快速心律失常药物治疗.pptx

快速心律失常的急诊快速心律失常的急诊药物治疗药物治疗快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤胺碘酮和围术期房颤需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等）速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。，而不是强行减慢心率。房房性性心心动动过过速速：主主要要指指持持续续、无无休休止止发发作作和和某某些些频频繁繁的的短短阵阵发发作作。折折返返性性者者可可以以终终止止发发作作，自自律律性性增增高高者者（如如慢慢性性持持续续性性房房速速）急急诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室率为主。需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。阵发房颤、房扑，也应紧急终止。需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常 室室性性心心动动过过速速：不不合合并并器器质质性性心心脏脏病病的的偶偶发发短短阵阵室室速速可可以以观观察察。持持续续室室速速，不不论论是是否否合合并并其其他他情情况况，都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。心心室室颤颤动动：必必须须按按照照心心肺肺复复苏苏的的原原则则进进行行抢抢救救，及及早电除颤。早电除颤。某某些些室室性性早早搏搏：并并非非所所有有室室早早都都需需急急诊诊处处理理，只只是是合合并并于于心心肌肌缺缺血血，急急性性或或严严重重心心功功能能不不全全，或或某某些些特特殊殊情情况况（如如低低血血钾钾、洋洋地地黄黄中中毒毒、QT延延长长综综合合征征、可可诱诱发发严严重重心心律律失失常常等等）才才应应该该急急诊诊治治疗疗，而而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。心律失常处理程序心律失常处理程序室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（地尔硫卓）（）和腺苷）和腺苷 也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、地）、地高辛（高辛（b）。）。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺）、胺碘酮（碘酮（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、索他洛尔）、索他洛尔（a）。）。心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。）。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续续时时间间长长短短，均应立即电转复（均应立即电转复（）。）。控控制制心心室室率率：血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续时间长短，均需用药物控制室率。续时间长短，均需用药物控制室率。心心功功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂（）、钙钙拮拮抗抗剂剂（）、地地高高辛辛（b）。对对常常规规控控制制室室率率措措施施无无效效或或有有禁禁忌忌时时可可考虑用静脉胺碘酮。考虑用静脉胺碘酮。心心功功能能受受损损（LVEF40%）时时可可考考虑虑地地高高辛辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）。）。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b）、）、索他洛尔（索他洛尔（b），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（b）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。）。心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。）。室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心心功功能能正正常常者者也也可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复：伊伊步步利利特特（a）、氟氟卡卡胺胺（a）、普普罗罗帕帕酮酮（a）、普普鲁鲁卡卡因胺（因胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（b）。）。顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg。心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。）。目目前前新新开开发发的的类类药药物物许许多多有有转转复复房房颤颤的的作作用用，如如多非利特（多非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米（），替他沙米（TedisamilTedisamil）等）等室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速房性心动过速 刺刺激激迷迷走走神神经经、腺腺苷苷可可用用于于阻阻滞滞房房室室结结传传导导，一一般般仅仅用用于明确房速的诊断。于明确房速的诊断。考虑为折返性者应试图终止发作，考虑为折返性者应试图终止发作，心心功功能能好好可可选选用用阻阻滞滞剂剂（b）、钙钙拮拮抗抗剂剂（b）、地地高高辛辛（未未确确定定类类）。其其他他可可选选用用药药为为胺胺碘碘酮酮（b）、静静脉脉氟氟卡卡胺胺（b）、静静脉脉普普罗罗帕帕酮酮（b）。）。心心功功能能受受损损时时可可用用地地尔尔硫硫（b）、胺胺碘碘酮酮（b）、地高辛（未确定类）。）、地高辛（未确定类）。室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。大和心功能不全。按心功能不全进行综合治疗，按心功能不全进行综合治疗，对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。酮等。日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。显回缩。根治需进行射频消融。根治需进行射频消融。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速注意促心律失常作用注意促心律失常作用稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索）、索他洛尔（他洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索它）、索它洛尔（洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）苯妥英钠（未确定类）室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序 胺碘酮胺碘酮 bb级级bb级级bb级级利多卡因利多卡因未确定级别未确定级别/b级级I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速II 不定起源的宽不定起源的宽QRS综合波心动过速综合波心动过速III 血流动力学稳定血流动力学稳定(单形性单形性)室性心动室性心动 速、多形性室性心动过速速、多形性室性心动过速20002000年国际指南年国际指南关于关于ACLSACLS建议的变化建议的变化快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤胺碘酮和围术期房颤抗心律失常药抗心律失常药胺碘酮：胺碘酮：适应症：适应症：除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（b）血流动力学稳定的室速、多形性室血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽速、未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速（b）控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率（b）特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人抗心律失常药抗心律失常药胺碘酮：胺碘酮：促心律失常作用少促心律失常作用少负荷量负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注静注维持量维持量1mg/分，分，6小时后减至小时后减至0.5mg/分分每日总量可达每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓抗心律失常药抗心律失常药普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：适应症：适应症：抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（转复各种室上性心律失常（a）控制快速房颤的室率（控制快速房颤的室率（b）未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速剂量：剂量：20mg/分至心律失常消失，低血压或分至心律失常消失，低血压或QRS增宽增宽50%，或总量达，或总量达17mg/kg 紧急情况下可紧急情况下可50mg/kg至最大剂量至最大剂量 应密切监测心电图和血药浓度，特别是用应密切监测心电图和血药浓度，特别是用药超过药超过24小时者小时者抗心律失常药抗心律失常药索他洛尔：索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常适应症：室性和室上性心律失常剂量：剂量：11.5mg/kg静注，静注，10mg/分分注意心动过缓、低血压和促心律失常作注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速用，特别是扭转性室速心功能不好时慎用心功能不好时慎用抗心律失常药抗心律失常药利多卡因：利多卡因：适应症适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人用于心肌梗塞病人 室颤室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定控制有血流动力学影响的室早（未确定类）类）血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb）不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）定类）抗心律失常药抗心律失常药利多卡因：利多卡因：心脏停搏时，只可静推。剂量心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效，无效35分钟可重复，总量分钟可重复，总量3mg/kg负荷量后可用负荷量后可用14mg/分静滴分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，心功能不好，70岁以上老年人，肝功能岁以上老年人，肝功能异常者应减量异常者应减量抗心律失常药抗心律失常药-阻滞剂：阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（适应症：急性冠状动脉综合征（类）类）用法：用法：阿替洛尔：阿替洛尔：5mg静注（静注（5分钟内），分钟内），10分钟分钟后可再给后可再给5mg，然后口服，然后口服 美托洛尔：美托洛尔：5mg静注（静注（5分钟内）分钟内），可间，可间隔隔5分钟连续给分钟连续给3次，共次，共15mg，然后口服，然后口服 抗心律失常药抗心律失常药-阻滞剂：阻滞剂：艾司洛尔：艾司洛尔：可用于控制房颤和房扑的室率（可用于控制房颤和房扑的室率（类），类），异位性房早（异位性房早（b），不适当窦速（），不适当窦速（b），扭），扭转性室速（安装起搏器后）（转性室速（安装起搏器后）（b）0.5mg/kg静注（静注（1分钟），继以分钟），继以50g/kg/分分钟静脉维持。钟静脉维持。4分钟后无效可重复负荷量，然分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至后维持量加至100 g/kg/分钟。以此类推。最分钟。以此类推。最大维持量大维持量300 g/kg/分钟，可连续用药分钟，可连续用药48小时小时抗心律失常药抗心律失常药溴苄胺：溴苄胺：作用复杂，有低血压等副作用作用复杂，有低血压等副作用现有更安全有效的药物现有更安全有效的药物 目前已无厂家生产目前已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药年心肺复苏指南中取消了本药镁剂：镁剂：只可用于低血镁和扭转性室速只可用于低血镁和扭转性室速不推荐不推荐AMI后常规预防性应用后常规预防性应用剂量：剂量：12g加入加入50100ml5%GS静滴静滴抗心律失常药抗心律失常药腺苷：腺苷：用于终止交界区参与的室上速用于终止交界区参与的室上速对其他室上性心律失常无效，但可减慢对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断交界区的传导，有助于诊断不应用于诊断未明确的宽不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速心动过速起始剂量起始剂量6mg，13秒内注入。无效秒内注入。无效12分钟后可给分钟后可给2mg副作用多见但短暂副作用多见但短暂抗心律失常药抗心律失常药氟卡胺：氟卡胺：静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide:用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果的效果剂量：剂量：1mg静注（静注（10分钟），间隔分钟），间隔10分钟可重分钟可重复复需持续心电监测需持续心电监测46小时，防止扭转性室速小时，防止扭转性室速抗心律失常药抗心律失常药钙拮抗剂：钙拮抗剂：只用于终止室上速和控制快速房颤的室率只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮：普罗帕酮：口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性心失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性心律失常律失常有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤胺碘酮和围术期房颤电生理特性电生理特性频率依赖性的钠通道阻滞作用频率依赖性的钠通道阻滞作用非竞争性的非竞争性的b b 肾上腺素能抑制作用肾上腺素能抑制作用钾通道阻滞作用钾通道阻滞作用钙通道阻滞作用钙通道阻滞作用静脉应用早期静脉应用早期主要表现为主要表现为I,II,IV类抗心律失常类抗心律失常药物的作用，药物的作用，III类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚血流动力学作用血流动力学作用降低外周阻力，血管舒张作用降低外周阻力，血管舒张作用负性肌力作用：负性肌力作用：占主要地位的电生理特性占主要地位的电生理特性(抑制及钙通道抑抑制及钙通道抑制制)溶剂自身的特性溶剂自身的特性(Tween 80 or polysorbate)与给药剂量及速度有关与给药剂量及速度有关有作者认为有微弱的正性肌力作用有作者认为有微弱的正性肌力作用用法和用量用法和用量负荷量：负荷量：335mg/kg5mg/kg静注，注射时间静注，注射时间5 5分钟分钟 以后根据需要，每以后根据需要，每10101515分钟可重复静注分钟可重复静注1.51.53mg/kg3mg/kg维持量：维持量：1.01.01.5mg/1.5mg/分静点，分静点，6 61212小时，以后逐小时，以后逐渐减量渐减量 静脉用药同时可开始口服静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过静脉用药最好不要超过3 34 4天天注意事项注意事项不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小小静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应注意事项注意事项每日记录静脉、口服和总药量每日记录静脉、口服和总药量 一般第一天静脉用量一般第一天静脉用量100010001500mg1500mg 个别病人可超过个别病人可超过2000mg2000mg 剂量过小，疗效要受到影响剂量过小，疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少第一天以后剂量要逐渐减少每日至少做一次心电图，记录心率、每日至少做一次心电图，记录心率、PRPR、QRSQRS、QTQT、QTcQTc等参数等参数 静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效19961996年年 LevineLevine 273 273例持续室速，利多卡因、溴苄胺无效。例持续室速，利多卡因、溴苄胺无效。前瞻性使用静脉胺碘酮前瞻性使用静脉胺碘酮500mg500mg、1000mg1000mg或或2000mg2000mg。40.3%40.3%第一个第一个2424小时无室速发作。三组间小时无室速发作。三组间成功率无差别，但成功率无差别，但500mg500mg组第一次室速复组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多显多静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效19951995年年 KoweyKowey 302 302例有血流动力学障碍的室速，随机用例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮静脉胺碘酮125mg/125mg/日，日，1000mg/1000mg/日和溴苄日和溴苄胺胺2500mg/2500mg/日。日。总的心律失常事件的发生率无区别，但总的心律失常事件的发生率无区别，但1212小时内事件的发生率高剂量组和溴苄小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显高于低剂量组胺组明显高于低剂量组 静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效20012001年杨艳敏等年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患者患者5656例，冠心病、陈旧心肌梗死例，冠心病、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分数例。左室射血分数38.08.7%38.08.7%（232348%48%）用药方法与以前报道一致用药方法与以前报道一致静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效结果：结果：第一个第一个2424小时用药剂量小时用药剂量静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效疗效：疗效：静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应不良反应 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospitalin out of Hospital R Resuscitationesuscitation of of ReRefractoryfractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kudenchuk,etcPeter J.Kudenchuk,etc.年龄年龄18岁岁非创伤性院外心跳骤停非创伤性院外心跳骤停正在发作的正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效，三次以上电击除颤无效 现场备有药品现场备有药品(研究用药研究用药)静脉通路开放静脉通路开放ARREST 入选标准入选标准 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%ARREST试验结论试验结论胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P,et alDorian P,et alN Eng J Med,2002;346(12):884-90N Eng J Med,2002;346(12):884-90 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图ALIVEALIVE试验设计试验设计用药方法：用药方法：双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因剂与利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或或利多卡因利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏ALIVEALIVE试验结果试验结果试验于试验于19952001年进行年进行共入选共入选347例病人例病人年龄年龄6714岁岁胺碘酮组胺碘酮组180例，利多卡因组例，利多卡因组167例例急救人员从派遣至到达病人身边：急救人员从派遣至到达病人身边：73分钟，分钟，从派遣至用药时间：从派遣至用药时间：258分钟分钟87%胺碘酮组和胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二利多卡因组病人用了第二剂药物剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异用药前两组临床参数比较，除用药外无差异ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结果试验结果试验药物对出院存活率的影响试验药物对出院存活率的影响胺碘酮组：胺碘酮组：9/41(全组全组5%)利多卡因组：利多卡因组：5/20(全组全组3%)p=0.34 均为起始心律为室颤者均为起始心律为室颤者以起始心律为室颤者计：以起始心律为室颤者计：胺碘酮组：胺碘酮组：9/140（6.4%）利多卡因组：利多卡因组：5/132（3.8%）p=0.32ALIVEALIVE试验结论试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗抗心律失常药物的急诊应用抗心律失常药物的急诊应用静脉胺碘酮的临床应用静脉胺碘酮的临床应用胺碘酮和围术期房颤胺碘酮和围术期房颤围术期房颤围术期房颤目前的指南目前的指南心脏手术中发生率约心脏手术中发生率约2050%，90%在在68周恢复窦律周恢复窦律建议：建议：类：类：在出现术后房颤的患者，使用在出现术后房颤的患者，使用房室结阻滞剂控制心室率房室结阻滞剂控制心室率 a类类 用依布利特或电转复使手术后用依布利特或电转复使手术后房颤转为窦律，适应症与非手术患房颤转为窦律，适应症与非手术患者相同者相同目前围术期房颤治疗的现状目前围术期房颤治疗的现状以发生后治疗为主，以控制室率为主，以发生后治疗为主，以控制室率为主，仅在严重的血流动力学不可耐受的房颤仅在严重的血流动力学不可耐受的房颤主张转复主张转复指南中没有预防发作的措施指南中没有预防发作的措施胺碘酮近年来应用与这一领域，取得较胺碘酮近年来应用与这一领域，取得较好的效果好的效果口服胺碘酮预防围术期房颤口服胺碘酮预防围术期房颤作者作者病例数病例数口服时机口服时机剂量剂量疗效（房颤发生率疗效（房颤发生率%）胺碘酮胺碘酮 对照组对照组Giri S220术前术前56天天67g22.538.0Daoud EG 1247天天4.82553 Yazigi,-A 200？15mg/kg后后7mg/kg/天天1225 WhiteCM 220术前术前5天天67g 48.4 Wurdeman RL 14.421.5静脉胺碘酮预防围术期房颤静脉胺碘酮预防围术期房颤作者作者病例数病例数用药时机用药时机剂量剂量疗效（房颤发生率疗效（房颤发生率%）胺碘酮胺碘酮 对照组对照组Emanuel O 40术后进入术后进入监测室监测室5mg+15mg/kg24h转复转复45转复转复50Honloser SH 77术后术后300mg+1200mg521 Guarnieri T 300术后术后1g2天天3547Tokmakoglu H 241手术结束手术结束即刻即刻1200mg1天天450mg1天接天接口服口服16.833.6 Lee SH 150术前术前3天天150mg接接0.4mg/kgh 5天天1234胺碘酮预防围术期房颤胺碘酮预防围术期房颤胺碘酮能减少围术期房颤的发生率胺碘酮能减少围术期房颤的发生率胺碘酮能减慢术后房颤的心室率胺碘酮能减慢术后房颤的心室率胺碘酮能使部分房颤转复胺碘酮能使部分房颤转复胺碘酮在围术期耐受性好，使用安全胺碘酮在围术期耐受性好，使用安全 谢谢！