2023年安徽省二级医院院感标准.doc
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1、安徽省二级医院院感原则评审项目分值内容规定操作措施1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并贯彻医院感染管理各项规章制度。10分2332医院感染管理委员会组织开展全院医院感染控制工作,负责制定工作规划、工作筹划、管理制度,并组织实行。三级监控网络健全,每季度召开会议1次。院、科两级有配套医院感染管理规章制度并贯彻。(关键制度波及:重点部门和重点环节医院感染管理制度、医院感染病例监测、汇报与控制制度,消毒灭菌与隔离制度,消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度,一次性使用医疗用品管理制度,消毒药械管理制度,抗菌药物临床应用管理制度,医疗废物管理制度,培训制度等)独立设置医院感染管理科,为一级科
2、室。至少配置1名专职人员,300张床位以上医院不得少于2人。专业类别应符合规定,职责明确。准时完毕省、市医院感染管理监控网布置有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等任务,资料上报及时、精确。查有关资料,选用人员参与考试。无工作规划扣2分,无工作筹划、管理制度各扣2分,三级网络未按职能履行职责,一处不贯彻扣0.5分。缺一项制度扣0.5分,一处不贯彻扣0.2分。未独立设置医院感染管理科扣2分,非一级科室扣0.5分。专职人员缺1人扣0.5分,专业配置不合适扣0.5分,未准时完毕有关工作任务,缺1项扣2分。评审项目分值内容规定操作措施2、医院布局、设施和工作流程符合医院感染防止与控制规定。8分1222
3、1医院感染管理专职人员应参与医院建筑改、扩建和新建有关卫生学评价工作。感染性疾病科、供应中心(室)、手术室、ICU、口腔科、内镜中心(室)、新生儿病房、产房、临床检查部门、血透室、医疗废物处置等部门布局、工作流程合理,符合综合医院建筑原则、医院感染管理规范等有关卫生学原则及防止医院感染规定,功能分区合理,标志明确;洁、污路线清晰,人流、物流设置符合规定。手术室、中心供应室建筑面积与医院规模相适应,位置适中、相对独立,周围环境无污染源。中心供应室不建于地下室;集中管理模式中心供应室与手术室之间设有专用通道。手卫生设施:医院感染管理重点部门除流动水外,应配置非手动式水龙头、干手设施、洗手液和迅速手
4、消毒剂。重点易感区域应按照环境类别配置对应空气净化设施。查资料或记录,现场查看近3年医院新、改建建筑设施状况。未参与扣1分。一处不符合规定扣0.5分。 位置不合适或附近有垃圾站、锅炉间、洗衣房、食堂、交通要道口等污染源,1处不合规定扣2分。评审项目分值内容规定操作措施3、贯彻医院感染监测、诊断和汇报制度。8分332有年度医院感染管理筹划和工作总结,监测资料全,感染病例上报及时、精确,有关医院感染局部流行及控制措施、效果评价有据可查。 实行前瞻性监测和目旳性监测,每年开展2项目旳性监测。住院病人医院感染监测覆盖率应到达100%,医院感染发生率8%,无菌切口感染率0.5%,医院感染漏报率20%。查
5、资料。无筹划、总结各扣2分,缺1项监测资料扣0.5分,1项资料不完整扣0.2分。局部流行爆发控制不及时或措施不得力酌情扣分,导致严重后果者不得参与医院级别评审、复审。抽查2个临床科室住院病人前瞻性监测工作贯彻状况,1例监测不到位、填报不全、不及时、漏报各扣0.2分;未开展目旳性监测扣2分,缺1项扣1分,1项未按期完毕扣0.5分。一项指标未达标扣0.5分。4、加强对医院感染管理重点部门管理,波及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等。10分424各重点部门管理符合医院感染管理规范规定。各部门定期进行消毒灭菌效果及环境卫
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