华医学会《临床诊疗指南骨科分册》（邱贵兴主编，人民卫生出版社，第1版，2023年）进行诊断：
（1）腰背部、臀部广泛疼痛，常因剧烈活动或寒冷诱发；并具引发放射区，即重压肌筋膜区皮下结节，除在该点有酸胀感外，还可在该点周边或距离稍远区域引发疼痛或肌紧张；
（2）腰部活动受限、肌肉痉挛，部分患者有明确的疼痛扳机点；
（3）X线检查无阳性体征。

病因病机 
1、 部分患者有限度不等的急性外伤史，腰背肌肉、筋膜受损伤后，未及时治疗或治疗不彻底，留下隐患，迁延日久所致。
2、 不少患者虽没有明显急性外伤史，但因长时间坐班而少活动，或工作姿势不良，长期处在单一的特定姿势，或工作紧张，连续性负重，过度劳累，天长日久形成慢性劳损。
3、 寒冷潮湿是诱因，或盛夏贪凉，露卧当风，或剧烈活动后，迫不及待地吹风、冲淋，或长期从事水下，野外作业，或冒雨涉水，处所阴暗潮湿，或气候变化无常，冷热交错，不慎衣着等等，遭受风寒湿邪的侵袭，使经络阻滞，气血运营不畅，严重影响肌肉筋膜的营养和代谢，积年累月，引起肌纤维变性。
4、 与患者体弱，免疫功能不强有关，或腰骶椎先天变异（畸形）所致，也常与脊柱退行性疾病（骨质增生）交织在一起。

症状
筋膜炎易发于筋膜、腱鞘、韧带、骨膜、肌肉起止点等处。背部好发于背部菱形区域斜方肌、菱形肌、竖脊肌的肌性组织及筋膜组织。腰部好发于腰背筋膜、棘上和棘间韧带、骶部及髂后上棘旁，髂嵴及横突尖端等肌筋膜附着处。
该病疼痛有隐痛，或酸痛不舒，腰背板结，沉重、乏力。局部皮肤麻木、粗糙或僵硬，感觉较迟钝，并有广泛的压痛点。有的患者自己可触到明显的压痛点，有的不能明确地指出疼痛位置。疼痛有牵引性反射传导现象，有的背部疼痛反射前胸胸廓，有的反射到臀腿部。腰背肌长期紧张痉挛，病变部位按之较硬，并有颗粒型、条索样或块状等多形态的痛性结节。
不少患者起病较忽然，有的夜间翻身困难，凌晨3－4时疼痛加重，在变换体位，或按摩、捶击患部后，疼痛可减轻。有的晨起后疼痛加重，稍加活动，疼痛也能缓解。有的白天疼痛轻微，傍晚加重。有的参与劳动不受影响，过劳后症状加重。有的阴雨天病重，碰到温暖病情减轻，按摩后普遍感到轻松舒适。该病除过度劳累、疲劳外，抑郁、受惊及受挫折时病情也会加剧。
查体：除病情严重者外，直腿抬高实验多接近正常，腰部活动受限不明显。血液化验阴性，仅少部分人偶有血沉加快，抗O偏高。X线片仅提醒腰骶椎先天变异或骨质增生，余无异常表现。

证候诊断
1. 风寒湿阻证：腰部疼痛板滞，转侧不利，疼痛牵及臀部、大腿后侧，阴雨天气加重，伴恶寒怕冷。舌淡苔白，脉弦紧。
2. 湿热蕴结证：腰背部灼热疼痛，热天或雨天加重，得冷稍减或活动后减轻；或见发热、身重，口渴、不喜饮。舌红、苔黄腻，脉濡数或滑数。
3. 气血凝滞证：晨起腰背部板硬刺痛，痛有定处，痛处拒按，活动后减轻。舌暗苔少，脉涩。
4. 肝肾亏虚证：腰部隐痛，时轻时重，劳累后疼痛加剧，休息后缓解。舌淡苔少，脉细弱。

辩证施治
中医认为年老体衰，肝肾局限性、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。分型有：
（三） 辩证选择口服中药汤剂、中成药
1. 风寒湿阻证 治法：祛风散寒，除湿通络。
推荐方药：疏筋活血汤加减。独活、羌活、防风、荆芥、当归、续断、青皮、牛膝、杜仲、红花、枳壳等。
中成药：独活寄生合剂，金乌骨通胶囊等。
2. 湿热蕴结证
治法：清热除湿，舒筋止痛。
推荐方药：四妙散加减。仓术、黄柏、牛膝、薏苡仁、川芎等。
中成药：四妙丸、痛风定胶囊等。
3. 气血凝滞证
治法：活跃化瘀，行气止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂（妙）、香附、牛膝、地龙等。
中成药：七厘散等、盘龙七片、通滞苏润江胶囊等。
4. 肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，强筋健骨。
推荐方药：补肾壮筋汤加减。当归、熟地黄、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。
中成药：养血荣筋丸等。

治疗方法
推拿治疗：治则：疏筋活血，疏通经络、缓解肌肉痉挛、松解肌筋粘连。
取穴：肾俞、肝俞、脾俞、腰阳关、足三里、膈俞、筋缩、夹脊、肩井、八髎以及病变局部压痛点（阿是穴）。
手法：揉、压、拨、拿、搓、叩等。
操作顺序：
1、 患者俯卧，术者用掌或大小鱼际，以轻缓的力度在病变部位及周边，做揉、搓、推、摩等法，约五分钟，以加速局部血液循环，疏通经络。
2、 用叠掌或掌根以稍强的力度，在病变部位及周边揉按约三分钟，使局部肌肉充足放松。
3、 点按局部穴位压痛点（阿是穴），每穴约两分钟，以通畅气血，缓解疼痛。
4、 用拇指或背关节，以较强的力度，在病变部位反复拨、按、推、捋约五分钟。对条索隆起，僵硬、增粗、结节硬块等阳性反映物，可作为重点施治，顺着肌筋的循环方向，左右拨动，来回按揉，上下推捋，以理顺肌筋，消除瘀滞。
5、 双手拇、食、中三指提拿、弹拨肌筋三至五遍，可起到剥离粘连，缓解痉挛之效。
6、 用掌摩、揉、搓，双空拳来回叩击病变部位约五分钟，以进一步疏通经络气血，缓解麻木，挛缩等症状。
以上治疗方法，临床需根据患者的具体情况，辩证加减，灵活运用。

针灸治疗
针刺阿是穴、肾俞、腰阳关、委中、昆仑等穴，并配合艾灸、火罐等。

物理治疗
1. TDP照射：腰背部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。
2. 电针：针灸得气后，两组穴位交替使用电针刺激，留针至30分钟。
3. 拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只，留罐10~15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔罐1~2只，留罐10~15分钟。
4. 穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注组液，循经取穴或痛点注射，隔日一次。
5. 蜡疗治疗。
6. 药透治疗。
7. 穴位贴敷治疗。
8. 小针刀治疗:选择痛点及肌筋膜粘连等处，施以切开剥离、纵行疏通、通透剥离等法治疗，以改善粘连。
9. 封闭疗法：用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松20mg加1%利多卡因3-5ml，准确注入激痛点部位。

手术治疗
部分患者经休息症状即可得到缓解，热敷、按摩可消散结节，对疼痛结节的封闭也有效果，但腰肌的锻炼也许还是最重要的。少数症状顽固，久治不愈的患者需手术治疗。手术时可发现在局部的筋膜上有裂隙，有脂肪从裂隙中疝出，这就是临床上所扪及的结节。脂肪与周边组织涉及筋膜及邻近的皮神经分支相粘连，这也许是疼痛的因素。手术应切除结节，修补筋膜，分离粘连及切除皮神经。效果常良好，但由于常为多发性病变，手术只能解决一处的症状，故仍应严格掌握手术指征。

药物治疗：
1.静脉注射剂：七叶皂苷钠，脉络宁注射液，红花注射液。
2.穴位注射剂：当归注射液，甲钴胺注射液，维D2果糖酸钙注射液，利多卡因注射液，醋酸泼尼松龙注射液，维生素B12注射液，维生素B1注射液。
3.口服药物：双氯芬酸钠胶囊，大活络丸。

健康指导
1. 患者疼痛剧烈时以卧床休息为主，减轻腰椎承担，避免久坐、弯腰等动作。
2. 减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。注意保暖，防止受凉。
3. 加强腰肌背伸锻炼，如仰卧位的三点、五点式拱桥锻炼，俯卧位的飞燕式锻炼。

疗效评估
（一） 评价标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》制定。
治愈：腰部疼痛消失，活动自如，无复发。
好转：腰部疼痛减轻，活动时稍有不适。
未愈：症状无改善。
（二）评价方法 根据患者主诉临床体征进行综合鉴定。患者主诉鉴定采用疼痛标尺法。临床症状体征采用分级量化标准法进行鉴定。