慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗.pptx

慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗第一讲第一讲 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗AECOPDAECOPD的定义的定义n指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。显加重的表现。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20022002n急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。7 7年月修改年月修改COPD急性加重的病因n细菌细菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌n 不典型病原体不典型病原体 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 n病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 流感病毒流感病毒 冠状病毒冠状病毒 腺病毒腺病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n环境因素环境因素 空气污染季节天气变化空气污染季节天气变化 有害颗粒空气寒冷干燥有害颗粒空气寒冷干燥 有毒气体有毒气体 臭氧臭氧 二氧化氮二氧化氮 二氧化硫二氧化硫 鉴别诊断及合并症鉴别诊断及合并症n酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾病症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常胸腔积液、肺栓塞和心律失常n肺栓塞肺栓塞:螺旋螺旋CTCT和血管造影和血管造影,血浆血浆D-D-二聚体检测是鉴别二聚体检测是鉴别COPDCOPD加重与肺栓塞的主要手段加重与肺栓塞的主要手段,D-,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标用指标.ACOPDACOPD严重程度的判定严重程度的判定n本次急性加重本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比肺功能、血气与既往结果对比,这些指这些指标的急性变化较其绝对值更有意义；标的急性变化较其绝对值更有意义；n肺功能测定：肺功能测定：PEF100L/PEF100L/分或分或FEVFEV1 11.0L1.0L提示严重急性发提示严重急性发作；作；n辅助呼吸机参加呼吸辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情特别是神志改变等是病情恶化的危重指标。恶化的危重指标。nPaOPaO2 250mmHg,PaCO70mmHg,PH70mmHg,PH8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意:满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免COCO2 2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式:鼻导管、面罩、机械通气鼻导管、面罩、机械通气n 支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物而改善通气功能的一类药物nPoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律:R=8L:R=8Lrr4 4 R R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力，L L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径支气管舒张剂是一类作为支气管舒张剂是一类作为COPDCOPD症状治疗的主要药物症状治疗的主要药物COPDCOPD加重期加重期,通常选用短效通常选用短效 2 2-受体激动剂受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPDCOPD加重期，加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLDGOLD指南作为二线用药指南作为二线用药推荐。推荐。推荐。推荐。二、支气管扩张剂的治疗抗胆碱能药物n异丙托溴铵异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,雾化溶液雾化溶液)n异丙托溴铵异丙托溴铵/沙丁胺醇沙丁胺醇(可比特可比特):500ug/1000ug,bid):500ug/1000ug,bidn噻托溴铵噻托溴铵:18ug/:18ug/吸吸,qd,qd茶碱n对于较为严重的对于较为严重的COPDCOPD加重者加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物可考虑静脉滴注茶碱类药物.n茶碱类药物血清浓度个体差异较大茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄治疗窗较窄,因此因此,检检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义义.支气管舒张剂的联合应用n 2-2-受体激动剂受体激动剂,抗胆碱能药物抗胆碱能药物,茶碱类药物茶碱类药物,由于作用机由于作用机理不同理不同,药代及药动学特点不同药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小且分别作用于不同大小的气道的气道,他们之间的联合应用他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管可获得更大效应的支气管舒张效应舒张效应,减少不良反应减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善可同时使用二到三种药物改善气流受限气流受限.三、糖皮质激素治疗n气管舒张剂气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙甲泼尼龙)n建议口服强的松龙建议口服强的松龙30-40mg/d30-40mg/dn疗程疗程7-107-10天天n延长给药时间不能增加疗效延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加相反会使副作用增加糖皮质激素治疗四、抗生素治疗AECOPD抗菌治疗策略n应该符合应该符合GOLDGOLD的总体治疗原则，体现在的总体治疗原则，体现在:n减少减少AECOPDAECOPD的发病次数的发病次数n延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期n迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能n早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。疾病进展，降低死亡率。影响COPD急性感染的阈值因素内在因素内在因素n肺功能水平肺功能水平n吸烟数量吸烟数量n防御机制受损防御机制受损n伴随疾病伴随疾病n气道高反应性气道高反应性n年龄年龄外在因素外在因素n细菌种类细菌种类n寒冷寒冷n空气质量空气质量n稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗类患者类患者同时具有同时具有气促加重气促加重，咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加，脓性痰脓性痰，推荐使用抗生素，推荐使用抗生素类患者类患者具有具有2 2项表现项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素类患者类患者仅具有仅具有1 1项表现项表现不推荐应用抗生素不推荐应用抗生素感染铜绿假单胞菌的危险因素n 近期住过院近期住过院n 频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近3 3月内月内用过抗生素用过抗生素n 重度重度COPDCOPD（FEVFEV1 130%30%）n 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳定期既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌n不典型致病菌的在不典型致病菌的在AECOPDAECOPD中的作用尚存在争议；中的作用尚存在争议；n4%-20%4%-20%的的COPDCOPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%8.9%分离到肺炎衣原体。分离到肺炎衣原体。n病毒感染亦为病毒感染亦为COPDCOPD急性加重的常见因素，研究显示急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为病毒感染率为39%39%（PCRPCR检测），其中鼻病毒和检测），其中鼻病毒和RSVRSV最最常见。常见。10%-20%10%-20%的中的中-重度重度COPDCOPD急性加重患者对初始抗生素急性加重患者对初始抗生素治疗无反应，需要更换抗生素。在这些病例中，感染可治疗无反应，需要更换抗生素。在这些病例中，感染可能由绿脓假单胞菌或能由绿脓假单胞菌或MRSAMRSA引起，推荐的标准经验性治疗引起，推荐的标准经验性治疗常常不能覆盖这些病原菌。常常不能覆盖这些病原菌。分层治疗和经验性初始治疗COPD患者急性加重期病原菌分层分组分组定义定义病原微生物病原微生物A A轻度轻度COPDCOPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体体B B没有绿脓假单胞菌感染没有绿脓假单胞菌感染高危因素中高危因素中-重度重度COPDCOPDA A组组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等C C有绿脓假单胞菌感染高有绿脓假单胞菌感染高危因素的中危因素的中-重度重度COPDCOPDB B组组+绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌AECOPD时的微生物学检测 重度急性加重的重度急性加重的COPDCOPD患者（患者（C C组）可能为难治性病原菌组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4 4次，次，FEV130%FEV16.0kPa6.0kPa，45mm Hg45mm Hg）n呼吸频率呼吸频率2525次次/分分无创双正压通气的禁忌症n呼吸停止呼吸停止n气道粘液分泌物多而粘稠气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅引流不畅n嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人精神异常，不合作的病人n胃肠术后胃肠术后,高误吸风险高误吸风险n循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）n头面部外伤、烧伤头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常固有鼻咽部异常n极度肥胖极度肥胖有创机械通气首先决定能否从有创机械通气中获益的因素首先决定能否从有创机械通气中获益的因素n在决定终末期在决定终末期COPDCOPD患者是否使用机械通气时患者是否使用机械通气时,应充应充分考虑到病情好转的可能性分考虑到病情好转的可能性n家属的意愿及经济承受能力家属的意愿及经济承受能力n强化治疗的条件强化治疗的条件(设备及医务人员设备及医务人员)是否允许是否允许有创机械通气的适应症n在积极药物和在积极药物和NIPPVNIPPV治疗条件下治疗条件下,患者呼吸衰竭患者呼吸衰竭仍进行性恶化仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多,出现危及生出现危及生命的酸碱异常和命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械或神志改变时宜用有创机械通气治疗通气治疗.n呼吸停止呼吸停止n无创机械通气治疗失败无创机械通气治疗失败n分泌物多而粘稠分泌物多而粘稠,引流不畅引流不畅n嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍,精神损害精神损害n循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）n其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）有创机械通气的适应症（续）有创机械通气的指针 n严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动矛盾运动n呼吸频率呼吸频率3535次次/分分n危机生命的低氧血症（危机生命的低氧血症（PaOPaO2 25.3kPa,40mm Hg5.3kPa,40mm Hg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mm Hg200mm Hg）n严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.25pH8.0kPaPaCO28.0kPa，60mm Hg60mm Hg）其他治疗措施n注意补充营养注意补充营养n注意液体和电解质的平衡注意液体和电解质的平衡n对卧床对卧床、RBCRBC增多及脱水增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病无论有无血栓栓塞性疾病,均应均应使用肝素治疗使用肝素治疗n注意积极的痰引流注意积极的痰引流n识别和治疗伴随疾病识别和治疗伴随疾病(冠心病冠心病,糖尿病糖尿病,高血压高血压)及合并症及合并症(休克休克,DIC,DIC,上消化道出血上消化道出血,胃肠功能不全等胃肠功能不全等)AECOPDAECOPD的门诊治疗的门诊治疗n轻中度轻中度COPDCOPD患者急性发作期患者急性发作期,可在院外治疗可在院外治疗.n适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.n加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物,如如:异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治吸入治疗疗.n给予数天较大剂量的雾化治疗给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,异异丙托溴胺丙托溴胺500ug,500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-250-500ug500ug雾化吸入雾化吸入.n全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓可促进病情缓解和肺功能的恢复解和肺功能的恢复.n基础基础FEVFEV1 150%50%预计值预计值,可口服泼尼松龙可口服泼尼松龙,每日每日30-40mg,30-40mg,疗程疗程7-107-10天天(GOLD2006)(GOLD2006)nICS/LABAICS/LABA吸入治疗吸入治疗.AECOPDAECOPD的门诊治疗的门诊治疗n具有具有COPDCOPD加重症状并有脓性痰者加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素可酌情使用抗生素;n根据不同的肺功能状态根据不同的肺功能状态,并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势及当地细菌流行趋势,选用抗生素。选用抗生素。AECOPDAECOPD的门诊治疗的门诊治疗第二讲第二讲 COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗n教育教育n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗主要内容主要内容支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术教育教育n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段治疗手段n通过教育通过教育n可以改善患者用药技巧，提高自身处理可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量疾病的能力，提高生活质量n让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方进展的危险因素、并获得合理的治疗方案案教育的内容教育的内容 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知识及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理教育的形式教育的形式n散发必要的宣传资料散发必要的宣传资料n开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座n专门培训患者掌握特殊技巧专门培训患者掌握特殊技巧 药药 物物 治治 疗疗如何看待药物治疗在如何看待药物治疗在COPDCOPD治疗中的作用治疗中的作用药物治疗可以预防和控药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生的频率和程度，改善生活质量和活动耐量活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性下降这一趋势（下降这一趋势（A A类证据）类证据）关于药物治疗的总体观点关于药物治疗的总体观点n在在COPDCOPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗；步增加治疗；n如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗；在同一水平维持长期的规律治疗；n用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。整治疗方案。可用于可用于COPD稳定期的主要治疗药物稳定期的主要治疗药物n支气管舒张剂支气管舒张剂n2 2受体激动剂受体激动剂n抗胆碱药抗胆碱药n茶碱类茶碱类n糖皮质激素糖皮质激素支气管舒张剂支气管舒张剂n支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量，是控制活质量，是控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施 （A A类证类证据）。据）。n但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，得到改善，不会改变疾病的预后（不会改变疾病的预后（B B类证据）。类证据）。n短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量。减轻症状，增加运动耐量。支气管舒张剂支气管舒张剂22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？2 2受体激动剂受体激动剂n药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2 2受体，激活腺苷酸环化酶，受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（使细胞内的环磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游离）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂n高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意；高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意；n不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等；头痛等；nCOPDCOPD患者使用可有一过性患者使用可有一过性PaOPaO2 2下降；下降；n可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。注意事项注意事项作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受受体的结合而发挥效应体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药物抗胆碱能药物短效短效抗胆碱药抗胆碱药名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷)，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂长效长效抗胆碱药抗胆碱药噻托溴铵（思力华噻托溴铵（思力华）名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂HandiHalern显著改善气体陷闭，保持气道显著改善气体陷闭，保持气道2424小时开放小时开放n显著改善中、重度显著改善中、重度COPDCOPD患者肺功能患者肺功能n显著缓解呼吸困难显著缓解呼吸困难n显著提高运动耐量显著提高运动耐量n显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院n显著改善生活质量显著改善生活质量n耐受性良好耐受性良好Vincken W,et al.Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16.Eur Respir J,002;19(2):209-16.Casaburi R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.Casaburi R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.长效长效抗胆碱药抗胆碱药噻托溴铵（思力华噻托溴铵（思力华）茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制药理作用机制n减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力n抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放n兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢n增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力n改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片每日不超过每日不超过1.0g1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dn较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；n较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作；较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作；n茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度浓度6-15ug/ml6-15ug/ml。注意事项注意事项5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加茶碱类药物茶碱类药物n以往多用氨茶碱：以往多用氨茶碱：0.1 tid n后用缓释茶碱（舒氟美后用缓释茶碱（舒氟美）：推荐：）：推荐：0.10.2 q12h。n与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小n现用多索茶碱（安赛玛现用多索茶碱（安赛玛）：）：0.2 q12hn具有较强的平喘作用，松弛支气管平滑肌作具有较强的平喘作用，松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的用是氨茶碱的1015倍，而且起效快倍，而且起效快n安全性高，副作用小安全性高，副作用小支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用n不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用n增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度n减少药物副作用减少药物副作用n与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效22激动剂和激动剂和抗胆碱药可使抗胆碱药可使FEVFEV1 1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 (A A类证据）类证据）糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物糖皮质激素糖皮质激素n总体评价总体评价n糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要治疗中那么重要n糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD稳定期的应用仅限于部分稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者有适应症的患者 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 n对于稳定期对于稳定期COPDCOPD患者，各指南均不推荐长期患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗口服糖皮质激素治疗(A(A类证据）类证据）n疗效尚无定论疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病）副作用多（尤其是激素性肌病）n对于对于COPDCOPD患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐常规进行短期（2 2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素l稳定期稳定期COPDCOPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证仅适合于仅适合于FEVFEV1 150%50%预计值（预计值（IIIIII级和级和IVIV级）级）并且有临床症状以及反复加重的患者并且有临床症状以及反复加重的患者（A A类证据）类证据）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价l对有适应证的患者，长期吸入激素可对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质以减少急性加重的频率，改善生活质量量（A A类证据）类证据），降低各种原因所致，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重在一些患者会导致急性加重l长期规律吸入激素不能改善长期规律吸入激素不能改善COPDCOPD患者患者肺功能的进行性下降肺功能的进行性下降吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n有关吸入激素的剂量有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中中-大剂量吸入激素。大剂量吸入激素。常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 22激动剂激动剂n联合吸入激素和联合吸入激素和22激动剂比各自单用效果更激动剂比各自单用效果更好（好（A A类证据）类证据）n目前已经有布地奈德目前已经有布地奈德/福莫特罗（信必可）、福莫特罗（信必可）、氟替卡松氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）两种联合剂型沙美特罗（舒利迭）两种联合剂型2 2-受体受体 激素激素促进促进2 2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）2 2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与激素与 2 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用吸入装置吸入装置1都保都保吸气通道吸气通道吸嘴吸嘴储药池储药池刮药板刮药板定量药盘定量药盘旋转把手旋转把手吸入装置吸入装置2-2-准纳器准纳器局部副作用：l声音嘶哑l咽喉部不适全身副作用l骨骼骨密度减低骨折l眼白内障青光眼l皮肤变薄瘀斑l肾上腺抑制注意事项别别忘忘了了用用药药后后漱漱口口口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染根据疾病的严重程度根据疾病的严重程度选择治疗方案选择治疗方案COPDCOPD不同阶段的治疗方案不同阶段的治疗方案GOLDGOLD指南指南(2006)(2006)I:I:I:I:轻度轻度轻度轻度FEVFEV1 1 80%80%II:II:II:II:中度中度中度中度FEVFEV1 180-50%80-50%III:III:III:III:重度重度重度重度FEVFEV1 150-30%50-30%IV:IV:IV:IV:非常重度非常重度非常重度非常重度 FEV FEV1 130%15h/d15h/d。长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者患者，具体适应症具体适应症为：为：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）通气支持通气支持n目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期COPDCOPD中的应用还存在争中的应用还存在争议，缺乏足够的证据；议，缺乏足够的证据；n对对COPDCOPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果。的患者使用无创通气具有较好的效果。通气支持通气支持n对于明显对于明显COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 52mmHg 52mmHg）的）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大；无创通气中获益最大；n而对于而对于COCO2 2 潴留不明显者，尽管其气流阻潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显。并不明显。外科治疗外科治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压总总 结结nCOPDCOPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。n支气管舒张剂是控制支气管舒张剂是控制COPDCOPD症状的最主要治疗症状的最主要治疗措施（措施（A A类证据）。短期按需应用可缓解症类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。发作。总总 结结n规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂，规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂，不不仅更方便，而且效果更好（仅更方便，而且效果更好（A A类证据）；类证据）；n长期吸入糖皮质激素治疗适用于长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV150%FEV11515小时小时/天）可提高生存率（天）可提高生存率（A A类证据）。类证据）。欢迎加入慢阻肺随访计划和欢迎加入慢阻肺随访计划和Tetomilast国际大型临床研究！国际大型临床研究！n如果您愿意长期坚持规范治疗，去达到最好的如果您愿意长期坚持规范治疗，去达到最好的治疗效果，我们愿意利用空闲时间和您保持联治疗效果，我们愿意利用空闲时间和您保持联系，定期给您做体检和肺功能检查，和您一起系，定期给您做体检和肺功能检查，和您一起努力，提高生活质量；努力，提高生活质量；n在开始治疗之前要全面评估您的病情，包括：在开始治疗之前要全面评估您的病情，包括：全面评估症状和生活质量（呼吸问卷）、拍胸全面评估症状和生活质量（呼吸问卷）、拍胸部部X X片、查血（片、查血（C C反应蛋白）、肺功能、反应蛋白）、肺功能、6 6分钟步分钟步行试验；行试验；n定期复查（每定期复查（每3 3个月），长期保持联系！个月），长期保持联系！n联系人：马静（随访计划）联系人：马静（随访计划）n 谢敏（谢敏（Tetomilast）