快速心律失常药物治疗.pptx
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1、快速心律失常的急诊快速心律失常的急诊药物治疗药物治疗快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤胺碘酮和围术期房颤需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常窦性心动过速:在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速:在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗(如心衰,发热,缺氧等)速的原因进行治疗(如心衰,发热,缺氧等),而不是强行减慢心率。,而不是强行减慢心率。房房性性心心动动过过速速:主主要要指指持持续续、无无休休止止发发作作和和某某些些频频繁繁的的短短阵阵发发作作
2、。折折返返性性者者可可以以终终止止发发作作,自自律律性性增增高高者者(如如慢慢性性持持续续性性房房速速)急急诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室率为主。需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速:一般均可以终止发作。室上性心动过速:一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率:阵发房颤心房颤动或心房扑动伴快速心室率:阵发房颤最好能终止发作,大多数病例以减慢心室率为最好能终止发作,大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激,肥厚梗阻性心急诊处理目标。但若伴有预激,肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者,即使是肌病和其他可造成血流动力学障碍者,即使是阵发房颤、房扑,也应紧急终止。阵
3、发房颤、房扑,也应紧急终止。需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常 室室性性心心动动过过速速:不不合合并并器器质质性性心心脏脏病病的的偶偶发发短短阵阵室室速速可可以以观观察察。持持续续室室速速,不不论论是是否否合合并并其其他他情情况况,都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。心心室室颤颤动动:必必须须按按照照心心肺肺复复苏苏的的原原则则进进行行抢抢救救,及及早电除颤。早电除颤。某某些些室室性性早早搏搏:并并非非所所有有室室早早都都需需急急诊诊处处理理,只只是是合合并并于于心心肌肌缺缺血血,急急性性或或严严重重心心功功能能不不全全,或或某某些些特特殊殊情情况况(如如低低血血钾钾、洋洋
4、地地黄黄中中毒毒、QT延延长长综综合合征征、可可诱诱发发严严重重心心律律失失常常等等)才才应应该该急急诊诊治治疗疗,而而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任务。流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止
5、。改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑。心律失常处理程序心律失常处理程序室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂(维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)(地尔硫卓)()和腺苷)和腺苷 也可选用也可选用阻滞剂(阻滞剂()、普罗帕酮()、
6、普罗帕酮(a)、地)、地高辛(高辛(b)。)。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时,可考虑使用普鲁卡因胺(剂无效时,可考虑使用普鲁卡因胺(a)、胺)、胺碘酮(碘酮(a)、氟卡胺()、氟卡胺(a)、索他洛尔)、索他洛尔(a)。)。心功能受损时,选用地高辛(心功能受损时,选用地高辛(b)、胺碘酮)、胺碘酮(b)、地尔硫卓()、地尔硫卓(b)。)。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 血血流流动动力
7、力学学不不稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑,不不论论持持续续时时间间长长短短,均应立即电转复(均应立即电转复()。)。控控制制心心室室率率:血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑,不不论论持持续时间长短,均需用药物控制室率。续时间长短,均需用药物控制室率。心心功功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂()、钙钙拮拮抗抗剂剂()、地地高高辛辛(b)。对对常常规规控控制制室室率率措措施施无无效效或或有有禁禁忌忌时时可可考虑用静脉胺碘酮。考虑用静脉胺碘酮。心心功功能能受受损损(LVEF40%)时时可可考考虑虑地地高高辛辛(b)、地尔硫卓()、地尔硫卓(b)、胺碘酮()、胺碘酮
8、(b)。)。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时:考虑药物治疗时:心功能正常者:普罗帕酮(心功能正常者:普罗帕酮(b)、)、索他洛尔(索他洛尔(b),普鲁卡因胺(),普鲁卡因胺(b)、)、胺碘酮(胺碘酮(b)、氟卡胺()、氟卡胺(b)。)。心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮(b)。)。室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 转复窦律:转复窦律:电转复效果最确实,成功率高,副作用小。电转复效果最确实,成功率高,副作用小。心心功功能能正正常常者者也也
9、可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复:伊伊步步利利特特(a)、氟氟卡卡胺胺(a)、普普罗罗帕帕酮酮(a)、普普鲁鲁卡卡因胺(因胺(a)、胺碘酮()、胺碘酮(a)、索他洛尔()、索他洛尔(b)。)。顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg。心功能受损时选用静脉胺碘酮(心功能受损时选用静脉胺碘酮(b)。)。目目前前新新开开发发的的类类药药物物许许多多有有转转复复房房颤颤的的作作用用,如如多非利特(多非利特(dofetilidedofetilide),替他沙米(),替他沙米(TedisamilTedisamil)等)等室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速房性心动过速 刺刺激激迷迷走走神神经经、腺腺苷苷
10、可可用用于于阻阻滞滞房房室室结结传传导导,一一般般仅仅用用于明确房速的诊断。于明确房速的诊断。考虑为折返性者应试图终止发作,考虑为折返性者应试图终止发作,心心功功能能好好可可选选用用阻阻滞滞剂剂(b)、钙钙拮拮抗抗剂剂(b)、地地高高辛辛(未未确确定定类类)。其其他他可可选选用用药药为为胺胺碘碘酮酮(b)、静静脉脉氟氟卡卡胺胺(b)、静静脉脉普普罗罗帕帕酮酮(b)。)。心心功功能能受受损损时时可可用用地地尔尔硫硫(b)、胺胺碘碘酮酮(b)、地高辛(未确定类)。)、地高辛(未确定类)。室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效,部分无休自律性增高
11、所致者急诊药物及电转复均无效,部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病,有明显的心脏扩止发作者可伴有心动过速性心肌病,有明显的心脏扩大和心功能不全。大和心功能不全。按心功能不全进行综合治疗,按心功能不全进行综合治疗,对心律失常只可用药控制心室率,如地高辛,胺碘对心律失常只可用药控制心室率,如地高辛,胺碘酮等。酮等。日后口服胺碘酮可转复窦律,并可使扩大的心脏明日后口服胺碘酮可转复窦律,并可使扩大的心脏明显回缩。显回缩。根治需进行射频消融。根治需进行射频消融。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速:心动过速:首先需要
12、明确诊断:病史、首先需要明确诊断:病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速,利多卡因虽可应用,放在胺碘若肯定为室速,利多卡因虽可应用,放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传,可用腺苷速并差传,可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮,有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮,有心功能损害时只可使用胺碘酮索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速注意促心律失常作用注意促心律失常作用稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速
13、处理程序室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速:血流动力学稳定的单形室速:可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺(应用的药物为静脉普鲁卡因胺(a)、索)、索他洛尔(他洛尔(a)、胺碘酮()、胺碘酮(b)和)和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速:多形性室速:一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应
14、按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂(未确定类)静脉注射镁剂(未确定类)临时起搏临时起搏(未确定类)(未确定类)异丙肾上腺素(未确定类)异丙肾上腺素(未确定类)利多卡因(未确定利多卡因(未确定类)室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速:多形性室速:不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂,利多卡因阻滞剂,利多卡因 其他情况可用胺碘酮(其他情况可用胺碘酮(b)、利
15、多)、利多卡因(卡因(b)、普鲁卡因胺()、普鲁卡因胺(b)、索它)、索它洛尔(洛尔(b)、)、-阻滞剂(未确定类)、阻滞剂(未确定类)、苯妥英钠(未确定类)苯妥英钠(未确定类)室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序 胺碘酮胺碘酮 bb级级bb级级bb级级利多卡因利多卡因未确定级别未确定级别/b级级I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速II 不定起源的宽不定起源的宽QRS综合波心动过速综合波心动过速III 血流动力学稳定血流动力学稳定(单形性单形性)室性心动室性心动 速、多形性室性心动过速速、多形性室性心动过速20002000年国际指南年国际指南关于关于ACLSA
16、CLS建议的变化建议的变化快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤胺碘酮和围术期房颤抗心律失常药抗心律失常药胺碘酮:胺碘酮:适应症:适应症:除颤后的室颤除颤后的室颤/室速(室速(b)血流动力学稳定的室速、多形性室血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽速、未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速(b)控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率(b)特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人抗心律失常药抗心律失常药胺碘酮:胺碘酮:促心律失常作用少促心律失常作用
17、少负荷量负荷量150mg,10分钟内注入。需要时以分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注静注维持量维持量1mg/分,分,6小时后减至小时后减至0.5mg/分分每日总量可达每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓抗心律失常药抗心律失常药普鲁卡因胺:普鲁卡因胺:适应症:适应症:抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常(转复各种室上性心律失常(a)控制快速房颤的室率(控制快速房颤的室率(b)未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速剂量:剂量:20mg/分至心律失常消失,低血压或分至心
18、律失常消失,低血压或QRS增宽增宽50%,或总量达,或总量达17mg/kg 紧急情况下可紧急情况下可50mg/kg至最大剂量至最大剂量 应密切监测心电图和血药浓度,特别是用应密切监测心电图和血药浓度,特别是用药超过药超过24小时者小时者抗心律失常药抗心律失常药索他洛尔:索他洛尔:适应症:室性和室上性心律失常适应症:室性和室上性心律失常剂量:剂量:11.5mg/kg静注,静注,10mg/分分注意心动过缓、低血压和促心律失常作注意心动过缓、低血压和促心律失常作用,特别是扭转性室速用,特别是扭转性室速心功能不好时慎用心功能不好时慎用抗心律失常药抗心律失常药利多卡因:利多卡因:适应症适应症 可用于治疗
19、室早、室速和室颤,特别适可用于治疗室早、室速和室颤,特别适用于心肌梗塞病人用于心肌梗塞病人 室颤室颤/无脉搏室速除颤后(未确定类)无脉搏室速除颤后(未确定类)控制有血流动力学影响的室早(未确定控制有血流动力学影响的室早(未确定类)类)血流动力学稳定的室速(血流动力学稳定的室速(bb)不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持(未确静滴用于心律失常转复后的维持(未确定类)定类)抗心律失常药抗心律失常药利多卡因:利多卡因:心脏停搏时,只可静推。剂量心脏停搏时,只可静推。剂量1.01.5mg/kg,无效,无效35分钟可重复,总量分钟可重复,总量3mg/
20、kg负荷量后可用负荷量后可用14mg/分静滴分静滴24小时后应减量,以减少毒副作用小时后应减量,以减少毒副作用心功能不好,心功能不好,70岁以上老年人,肝功能岁以上老年人,肝功能异常者应减量异常者应减量抗心律失常药抗心律失常药-阻滞剂:阻滞剂:适应症:急性冠状动脉综合征(适应症:急性冠状动脉综合征(类)类)用法:用法:阿替洛尔:阿替洛尔:5mg静注(静注(5分钟内),分钟内),10分钟分钟后可再给后可再给5mg,然后口服,然后口服 美托洛尔:美托洛尔:5mg静注(静注(5分钟内)分钟内),可间,可间隔隔5分钟连续给分钟连续给3次,共次,共15mg,然后口服,然后口服 抗心律失常药抗心律失常药-
21、阻滞剂:阻滞剂:艾司洛尔:艾司洛尔:可用于控制房颤和房扑的室率(可用于控制房颤和房扑的室率(类),类),异位性房早(异位性房早(b),不适当窦速(),不适当窦速(b),扭),扭转性室速(安装起搏器后)(转性室速(安装起搏器后)(b)0.5mg/kg静注(静注(1分钟),继以分钟),继以50g/kg/分分钟静脉维持。钟静脉维持。4分钟后无效可重复负荷量,然分钟后无效可重复负荷量,然后维持量加至后维持量加至100 g/kg/分钟。以此类推。最分钟。以此类推。最大维持量大维持量300 g/kg/分钟,可连续用药分钟,可连续用药48小时小时抗心律失常药抗心律失常药溴苄胺:溴苄胺:作用复杂,有低血压等副
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