急性肾损伤与血液净化治疗.pptx
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1、急性肾损伤急性肾损伤与血液净化治疗与血液净化治疗 多种病因引起的短时间(几小时至多种病因引起的短时间(几小时至几天)内肾功能突然下降而出现的临床几天)内肾功能突然下降而出现的临床综合征综合征:GFR下降,伴有氮质废物潴留,下降,伴有氮质废物潴留,水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。并发症。定义定义肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-(肾小球(肾小球毛细血管内胶体渗透压毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压)肾小囊囊内压)发病机制及病理生理发病机制及病理生理(一一)肾前性肾前性AKI:肾实质血流灌注减少,肾实质血流灌注减少,55
2、%,可逆可逆l有效血容量不足有效血容量不足l心排量降低心排量降低l全身血管扩张全身血管扩张l肾动脉收缩肾动脉收缩l肾自主调节反应受损肾自主调节反应受损解剖部位分类解剖部位分类l肾血管疾病肾血管疾病大血管病变大血管病变肾微血管疾病:肾微血管疾病:TTPTTP、DICDIC、溶血尿毒综合征;、溶血尿毒综合征;血管痉挛(恶性高血压、先兆子痫)血管痉挛(恶性高血压、先兆子痫)肾小球肾炎肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎过敏、感染、肿瘤侵润过敏、感染、肿瘤侵润l急性肾小管坏死急性肾小管坏死缺血性、外源性毒素、内源性毒素缺血性、外源性毒素、内源性毒素(二)肾性(二)肾性AKI:40%cellular
3、mechanisms of ATNVaidya VS,Ferguson MA,Bonventre JV.Annual Review of Pharmacology and Toxicology.2008,48:46393.(三)肾后性(三)肾后性AKI:5%l双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻尿路功能性梗阻尿路功能性梗阻尿路腔内梗阻尿路腔内梗阻尿路腔外梗阻尿路腔外梗阻历史历史l19511951年,年,Homer W Smith首次提出首次提出ARFARF的的概念,对其进行了全面描述,并提出治疗概念,对其进行了全面描述,并提出治疗原则。原则。Kidney injur
4、y continuum1.1.研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。不良预后相关。2.2.衰竭衰竭(failure)一词不如损伤一词不如损伤(injury)更能更能体现早期的病理生理变化,不利于早期诊断体现早期的病理生理变化,不利于早期诊断及干预。及干预。lRenal来源于拉丁文,与来源于中古英语的来源于拉丁文,与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩,因此后者更易被人接相比艰深晦涩,因此后者更易被人接受。受。急性肾损伤(急性肾损伤(AKIAKI)替代)替代ARFARF19901990年年AKIAKI首次出现于文献中。首次出现于文献中。20
5、022002年,急性透析质量指导组年,急性透析质量指导组(acute dialysis quality initiative group,ADQI)制制定了定了AKI的的“RIFLE”分层诊断标准分层诊断标准20052005年,急性肾损伤网络年,急性肾损伤网络(acute kidney injury network,AKIN)于荷兰阿姆斯特丹制于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识定了新的急性肾损伤共识临床表现临床表现l与病因和所处与病因和所处AKI分期不同有关分期不同有关肾功能严重减退:肾功能严重减退:乏力、纳差、消化道症状、乏力、纳差、消化道症状、瘙痒、尿量减少或尿色加深瘙痒、尿量减少或
6、尿色加深急性左心衰:急性左心衰:气急、呼吸困难气急、呼吸困难 查体:查体:水肿、肺部啰音、颈静脉怒张水肿、肺部啰音、颈静脉怒张ATNl起始期:起始期:可逆可逆l维持期:维持期:7-14天天尿量改变尿量改变消化道症状消化道症状呼吸系统呼吸系统:急性肺水肿和感染急性肺水肿和感染循环系统循环系统尿毒症脑病尿毒症脑病血液系统血液系统水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱l恢复期:恢复期:数月数月 GFR逐渐升高逐渐升高 少尿型:尿量增多,多尿,逐渐恢复正常少尿型:尿量增多,多尿,逐渐恢复正常 部分遗留肾脏结构和功能损伤部分遗留肾脏结构和功能损伤辅助检查辅助检查 5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒l
7、尿液检查尿液检查肾前性:肾前性:少量透明管型少量透明管型ATN:上皮细胞管型、颗粒管型;比重降低;尿上皮细胞管型、颗粒管型;比重降低;尿渗透压渗透压350mOsm/L;尿渗尿渗/血渗血渗1%;少量尿蛋白少量尿蛋白肾小球肾炎:肾小球肾炎:大量蛋白尿、血尿大量蛋白尿、血尿肾后性:肾后性:少量蛋白尿、血尿少量蛋白尿、血尿l肾活检:肾活检:明确肾性明确肾性AKN病因病因l影像学检查:影像学检查:超声检查超声检查逆行性或静脉肾盂照影逆行性或静脉肾盂照影CT、MRI、放射性核素检查、肾血管照影、放射性核素检查、肾血管照影诊诊 断断RIFLE分级诊断标准分级诊断标准 RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的
8、变化将AKI分为3个等级:危险危险(risk)、损伤)、损伤(injury)和衰竭(衰竭(failure),以及2个预后级别:肾功能丧失(肾功能丧失(loss)和终末期肾病终末期肾病(ESRD)。-ADQI(急性透析质量指导组)Bellomo R,Ronco C,et al.Crit Care,2004,8:R204-R212l局限性:诊断AKI的灵敏度和特异度不高,且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。AKI的诊断及分级标准的修订的诊断及分级标准的修订2005年9月AKIN(AKIN(急性肾损伤网络急性肾损伤网络)在阿姆斯特丹举行了第一次会议,会议在RIFLERIFLE基础上对AKIA
9、KI的诊断及分级标准进行了修订。修订后修订后AKI诊断标准诊断标准:由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降,表现为Scr 绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/L),或者增加50%(达到基线值的1.5倍),或者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。Mehta RL,Kellum JA,et al.Crit Care,2007,11:R31RiskInjuryFailureAKI分期与分期与RIFLE的区别的区别1.1.去掉了去掉了L L和和E E两个级别,因为这两个级别与两个级别,因为这两个级别与AKIAKI的严重的严重性无关,属预后判断;性无关,属预后判断
10、;2.2.去掉了去掉了GFRGFR的标准,在急性状态下评价的标准,在急性状态下评价GFRGFR是困难而是困难而不可靠的,而血肌酐相对变化可以反映不可靠的,而血肌酐相对变化可以反映GFR GFR 变化;变化;3.3.ScrScr绝对值增加绝对值增加26.4umol/L26.4umol/L(0.3mg/dl0.3mg/dl)可作为)可作为AKI-1期的诊断依据。期的诊断依据。Scr和尿量在和尿量在AKI诊断中的缺陷诊断中的缺陷1.1.血肌酐和尿量是目前血肌酐和尿量是目前AKIAKI分期的依据。分期的依据。2.2.血肌酐并非一个敏感的指标,从血肌酐代谢与血肌酐并非一个敏感的指标,从血肌酐代谢与分布的
11、生理学来看,血肌酐不仅反映分布的生理学来看,血肌酐不仅反映GFRGFR,还,还受到其分布及排泌等综合作用的影响。受到其分布及排泌等综合作用的影响。3.3.尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。响。AKI的的“肌钙蛋白肌钙蛋白”科学家正在试图寻找一种生物标志物,就像诊断科学家正在试图寻找一种生物标志物,就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白,能够特异及敏感的反心肌梗死的血清肌钙蛋白,能够特异及敏感的反映肾脏损伤。映肾脏损伤。尿液中蕴含有大量的生物学信息,同时尿液作为尿液中蕴含有大量的生物学信息,同时尿液作为一种无创,方便,容易获得的标本。通过检测尿一种无创,
12、方便,容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。Vaidya VS,Ferguson MA,Bonventre JV.Annual Review of Pharmacology and Toxicology.2008,48:46393.目目前前的的基基础础研研究究及及少少量量临临床床研研究究标标明明,这这些些指指标标可可能能有有更更好好的的敏敏感感性性,并并可可能能对对AKIAKI的的病病因因进进行行区区分分。但但所所有有这这些些标标记记物物尚尚属属于于研研究究阶阶段段,距距临临床床应应用用仍仍有有一一段段距距离离,血血肌肌酐酐和和尿
13、尿量量仍仍是是目目前前最最可靠的诊断指标。可靠的诊断指标。Vaidya VS,Ferguson MA,Bonventre JV.Annual Review of Pharmacology and Toxicology.2008,48:46393.AKI的治疗的治疗 治疗原则:治疗原则:快速识别和纠正其可逆快速识别和纠正其可逆因素,防止肾脏进一步受损,维持水、因素,防止肾脏进一步受损,维持水、电解质、酸碱平衡。电解质、酸碱平衡。l病因治疗:病因治疗:尽早纠正可逆病因、早期干预治疗尽早纠正可逆病因、早期干预治疗肾前性肾前性AKI:AKI:容量复苏容量复苏停用影响肾血流灌注或肾毒性药物停用影响肾血流
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