慢性咳嗽的治疗.pptx
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1、慢性咳嗽的治疗慢性咳嗽的治疗咳嗽的分类(按照病程)咳嗽的分类(按照病程)3周周3-8周周8周周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类:类:初诊患者主要因咳嗽,伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间?咳嗽时间3周咳嗽时间38周咳嗽时间8周急性咳嗽感冒急性支气管炎急性鼻窦炎亚急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎X线胸片检查有明确病变肺炎肺结核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它无明确病变咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽变应性咳嗽心理性咳嗽咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断询问病史询问病史体格检查
2、体格检查无效无效针对性治疗针对性治疗通气功能通气功能+激发试验,诱导痰检查激发试验,诱导痰检查明确诊断明确诊断选择性检查选择性检查有有 效效鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食管食管pH值值纤支镜纤支镜PNDsGER针对性治疗针对性治疗可疑诊断可疑诊断CTIgEA C其其 它它有有 效效CVA其它其它E B无无 效效明显病变明显病变停用停用ACEI是是否否X线胸片线胸片是否服用是否服用ACEI无明显病变无明显病变PNDs慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断流流程程注:ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;SPT:过敏原皮试,IgE:免疫球蛋白E;CVA:咳嗽变异型哮喘;PNDs:鼻后滴流综合征(鼻炎/副鼻窦炎)
3、;EB:嗜酸细胞性支气管炎;GER:胃食管反流;AC:变应性咳嗽 慢性咳嗽与气道炎症慢性咳嗽与气道炎症n n已有应用不同监测技术的研究显示慢性咳嗽患者存在气道炎症反应n n多种炎性细胞参与慢性咳嗽的气道炎症反应过程n n气道炎症引起慢性咳嗽的机制可能是释放出许多炎症介质或因子,提高咳嗽感受器(cough receptors)的敏感度,使气道感觉神经末梢更容易被激活Birring SS et al.Am J Reapir Crit Care Med 2004;169:15-19Carr MJ,et al.Respiratory Physiology&Neurobiology 2006;152:2
4、98311n n研究人群:22例特发性咳嗽 20例嗜酸性支气管炎(EB)/咳嗽变异性哮喘(CVA)20例非哮喘性慢性咳嗽 18例正常人群n n检测指标:诱导痰上清液中半胱氨酰白三烯浓度及嗜酸性粒细胞计数慢性咳嗽患者气道炎症水平升高慢性咳嗽患者气道炎症水平升高痰痰中中白白三三烯烯浓浓度度(ng/ml)不同类型慢性咳嗽患者,包括不同类型慢性咳嗽患者,包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽与、非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯白三烯浓度高于正常人群,其中在浓度高于正常人群,其中在CVA/EB患者中患者中尤为显著尤为显著慢性咳嗽患者白三烯浓度显著增加慢性咳嗽患者白三烯浓度
5、显著增加Birring SS et al.Am J Reapir Crit Care Med,2004;169:15-191.15.32.21.30123456正常正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p0.01痰痰中中嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞(%)CVA/EB患者患者嗜酸粒细胞水平嗜酸粒细胞水平高于正常人群高于正常人群Birring SS et al.Am J Reapir Crit Care Med,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽非哮喘性慢性咳嗽
6、 不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高4.4正常正常0.3p0.001n n在骨髓组织,与在骨髓组织,与GM-CSFGM-CSF及及IL-5IL-5协同促进造血干细胞的协同促进造血干细胞的生长及后来的分化生长及后来的分化n n帮助嗜酸粒细胞募集帮助嗜酸粒细胞募集n n在嗜酸粒细胞移行至炎症处后,白三烯可以延长细胞的在嗜酸粒细胞移行至炎症处后,白三烯可以延长细胞的存活时间,从而帮助维持炎症反应存活时间,从而帮助维持炎症反应n n增加细胞因子和其他炎症介质因子的活性及生成增加细胞因子和其他炎症介质因子的活性及生成n n增加气道炎症的指
7、示标志一氧化氮的产生增加气道炎症的指示标志一氧化氮的产生n n在支气管收缩、气道重塑及平滑肌细胞增生的过程中均在支气管收缩、气道重塑及平滑肌细胞增生的过程中均起作用起作用白三烯参与气道炎症发生的各个环节白三烯参与气道炎症发生的各个环节William Busse and Monica Kraft.Chest 2005;127;1312-1326白三烯白三烯对嗜酸粒细胞的募集作用对嗜酸粒细胞的募集作用William Busse and Monica Kraft.Chest 2005;127;1312-1326LTD4 能够增强嗜酸粒细胞黏附分子的表达以及定向移行能够增强嗜酸粒细胞黏附分子的表达以及
8、定向移行细胞黏附分子表达细胞黏附分子表达 细胞趋化性细胞趋化性固有表达固有表达 随机移行随机移行 LTD4刺激移行刺激移行 MAC1平平均均荧荧光光度度pp0.01LTD4刺激刺激表达表达 020406080100120140020406080100120140p0.001 嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞计计数数白三烯与其它炎症介质的相互作用白三烯与其它炎症介质的相互作用半胱胺酰白三烯半胱胺酰白三烯 CysLTs细胞因子和其它炎性介质细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等等)细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的细胞因子和其它炎症介质也会增强
9、半胱胺酰白三烯的活性及生成活性及生成Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56M.Peters-Golden,et al.Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689703 半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成性及生成支气管收缩支气管收缩粘液分泌增加粘液分泌增加白三烯的生物学作用白三烯的生物学作用水肿水肿嗜酸粒细胞募集嗜酸粒细胞募集膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸LTA4LTC4LTD4LTE4LTB4磷脂酶磷脂酶A2A25-5-脂氧酶脂氧酶转运转运白三
10、烯的代谢途径白三烯的代谢途径CysLT1CysLT1R嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞等炎性细胞等炎性细胞组织细胞组织细胞造血干细胞造血干细胞BLTR中性粒细胞中性粒细胞LT:白三烯:白三烯CysLT1R:半胱氨酰白三烯受体半胱氨酰白三烯受体1Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56白三烯受体在炎症细胞的表达白三烯受体在炎症细胞的表达单核细胞单核细胞 肺巨噬细胞肺巨噬细胞B淋巴细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞Figueroa DJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226233Global
11、Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006l白三烯是重要的炎症介质白三烯是重要的炎症介质l在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达白三烯受体在大白三烯受体在大/小气道的表达小气道的表达中心气道中心气道周围气道 Evans J,et al.Clin Exp Allergy Rev 2001;1:142-4呼吸性细支气管呼吸性细支气管上皮上皮平滑肌平滑肌肺泡肺泡肺泡管肺泡管白三烯受体在外周血细胞中的表达白三烯受体在外周血细胞中的表达Figueroa D
12、J,et al.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226233B淋巴细胞碱性粒细胞巨噬细胞单核细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞T细胞多能造血干细胞n n慢性咳嗽患者气道存在炎症反应,多种炎症介质水平升高n n白三烯是重要的炎症介质,同时还与其它细胞因子或炎症介质相互作用n n治疗慢性咳嗽,应阻断白三烯的生成小小 结结白三烯调节剂白三烯调节剂花生四烯酸花生四烯酸白三烯白三烯白三烯受体白三烯受体5-脂氧合酶脂氧合酶(5-LO)5-脂氧合酶抑制剂脂氧合酶抑制剂(齐留通)(齐留通)白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特孟鲁司特普仑司特普仑司特扎鲁司特扎鲁司特Dahlen
13、 SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56n n根据作用于白三烯代谢途径的不同环节,白三烯根据作用于白三烯代谢途径的不同环节,白三烯调节剂分为两种调节剂分为两种抑制激素敏感炎症介质抑制激素敏感炎症介质 (如细胞因子如细胞因子)白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响气道的炎症过程共同影响气道的炎症过程Sampson DZ.Clin Exp Allergy 1999;29:14491453Barnes PJ.Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21S27Claesson H E
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