急性脑血管病定稿.pptx
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1、v 急性脑血管病急性脑血管病v李晓红李晓红目目 录录 一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 (一)(一)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 (二)(二)脑梗塞脑梗塞 (一)(一)脑出血脑出血 (二)(二)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v一、概 述(一)、急性脑血管病概念(一)、急性脑血管病概念n1、概念、概念 是指脑部血管或支配脑的颈部动是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变,从而引起颅内血液循环障碍,脉发生病变,从而引起颅内血液循环障碍,脑组织受损的一组疾病。脑组织受损的一组疾病。n脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒脑血管病又称脑血管意外、
2、脑中风、脑卒中,意思是脑血管发生了非常急的损伤。中,意思是脑血管发生了非常急的损伤。n2、临床特征:、临床特征:l 起病隐匿、发病突然起病隐匿、发病突然l 局限性或弥漫性脑功能局限性或弥漫性脑功能缺损缺损3 3、脑血管病、脑血管病-人类健康的杀手人类健康的杀手v高发病率高发病率:120-180/10万万v全国患病率:全国患病率:400-700/10万万v每年新发病例:每年新发病例:200万万v高死亡率高死亡率:150万万/年年v高致残率高致残率:2/3l卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群1/31/3l人类三大致死性疾病人类三大致死性疾病脑血管疾病脑血管疾病恶性肿瘤恶性肿瘤缺血性心脏病缺血性心脏病4
3、4、脑部耗氧及血液供应、脑部耗氧及血液供应v成人脑重成人脑重1 1500500g g,占体重占体重2-3%2-3%。v每分钟需动脉血每分钟需动脉血750-1000750-1000ml,ml,占全身血液量的占全身血液量的20%20%。v耗氧占全身供给量耗氧占全身供给量202030%30%。v耗糖占全身供给量耗糖占全身供给量25%25%。4 4、脑部耗氧及血液供应、脑部耗氧及血液供应v脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能,需不断依靠脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能,需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。v脑组织对缺血、缺氧非常敏感脑组织对缺血、缺氧非常敏感6
4、 6秒:意识丧失秒:意识丧失1010秒:自发脑电活动消失秒:自发脑电活动消失5 5分钟:易损神经元不可逆损伤分钟:易损神经元不可逆损伤10102020分钟:广泛的选择性神经元坏死分钟:广泛的选择性神经元坏死 供应脑部的颈部血管供应脑部的颈部血管脑底部血管脑底部血管脑底部脑底部WillisWillis环环小脑和脑干的血供小脑和脑干的血供脑部不同区域的血供脑部不同区域的血供(二)、脑血管病病因(二)、脑血管病病因1 1、血管壁病变血管壁病变动脉硬化(动脉硬化(A A粥样硬化、高粥样硬化、高BPBP小动脉玻璃样硬化)小动脉玻璃样硬化)动脉炎(风湿、动脉炎(风湿、TBTB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体
5、)梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体)先天异常(先天异常(A A瘤、瘤、A AV V畸形)畸形)血管损伤(外伤、手术、导管、穿刺)血管损伤(外伤、手术、导管、穿刺)肿瘤肿瘤动脉粥样硬化动脉粥样硬化(二)脑血管病病因(二)脑血管病病因 2、心脏及血流动力学改变、心脏及血流动力学改变(1)、高)、高BP、低低BP各种心脏疾患致心动各种心脏疾患致心动能障碍(心衰、房颤、能障碍(心衰、房颤、传导阻滞)传导阻滞)(二)脑血管病病因(二)脑血管病病因v3 3、血流成分改变及血液流变学异常血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高(血液粘滞度增高(RBC RBC 、BPC BPC 、白血病、脱白血病、脱水、高血
6、脂、高血糖、高蛋白)水、高血脂、高血糖、高蛋白)凝血机制异常(凝血机制异常(BPCBPC减少性紫癜、血友病、抗减少性紫癜、血友病、抗凝剂凝剂)高高 危危 因因 素素v高龄:高龄:5575岁岁v性别:男性别:男女女v遗传:遗传:父母患卒中者比对照组高父母患卒中者比对照组高4倍倍v种族:种族:黑人黑人白人白人中国及日本人也较高中国及日本人也较高v高高BPv心脏病心脏病v糖尿病糖尿病v高血脂高血脂v吸烟吸烟v酗酒酗酒v肥胖肥胖v饮食饮食v运动与锻炼运动与锻炼v其它:口服避孕药、激素替代疗其它:口服避孕药、激素替代疗法、镰状细胞贫血、药物滥用、法、镰状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨
7、酸血症(三)、急性脑血管病分类(三)、急性脑血管病分类 TAI TAI 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血目目 录录一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 (一)(一)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(二)(二)脑梗塞脑梗塞 (一)(一)脑出血脑出血 (二)(二)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(一)、短暂性脑缺血发作(一)、短暂性脑缺血发作1、概 念v短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,临床症状一般不超过1小时,
8、最长不超过24小时,且无责任病灶的证据。v凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。v传统的TIA定义时限为24小时内恢复,而不管有无责任病灶。2 2、病因及发病机制、病因及发病机制 (1 1)、血流动力学改变学说:)、血流动力学改变学说:p 各种原因(脑动脉硬化、动脉炎)所致的某一脑动脉严重狭窄基础上,平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时,脑血流量下降,该处脑组织因侧支循环供血减少而发生一过性缺血。p 临床症状:刻板、发作密集、每次发作时间短暂,一般不超过10分钟。(2 2)、微栓子学说)、微栓子学说p栓子来源栓子来源p动脉粥样硬化的不稳定斑块或
9、附壁血栓p瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子p胆固醇结晶 微栓子循血流进入视网膜或脑的小动脉,可造成微栓塞,引起局部缺血症状。微栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管扩张,使栓子移向更远端,或由酶的作用而分解,则血供恢复,症状消失。p临床症状:多变、发作频率稀疏、每次发作时间一般较长。3 3、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作临床表现临床表现vTIA多发于中老年人,男女;v常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。v发病突然,迅速出现局限性神经功能缺失症状体征;v持续数分钟或十余分钟缓解,不遗留后遗症;v反复发作,每次发作症状相似。(1 1)颈内动脉系统)颈内动脉系统-TIATIA 眼动脉交叉瘫(病变
10、侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Homer征、对侧偏瘫):主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wemicke失语及传导性失语),为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。人格或情感障碍、对侧下肢无力:大脑前动脉缺血。(1 1)颈内动脉系统)颈内动脉系统-TIATIA 颈内动脉主干对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫:为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。对侧偏身麻木或感觉减退,为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血;对侧同向性偏盲,较少见,为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质文分水岭区缺血使顶、枕、颞交
11、界区受累所致。(2 2)、椎)、椎-基底动脉系统基底动脉系统-TIATIA 常见症状:常见症状:眩晕、平衡障碍,眼球异常运动、复视。眩晕、平衡障碍,眼球异常运动、复视。很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、癫痫便失禁、嗜睡、癫痫 跌倒发作:患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒,跌倒发作:患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,可很快自行站起无意识丧失,可很快自行站起(脑干网状结构缺血脑干网状结构缺血)短暂性全面性遗忘症:发作性短时间记忆丧失,伴时间、短暂性全面性遗忘症:发作性短时间记忆丧失,伴时间、地点定向障碍,
12、持续数小时,但谈话、书写和计算能力地点定向障碍,持续数小时,但谈话、书写和计算能力正常正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马);双眼视力障碍双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质质)。4 4、辅助检查、辅助检查v(1)血常规及生化检查是必要的。v(2)CT或MRI检查大多正常v(3)部分病例(发作时间20min)在MRI弥散加权(DMI)可显示片状缺血灶。v(4)MRA、CTA、DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。v(5)TCD可见颅内动脉狭窄,血流状况评估、微栓子监测5 5、诊、诊 断断v临床诊断主
13、要依靠病史,症状典型者诊断不难。vPWI(灌注加权成像)/DWI(弥散加权成像)、CTP(CT扫描获得组织血管化程度及血流灌注信息的一种成像技术)、SPECT(单光子发射计算机断层成像术)有助于诊断。vTCD(颈动脉超声联合经颅多普勒超声)、DSA(数字减影脑血管造影)对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨益。6 6、鉴别诊断、鉴别诊断v(1)癫痫:部分性发作v(2)梅尼埃病:v(3)心脏疾病:v(4)其他:颅内肿瘤、寄生虫、脓肿、硬 膜下血肿7 7、短暂性脑缺血发作治疗、短暂性脑缺血发作治疗v虽然短暂性脑缺血发作在影像学(CT、MRI)检查中应该查不出什么病灶,症状不重,生活能够自理,
14、但继发卒中率、致死率和致残率都不低,预后很差。统计资料显示,短暂性脑缺血发作发生脑卒中的几率明显高于一般人群,人们形象地把它比作脑中风前奏曲。v据报道,短暂性脑缺血发作的病人有三分之一会发生脑卒中,还有三分之一不断有新的发作;短暂性脑缺血发作发病后两年,大约有5%的病人会死亡,发病后4年更有约10%的病人会死亡。v(1 1)药物治疗)药物治疗 抗血小板聚集剂,用于保护脑灌注、预防血栓。u 阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)肠溶片:首选药物。推荐小剂量:75mg/d,以晚间10点左右服用为宜。应用小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶,有效预防脑血栓形成,降低短暂性脑缺血发作复发,降低死亡率。小剂
15、量阿司匹林可有效抗血小板聚集,又可减少副作用,有利于长期服用。v 如阿司匹林不能耐受或不能控制发作,则可选用氯吡格雷或培达。u 氯吡格雷:氯吡格雷:50mg/d。作用和抵克力得相似,但不良反应较小,目前使用该药物的最大障碍是价格昂贵。u 西洛他唑西洛他唑(培达)(培达):抗血小板聚集及扩张血管,一日二次,每次50100mg口服。这三种抗血小板药长期服用均可有出血的不良反应,应定期血常规监测。u 潘生丁潘生丁加阿司匹林加阿司匹林:为唯一被批准的联合用药。抗凝治疗抗凝治疗 可选用肝素,但应掌握适应症,治疗过程中要监测凝血酶原时间,以防出血;低分子肝素不必监测凝血酶原时间,使用安全;华法令可预防非瓣
16、膜疾患的房颤。溶栓溶栓(r-TPAr-TPA,重组组织型纤溶酶原激活剂,是目前国际公认的最有效重组组织型纤溶酶原激活剂,是目前国际公认的最有效的溶解血栓的药物,的溶解血栓的药物,)静脉给予tPA。适应症:发病10mmol/L给予胰岛素给予胰岛素控制体温:控制体温:体温体温38.5C的病人及细菌性感染者,给予退热药物(对乙酰的病人及细菌性感染者,给予退热药物(对乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素,氨基酚等)及早期使用抗生素,尽快将体温降至尽快将体温降至37.5oC以下。以下。(1 1)急性脑血管病的一般处理)急性脑血管病的一般处理 气道和通气:气道和通气:氧氧 :血氧饱和度测量,如:血氧饱和度测量,
17、如SOSO2 290%2200mmHg00mmHg、舒张压舒张压1110mmHg10mmHg或或 MAP130mmHgMAP130mmHg。u需溶栓治疗者,需溶栓治疗者,严格控制收缩压严格控制收缩压185185mmHgmmHg、或舒张压或舒张压110=18=18岁岁 绝对禁忌症绝对禁忌症l TIATIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于185/110185/110mmHgmmHgl在过去在过去1414天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤l治疗前治疗前CTCT
18、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMAVMl 活动性内出血活动性内出血l 7 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病病史史中中有有血血液液学学异异常常以以及及任任何何原原因因的的凝凝血血、抗抗凝凝血血疾疾病病(PT15secPT15sec,INR1.4INR1.4,PTT40secPTT40sec,血小板血小板100101.5INR1.5)或或卒卒中中发发作作前前4848小小时时内内应应用肝素者用肝素者(APTTAPTT延长)延长)相对禁忌症相对禁忌症v 意识障碍意识障碍v CT CT显示早期大面积病灶显示早期大面积病灶v 2 2月内进行过颅
19、内和脊髓内手术月内进行过颅内和脊髓内手术v 过去过去3 3个月患有卒中或头部外伤个月患有卒中或头部外伤v 前前2121天有消化道和泌尿系出血天有消化道和泌尿系出血v 血糖血糖2.722.222.2mmol/Lmmol/Lv 卒中发作时有癫痫卒中发作时有癫痫v 以往有脑出血史以往有脑出血史v 妊娠妊娠v 心内膜炎、急性心包炎心内膜炎、急性心包炎v 严重内科疾病,包括肝肾功能衰竭严重内科疾病,包括肝肾功能衰竭 静脉溶栓方案静脉溶栓方案vrt-PArt-PA重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大最大9090mg)mg):10%10%静推静推(超过超过
20、1 1分钟分钟);余余6060分钟静脉点分钟静脉点v监测神经功能变化和出血征象监测神经功能变化和出血征象测血压测血压q15min2hq15min2h,其后其后q30min6hq30min6h,其后其后6060min16hmin16h生命体征生命体征q1h12hq1h12h,其后其后q2h12h q2h12h 神经功能评分神经功能评分q1h6hq1h6h;其后其后q3h72hq3h72h;2424小时后每天神经系小时后每天神经系统检查统检查用药后卧床用药后卧床2424小时,其后再评价小时,其后再评价维持血压低于维持血压低于180/105180/105mmHgmmHg如果出现严重头痛、急性高血压、
21、恶心和呕吐,停止使用如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐,停止使用rtrtPAPA或或UKUK,即刻即刻CTCT检查检查2424小时后重复小时后重复CTCT检查检查原原则则上上2424小小时时内内不不使使用用静静脉脉肝肝素素和和阿阿司司匹匹林林,2424小小时时后后重重复复CTCT没有发现出血,可以开始使用阿司匹林和没有发现出血,可以开始使用阿司匹林和/或肝素或肝素用用药药后后4545分分钟钟时时检检查查舌舌和和唇唇判判定定有有无无血血管管源源性性水水肿肿,如如果果发发现现血管源性水肿立即停药,并给予抗组织胺药物和糖皮质激素血管源性水肿立即停药,并给予抗组织胺药物和糖皮质激素(3 3)抗血
22、小板治疗)抗血小板治疗v 时间、适应症及药物:时间、适应症及药物:静脉溶栓静脉溶栓2424小时后,加用阿司匹林。小时后,加用阿司匹林。不能进行溶栓治疗者,在排除脑出血性疾病的前提下,不能进行溶栓治疗者,在排除脑出血性疾病的前提下,应尽快给予阿司匹林(应尽快给予阿司匹林(300300mg/d mg/d)。)。v 其它:其它:氯吡格雷(氯吡格雷(ClopidogrelClopidogrel)7575md/dmd/d抵克力得(抵克力得(TiclopidineTiclopidine)阿斯匹林与缓释潘生丁(阿斯匹林与缓释潘生丁(ER-DPER-DP)联合应用联合应用缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿
23、,2005对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人,应该使用阿司匹林,剂量是应该使用阿司匹林,剂量是100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌症,除非有阿司匹林使用禁忌症,否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人,应该在使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人,应该在溶栓治疗溶栓治疗24小时后使用阿司匹林,剂量是小时后使用阿司匹林,剂量是100-300mg/d急性缺血性卒中中国专家共识急性缺血性卒中中国专家共识(4 4)抗抗 凝治疗凝治疗 适应症:适应症:进展性卒中进展性卒中心源性栓塞心源性栓塞
24、口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者,口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者,防止卒中的发生。脑梗塞急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并防止卒中的发生。脑梗塞急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长不能获得短期及长 期的益处。期的益处。心源性:房颤伴发心源性:房颤伴发TIAs,建议长期口服抗凝药物建议长期口服抗凝药物;INR的的目标值控制在目标值控制在2.03.0。口服抗凝剂有禁忌症者,推荐应用口服抗凝剂有禁忌症者,推荐应用Aspirin。药物:肝素、低分子肝素、华法令药物:肝素、低分子肝素、华法令 (5 5)神经保护剂)神经保护剂v应在应在3-63-6小时内使用,否
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