抗慢性心衰.pptx
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1、 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 Treatment of congestive heart failure 第二十六章慢性慢性充血性充血性心功能不全心功能不全(chronic or congestive heart failure,CHF)各种病因引起的多种心各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。脏疾病的终末阶段。适当适当静脉回流下,心排出量静脉回流下,心排出量绝绝对对/相对相对减少,不能满足机减少,不能满足机体、组织所需的一种病理体、组织所需的一种病理状态,同时它又是一种状态,同时它又是一种超超负荷心脏病负荷心脏病,心肌心肌收缩收缩/舒舒张功能下降张功能下降,最终致体,最
2、终致体/肺肺循环淤血,称为循环淤血,称为CHFCHF。心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血(左心功能不全)肺循环淤血(左心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)(扩血管药扩血管药)(利尿药,利尿药,醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂
3、)(ACEI (ACEI,ATAT1 1拮抗药拮抗药)(受体阻断药)受体阻断药)(ACEI)(正性肌力药物正性肌力药物)CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节心肌收缩力心肌收缩力其他内源性调节心房钠尿肽(ANP)释放:排Na+、利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性缓解心衰前列腺素(PGS)释放:PGE2、I2血管舒张n内皮素血管收缩n肿瘤坏死因子(TNF-a)高热、恶液质、左室心功能不良、负性肌力作用n心肌细胞1R:从70%80%50%GS量、Gi量、AC酶活性 cAMP治疗治疗CHF药物的分类药物的分类1.1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系
4、统抑制药 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等 血管紧张素血管紧张素受体(受体(ATAT1 1)拮抗药:氯沙坦等拮抗药:氯沙坦等 醛固酮拮抗药:醛固酮拮抗药:螺内酯螺内酯2.2.利尿药利尿药 噻嗪类等噻嗪类等3.3.受体阻断药受体阻断药 卡维地洛等卡维地洛等4.4.强心苷类强心苷类 地高辛等地高辛等5.5.扩血管药扩血管药 硝普钠等硝普钠等5.5.非苷类正性肌力药:非苷类正性肌力药:米力农米力农 等等 第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统效应效应AT1受体受体 Ang原原
5、AngAng 肾素肾素糜酶糜酶醛固酮醛固酮促生长促生长促心肌肥厚促心肌肥厚 醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯缓激肽缓激肽失活肽失活肽NOPGI2 RAS 激肽系统激肽系统作用于作用于RASRAS系统药物主要作用系统药物主要作用抗血管增殖抗血管增殖抗生长抗生长ACEI ACE+AT1受体受体拮抗药拮抗药血管扩张一、一、血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶抑制药抑制药卡托普利卡托普利(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)等等 抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷降低外周血管阻力降低心脏后负荷 抑制抑制AngIAngI转化酶的活性:转化酶的活
6、性:AngIIAngII生成生成降低儿茶酚胺、加压素降低儿茶酚胺、加压素 缓激肽(可促缓激肽(可促NONO及及PGIPGI2 2产生)降解产生)降解2.2.醛固酮生成醛固酮生成 减轻钠水潴留,减轻钠水潴留,降低心脏前负荷降低心脏前负荷3.3.抑制并逆转心肌肥厚及心室重构抑制并逆转心肌肥厚及心室重构4.4.改善血流动力学改善血流动力学:全身血管阻力,全身血管阻力,COCO,室壁张力,室壁张力,肾血流等肾血流等5.5.降低交感神经活性降低交感神经活性ACEI逆转重构肥厚的机制逆转重构肥厚的机制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因,参与心肌及血管平滑肌都含有原癌基因,参与细胞生长、分化、增生的调控。细胞
7、生长、分化、增生的调控。l1 1、ACEIACEI AngII AngII 细胞内细胞内DNADNA,RNARNA含含 量量 蛋白质合成蛋白质合成促生长作用促生长作用 l2 2、ACEIACEI AngII AngII 原癌基因原癌基因c-fos,c-myc,c-fos,c-myc,c-jun c-jun表达表达 细胞生长增殖细胞生长增殖 临床应用临床应用l治疗治疗CHF不良反应不良反应 见见P223二、二、AngIIAngII受体受体(AT(AT1 1)拮抗药抗拮抗药抗CHFCHF特点特点l不仅拮抗不仅拮抗ACEACE途径产生的途径产生的AngAng,同样拮抗非,同样拮抗非ACEACE途途径
8、径(食糜酶食糜酶)产生的产生的AngAng;不良反应少,不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应少,不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗抗CHFCHF作用类似作用类似ACEIACEI,降低患者再住院率和病死率,降低患者再住院率和病死率药物:药物:氯沙坦氯沙坦(losartarlosartar,科素亚),科素亚),维沙坦维沙坦(又(又称称缬沙坦缬沙坦,valsartanvalsartan),伊白沙坦伊白沙坦(irbesartanirbesartan)三、醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 螺内酯螺内酯常规治疗基础上加用常规治疗基础上加用螺内酯螺内酯防止左室肥厚时心肌间质纤维化防止左室肥厚时心肌间质纤维化改善血流
9、动力学和临床症状改善血流动力学和临床症状明显降低明显降低CHFCHF的病死率。的病死率。第三节第三节 利尿药利尿药(Diuretics)1.Effects on CHF 血容量血容量 前负荷前负荷 血管扩张血管扩张 后负荷后负荷(血管血管 内内Ca2+)2.Clinical uses:轻度轻度CHF:噻嗪类噻嗪类 急性或严重急性或严重CHF:呋塞米:呋塞米/螺内酯螺内酯第四节第四节 -Blocker【Effect and Mechanism】拮抗拮抗CHFCHF时过高的交感神经活性时过高的交感神经活性 (HR、心肌收缩力、心肌收缩力、肾素分泌、肾素分泌 、RAS、加压素)加压素)上调上调 受体
10、,抗心律失常受体,抗心律失常卡维地洛(卡维地洛(carvedilol)兼有阻断兼有阻断受体、抗生长及受体、抗生长及抗氧自由基等作用,长期应用降低死亡率,提高抗氧自由基等作用,长期应用降低死亡率,提高生存率。生存率。可选用的可选用的 受体药物:拉贝洛尔受体药物:拉贝洛尔(labetalol)、)、卡维洛尔卡维洛尔(carvedilol)、)、比索洛尔比索洛尔(bisoprolol)Clinical Uses:扩张型心肌病者扩张型心肌病者尤为合适尤为合适用于已采取了标准的利尿剂用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意:注
11、意:应用初期可出现(第应用初期可出现(第3-5周内)心功能恶化,周内)心功能恶化,须小量给药须小量给药,逐渐增量逐渐增量到最大耐受剂量(数月内)到最大耐受剂量(数月内)。不能突停。不能突停。-Blocker第五节第五节 强心苷类强心苷类 cardiac glycosides 来源来源:植物:植物:夹竹桃科夹竹桃科、玄参科玄参科、万年、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等青、羊角拗、铃兰、罗布麻等 动物:蟾酥动物:蟾酥如如:紫花洋地黄,毛花洋地黄,紫花洋地黄,毛花洋地黄,毒毛旋花毒毛旋花等等 故又称洋地黄类故又称洋地黄类(digitalis)(digitalis)玄参科百合科 万年青 甾核甾核Ster
12、oid 不饱和不饱和内酯环内酯环Lactone ring三分子洋地黄毒三分子洋地黄毒糖糖 tri-digitoxose(苷元的作用强度和时间)苷元的作用强度和时间)Chemical structure of Digoxin 苷元苷元aglycone(正性肌力正性肌力)(C3、C14)OH;C17具具构型。否则苷构型。否则苷元失去强心作元失去强心作用。用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O53 314141717BACD地高辛地高辛(digoxin)洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)(digitoxin)毛花苷毛花苷C C(cedilanide)(cedilanide)毒毒毛花
13、苷毛花苷K K常用制剂常用制剂来源不同,药理性质基本相似,但有起效快慢、维持长来源不同,药理性质基本相似,但有起效快慢、维持长短、口服吸收难易之分短、口服吸收难易之分体内过程:体内过程:项目 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷C C 毒毒毛花毛花苷苷K K 口服吸收率口服吸收率(%)(%)90100 60 85 20 30 2 5蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)97 25 耗耗O O2 2 作用作用 心肌耗心肌耗O O2 2 衰竭衰竭心脏的心输出量心脏的心输出量 强心苷强心苷 Na+,K+ATPase Na+,K+交换交换Cell内内Na+短暂短暂 C内内Na+超负荷,超负荷,失
14、失K+影响影响Na+-Ca2+交换机制交换机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律点异位节律点 自律性自律性 Na+外流外流,Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 Na+内流内流,Ca2+外流外流 C内内 Ca2+i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量强强心心苷苷正正性性肌肌力力作作用用机机制制CICR:Calcium induced calcium release1.1.对心脏的作用对心脏的作用(2)(2)负性频率作用负性频率作用Negative chronotropic action:特点:特点:只减慢只减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率机制:机制:直接和间接改善神
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