慢性肾功能不全的诊疗.pptx
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1、慢性肾功能不全的诊疗慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义o各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史3个月),包括肾小球率肾小球率过滤过滤GFR正常和不正常正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常及影像学异常,或不明原因的肾小球率过滤GFR下降(GFR60ml/min)超过3个月,称为慢慢性肾脏病(性肾脏病(CKD)。)。o广义的慢性肾衰竭(慢性肾衰竭(CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率肾小球滤过率GFR下降下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器!一部动力强大的超自动化机器!通过排泌尿液,清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿
2、液,调节体内水,电解质和酸碱平衡具有内分泌功能,产生和分解某些激素(肾素、促红素、维生素D3等)慢性肾衰的病因:慢性肾衰的病因:1.糖尿病肾病、高血压、肾小动脉硬化;2.原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等);3.肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。4.其他。慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素 o慢性肾衰渐进性发展的危险因素:高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。此外,少量研究提示,贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)
3、蓄积等,也可能在CRF的病程进展中起一定作用,有待于进一步研究。o慢性肾衰急性加重的危险因素:累及肾脏的疾病;血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制;肾毒性药物;泌尿道梗阻;严重感染;其他:高钙血症、严重肝功不全等。慢性肾衰的发病机制慢性肾衰的发病机制 o肾单位高滤过 o肾单位高代谢 o肾组织上皮细胞表型转化的作用 o某些细胞因子-生长因子的作用 o其他 o尿毒症毒素的作用 慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期o我国1992年黄山会议座谈会纪要,慢性肾衰竭可分为四个阶段:CRF分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)说 明umol/Lmg/dl肾功
4、能代偿期5080133177 1.62.0CKD2期肾功能失代偿期2050186442 2.15.0CKD3期肾功能衰竭期1020451707 5.17.9CKD4期尿毒症期7078.0CKD5期慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期o美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议:分期特 征GFR水平ml/min防治目标-措施1已有肾损害,GFR正常90CKD诊治;缓解症状;保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、减慢CKD进展,降低心血管病患病危险3GFR中度降低3059减慢CKD进展;评估、治疗并发症4GFR重度降低1529综合治疗;透析前准备5ESRD(肾衰竭)90
5、CKD诊治;缓解症状;保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、减慢CKD进展,降低心血管病患病危险3GFR中度降低3059减慢CKD进展;评估、治疗并发症4GFR重度降低1529综合治疗;透析前准备5ESRD(肾衰竭)15如出现尿毒症,需及时替代治疗CRF分期分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)说说 明明umol/Lmg/dl肾功肾功能代能代偿期偿期50801331771.62.0CKD2期期肾功肾功能失能失代偿代偿期期20501864422.15.0CKD3期期肾功肾功能衰能衰竭期竭期10204517075.17.9CKD4期期尿毒尿毒症期症期7078.0CKD5期期临床
6、表现临床表现o水、电解质、酸碱平衡表现o糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍o各系统功能障碍 水、电解质、酸碱平衡表现水、电解质、酸碱平衡表现慢性肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中,以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。o1、代谢性酸中毒 o2、水钠代谢紊乱 主要表现为水钠潴留。o3、钾代谢紊乱 主要表现为高钾血症 o4、钙磷代谢紊乱 主要表现为钙缺乏和磷过 多 o5、镁代谢紊乱 主要表现为高镁血症蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 o蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症),也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必
7、需氨基酸水平下降等。o糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况,前者多见,后者少见。o高脂血症相当常见,其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症,少数患者表现为轻度高胆固醇血症,或二者兼有。o维生素代谢紊乱相当常见,如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺失等,常与饮食摄入不足或某些酶活性下降有关。各系统功能障碍各系统功能障碍o心血管系统表现:心肌损害、高血压、心衰o呼吸系统症状:代谢性酸中毒;o消化系统症状:恶心,呕吐,出血和溃疡o血液系统表现:贫血,血小板、凝血障碍o神经肌肉系统症状:乏力,精神症状o内分泌功能紊乱:性激素、甲状(旁)腺o骨骼病变:骨痛、自发骨折o免疫系统:免疫低
8、下,易于感染o皮肤变化:瘙痒心血管系统表现心血管系统表现 o高血压和左心室肥厚 o心力衰竭 o尿毒症性心肌病o心包病变 o血管钙化和动脉粥样硬化 呼吸系统症状呼吸系统症状 o体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促,严重酸中毒可致呼吸深长。o体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。o尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”,此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征,及时利尿或透析可迅速改善上述症状。胃肠道症状胃肠道症状 o主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。o消化道出血也较常见,其发生率比正常人明显增高,多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡,尤以前者为最常见。血液系统表
9、现血液系统表现o CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。o大多数患者一般均有轻、中度贫血,其原因主要由于红细胞生成素缺乏,故称为肾性贫血;如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素,可加重贫血程度。o晚期CRF患者有出血倾向,其原因多与血小板功能降低有关,部分晚期CRF患者也可有凝血因子缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑,重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。神经肌肉系统症状神经肌肉系统症状 o早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等;o尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见,感觉神经障碍更为显著,最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失,也
10、可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失,并可有神经肌肉兴奋性增加,如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征,以及肌萎缩、肌无力等。o初次透析患者可发生透析失衡综合征,主要是血尿素氮等物质降低过快,导致细胞内、外液间渗透压失衡,引起颅内压增加和脑水肿所致,出现恶心、呕吐、头痛,重者可出现惊厥。o长期血透患者有时会发生“透析性痴呆”,与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱 o肾脏本身内分泌功能紊乱:如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素过多。o下丘脑-垂体内分泌功能紊乱:如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(
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