慢阻肺急性加重的管理.pptx

慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5慢阻肺急性加重的定义GOLD2016报告：是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。GOLD2017报告：呼吸症状急性加重，导致额外的治疗。如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。-2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 慢阻肺4典型病例每年13次急性加重 发生频率与慢阻肺严重程度成比例 经常发生AE慢阻肺者病情加速进展，导致：生活质量 反复住院 死亡率增加急性加重逐渐进展肺功能症状合并症慢性疾病Tashkin D.N Engl J Med 2010;363:1184;Hurst et al,N Engl J Med 2010;363:1128-38“慢阻肺”与“慢阻肺急性加重”慢阻肺急性加重的诱因1234病毒感染、细菌感染 和非典型病原体感染 空气污染:PM 10，PM 2.5 与慢阻肺急性加重发病有关约1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等5维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronic obstructive pulmonary disease:the clinical management of an acute exacerbation.Postgrad Med J 80,497-505.鼻病毒冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见（1）慢阻肺急性加重的病毒感染Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2001混合感染 冠状病毒 肺炎衣原体 呼吸道合胞体病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒B 流感病毒A 鼻病毒 40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重（2）细菌感染和慢阻肺急性加重140%60%的AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等2近来国内一项大型多中心研究显示，884 例急性加重患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)，78.8为革兰氏阴性菌YE Feng,HE Li-xian,CAI Bai-qiang et al.Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China.Chinese Medical Journal 2013,126(12):2207-2214（3）非典型病原体感染和慢阻肺急性加重1非典型病原体是慢阻肺急性加重不容忽视的因素2肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因335的急性加重患者是由肺炎衣原体所致，感染率为609，慢阻肺稳定期患者的感染率为22.9%（4）环境因素和慢阻肺急性加重气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等。空气污染尤其是10 m和2.5m 左右的微粒浓度(PM 10，PM 2.5)与慢阻肺急性加重发病有关。室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重。此外，一部分急性加重患者发病原因不明。慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子肺功能进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物急性循环慢性循环慢阻肺急性加重的影响慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5慢阻肺急性加重的诊断目前诊断完全依赖于临床表现,即患者主诉症状的突然变化（呼吸困难加重、痰量增多、咳浓痰、咳嗽加重、喘息）超过日常变异范围未来可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断 诊断完全依赖于临床表现慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。鉴别 诊断 肺 炎 充血性心衰 气 胸 胸腔积液 肺栓塞慢阻肺急性加重的鉴别诊断急性冠脉综合征慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5慢阻肺急性加重慢阻肺+肺炎气流受限的严重程度 症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前治疗方法既往机械通气使用情况辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定意识障碍慢阻肺急性加重的严重程度评估病史体征 仅需使用短效支气管扩张剂治疗慢阻肺急性加重的严重程度评估轻 度：重 度：需要住院治疗或需要急诊处理中 度：短效支气管扩张剂治疗加上抗生素和/或口服皮质类固醇慢阻肺急性加重辅助检查脉氧或动脉血气用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气胸片有助于除外其他诊断血常规有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高心电图有助于诊断合并心脏疾病痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养辅助检查急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5GOLD2017报告明确提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物慢阻肺急性加重的主要治疗目标减轻当前急性加重的负面影响预防急性加重再次发生Company Logo22患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素泼尼松 40 mg,推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物门诊慢阻肺急性加重患者的处理急性加重就诊或入院的潜在指征控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤机械通气:无创与有创急性加重糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素 急性加重住院治疗措施普通病房慢阻肺急性加重的处理1氧疗和系列测定动脉血气2支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置3加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程 5 天4当有细菌感染，考虑应用抗菌药物5考虑无创通气6随时注意：监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者ICU 慢阻肺急性加重的处理1氧疗或机械通气支持2支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入3糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素4抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类5随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者短效支气管扩张剂 使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。治疗药物单用SABA或联用SAMA单用LABA或联用ICS静脉使用茶碱备 注常用首选方案：（C类证据）在急性加重中尚无临床研究评价由于茶碱类药物会增加副作用，GOLD指南不作推荐（B类证据）糖皮质激素应不长于57天 抗生素应用有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。治疗疗程应为5-7天（B类证据）。I 类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素.II 类患者具有两项标准u有脓性痰推荐使用抗生素u无脓性痰不推荐 使用抗生素.III 类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 抗生素应用-Anthonisen标准慢阻肺急性加重分组-2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南A组无铜绿假单胞菌感染危险因素B组有铜绿假单胞菌感染危险因素以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。病情严重（FEV110 mg/d）。急性加重抗菌药物的选择1无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，价格及顺应性。可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。2有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。3选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物 3 日后，可转换为口服治疗。慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1）抗病毒药物治疗急性加重的研究：病毒（鼻病毒属）:AE慢阻肺发病起重要作用1 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括:靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类的药物2除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性3目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重4Mackay AJ.慢阻肺 Exacerbations:Causes,Prevention,and Treatment.Medical Clinics of North America 2012,96（4）:789-809 2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗1流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2）氧 疗调节氧流量以改善患者低氧血症,保证氧饱和度在88-92%为目标Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒不推荐使用呼吸兴奋剂36机械通气支持36.BMJ 2003;326:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.有创机械通气（通过经口气管插管或气管切开）无创通气（通过鼻或面罩）具有下列至少一项1.呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和/或PaCO245 mmHg）2.严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIV慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5慢阻肺急性加重出院后随访确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能、采用多维指标如BODE指数评估预后、血氧饱和度和血气分析有助于判断是否需要长期氧疗。进一步随访：出院后3个月全面评价患者出院时的治疗，如是否需要长期氧疗、是否需要调整抗生素和激素治疗等。早期随访：出院后1个月内干预种类干预方法支气管扩张剂LABAsLAMAsLABA+LAMA含激素的治疗方案LABA+ICSLABA+LAMA+ICS抗炎（非激素）罗氟司特抗感染药物疫苗长期大环内酯类粘液调节剂N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦其他戒烟康复肺减容预防慢阻肺急性加重的干预措施1.慢阻肺急性加重的治疗目标是减轻急性加重的症状和预防以后急性加重的发生2.短效2-激动剂单独应用，或者与抗胆碱能药物合并应用，通常是首选的支气管扩张剂3.全身应用或雾化吸入糖皮质激素和抗生素治疗能够缩短康复时间，改善肺功能，和减少早期复发的风险,减少治疗失败的可能和缩短住院时间4.急性加重能够预防：戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、应用现有的吸入治疗技术和长效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗，能够减少急性加重的次数和住院治疗的概率总 结