慢性阻塞性肺疾病全球倡议gold版更新.pptx
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1、慢阻肺规范治疗的讨论慢阻肺规范治疗的讨论北京大学第三医院 贺蓓 2017.1.7遵循指南个体化选择规范规范治疗治疗2017 GOLD临床表型2内容n基于指南和共识的治疗n基于慢阻肺个体化表型的治疗3一、慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017版 解读4更新要点定义和概述1定 义:增加了呼吸道症状的影响,及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中的作用2诊断与评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并疾病综合评估:仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组明确肺功能测定在慢阻肺管理中的地位需 要 评估和定期随访吸入技术,以改善疗效提 供 无创通气、氧疗和肺减
2、容术的推荐意见症状和急性加重风险为稳定期慢阻肺选择药物治疗转向更加个体化的方式,包括升级和降级的药物治疗增 加 详细的出院和随访标准,包括综合的团队医疗详细介绍心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略概述共患病和多重用药的复杂问题 51.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)1、评估2011年提出全新的综合评估理念GOLD 20117检查 +临床表现2013年综合评估方法更新“有过1次或以上需要住院治疗的急性
3、加重”归为高危组82014年综合评估方法更新推荐使用CAT评估症状,CAT不适用时推荐使用mMRC评判呼吸困难。9(C)(D)(A)(B)CAT10 CAT 10 症状 mMRC,0-1 mMRC 2 呼吸困难高危因素(急性加重病史)(气流受限的GOLD分类)高危因素43212次或1次导致住院0次1次(但没有导致住院)101.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)2016 综合评估诊断与评估方法重新讨论FE
4、V1在整体人群水平在个体用药方面FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素FEV1准确性不足,并不能单独用于指导慢阻肺治疗。111.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 20
5、16)FEVI/FVC用于用于诊断断FEVI%评估气流受限估气流受限程度程度 分组:临床表现慢阻肺评估:GOLD 201712肺功能的作用(GOLD 2017):1、诊断(FEV1/FVC70%,吸入支气管扩张剂后)2、评估严重程度(与预后相关)3、随访评估:治疗决策,改变治疗(包括非药物治疗选择)4、识别快速下降的患者132 2、稳定期管理、稳定期管理优先先标准?15药物治疗GOLD 2017GOLD推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则治疗方案/药物的选择基于:药物的可及性;药物的花费;患者对药物的反应;选择治疗方案的同时应当考虑吸入装置的影响,吸入装置的选择同样应当考虑到装置的可及性,花费,患者
6、是否有能力使用该装置。16A组患者:推荐支气管扩张剂均需要使用支气管扩张剂(短效或者长效)评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂171.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)B组患者:首选长效支扩剂起始用药是长效支气管扩张剂(LAMA或LABA)若采用单药治疗呼吸困难未缓解,推荐LAMA/LABA联合治疗若患者存在重度呼吸困难,LAMA/LABA可作为初始用药若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状,
7、建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂B组患者不推荐使用ICS181.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)C组患者:首选LAMA起始用药推荐LAMA若存在持续急性加重推荐LAMA/LABA联合治疗也可联合应用或LABA/ICS,但ICS增加部分患者的肺炎风险,首选是LAMA/LABA191.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention
8、of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D组患者:首选长效支扩剂若起始选用单药,建议LAMA首选LAMA/LABA联合治疗可能从首选LABA/ICS中获益的患者:既往诊断/目前怀疑ACOS,或血嗜酸性粒细胞增多患者201.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D组患者应用ICS发生肺炎风险更高ICS增加肺炎风险,而D组患者应用ICS发生肺炎
9、风险更高,可能与该组患者急性加重风险更高相关1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)21D组患者:升级和降级治疗升级对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者 升级为LAMA/LABA/ICS 转换为LABA/ICS;若LABA/ICS未改善急性加重或症状,可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重,可考虑 加用罗氟司特 加用大环内酯类抗生素:阿奇霉素的证据最充分;降级若LAMA/LA
10、BA/ICS仍无法控制急性加重,可考虑.降级治疗、停用ICS221.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)药物吸入路径推荐使用技巧的教育和培训至关重要。吸入装置的选择因人而异,需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者,以及最为重要的因素患者的能力以及偏好。在处方吸入装置时,务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧,来确保患者正确使用该装置,并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。判断治疗方案疗效不足之前,需
11、要先评估吸入技巧(以及治疗依从性)。231.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)3 3、其他治疗选择、其他治疗选择预防和维持治疗的证据支持自我管理、肺康复、整合医疗肺康复肺康复改善稳定期患者的呼吸困难、健康状态和运动耐量(Evidence A)。肺康复降低近期有急性加重(距离上次住院4周内)的患者的住院率(Evidence B)。教育和自我管理单纯的教育没有显示出其有效性(Evidence C)。自我管理
12、干预联合与健康管理专家进行沟通可以改善健康状态,降低住院率和急诊就诊率(Evidence B)。整合医疗整合医疗和远程医疗目前尚未显示出益处(Evidence B)。251.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持无创通气、氧疗氧疗长期氧疗提高重度慢性静息性动脉低氧血症患者的生存(Evidence A)。对于有中度静息性或运动导致的动脉血氧饱和度下降的慢阻肺稳定期患者,处方长期氧疗不延
13、长距死亡的时间和距首次入院的时间,也不持续改善健康状态、肺功能和6分钟步行距离(Evidence A)。海平面静息氧合状态不排除乘坐飞机时发生重度低氧血症(Evidence C)。通气支持无创正压通气可能改善某些患者近期住院后的无住院生存,尤其对于有着严重的日间持续高碳酸血症(PaCO252mmHg)的患者(Evidence B)。261.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持肺减容
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