护理文书书写要求.pptx
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1、永嘉县人民医院永嘉县人民医院 胡红晓胡红晓 医疗事故处理条例第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。vv护理记录属病人可以复印的资料vv护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录应是客观记录护理记录应是客观记录第一节第一节 基本概念基本概念 护理文书护理文书:体温单体温单 医嘱单医嘱单 手术清点记录单手术清点记录单 病危(病重)病危(病重)护理记录单护理记录单 第二节第二节 书写基本规范书写基本规范 1 1、书书写写应应当当客客观观、真真实实、准准确确、及及时时、完整。完整。2 2、除除另另有有规规定定,应应当当使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水、碳碳素墨水书写。素墨水书写。3 3、应应当当使使
2、用用中中文文和和医医学学术术语语。通通用用的的外外文文缩缩写写和和无无正正式式中中文文译译名名的的症症状状、体体征征、疾疾病名称等可以使用外文。病名称等可以使用外文。4 4、文文字字工工整整、字字迹迹清清晰晰、表表述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时,应应当当用用双双(横横)线线划划在在错错字字上上,然然后后用用同同色色笔笔在在错错字字的的右右上上角角更更改改字字,并并在在括括号号内内注注明明修改者的姓名。修改者的姓名。记(黄记(黄)如:纪如:纪 录录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。5、应当按照规定的内容书写,署名要签全名,以明确
3、责任。如有带教学生,署名方式:老师/学生。6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。7、上级人员修改或补充下级人员护理文书时,应用红色水笔,签名并注明修改日期。8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的,须在抢救结束后6小时内据时补记,并加以注明。二、各种记录单书写要求二、各种记录单书写要求住院日期住院日期住院日期住院日期:入院第一天记录为入院第一天记录为“年年-月月-日日”,每页第一天为,每页第一天为“月月-日日”,其余其余六天只写日期;换年或换月时写明年或月。六天只写日期;换年或换月时写明年或月。手术后天数手术后天数手术后天数手术后天数:手术次日为术后第一天手术次日为术后第一天,用
4、阿拉伯数字连续写至术后用阿拉伯数字连续写至术后1010日止。日止。手术后手术后手术后手术后10101010日内行第二次手术或第三次手术:日内行第二次手术或第三次手术:日内行第二次手术或第三次手术:日内行第二次手术或第三次手术:以分数形式表示,以分数形式表示,将前一次手术后天数作为分母,后一次手术后天数作为分子将前一次手术后天数作为分母,后一次手术后天数作为分子,记录至最后一记录至最后一次手术后次手术后1010日止。日止。第一次手术第一次手术第一次手术第一次手术1010日后行第二次手术日后行第二次手术:记作记作1/21/2、2/2 2/2、3/23/2依依次类推。次类推。第一节第一节 体体 温温
5、 单单(一)(一)眉眉 栏栏(二)(二)40404242之间相应时间栏之间相应时间栏v用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目。目。v其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟分钟,时间以时间以2424小时制中文竖写。小时制中文竖写。(三)体温描记要求(三)体温描记要求v 1 1、口温以蓝口温以蓝(黑黑)“点点”()表示表示,腋温以蓝腋温以蓝(黑黑)“叉叉”()()表示表示,肛温以蓝肛温以蓝(黑黑)“圆内点圆内点”()表示表示,耳温以蓝耳温以蓝(黑黑 )“
6、”表示。表示。v 2 2、采用降温措施、采用降温措施303060分钟后测得的体温分钟后测得的体温,以以“红圈红圈”()()表示表示,并以红虚线并以红虚线与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变,则在原体温点外以红与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变,则在原体温点外以红圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。v 3 3、体温测量次数、体温测量次数 新病人新病人Bid2Bid2天;一般病人天;一般病人qd;qd;体温不正常体温不正常:37.5:37.5以上及术后以上及术后3 3天内天内tid;tid;38 38以上以上qi
7、d;qid;39 39以上以上6 6次次/日日;正常后连续正常后连续Bid Bid 2天天 1010岁以下岁以下Bid;38Bid;38以上以上6 6次次/日。日。(四)脉博描记要求(四)脉博描记要求 1 1、脉博用、脉博用“红点红点”()表示。表示。2 2、体温与脉率重叠、体温与脉率重叠,脉率在体温外画脉率在体温外画“红圈红圈”。3 3、房颤(、房颤(绌脉)只用画心率,用红圈绌脉)只用画心率,用红圈绌脉)只用画心率,用红圈绌脉)只用画心率,用红圈()表示。表示。表示。表示。4 4、体温、脉率超过设置范围体温、脉率超过设置范围,可在上下界描记后可在上下界描记后,用同用同色笔标上色笔标上“”或或
8、“”。5 5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。(五)底 栏 项目:体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。项目:体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。1 1、体重、血压:入院当天及每周应有体重、血压的记录。、体重、血压:入院当天及每周应有体重、血压的记录。不能测体重时不能测体重时,应注明原因应注明原因,如如“卧床卧床”、“平车推入平车推入”等。等。2 2、大便次数:一般情况下、大便次数:一般情况下,每每24h24h记录一次在相应时间栏内记录一次在相应时间栏内.灌肠后排便次数以灌肠后排便次数以“E E”分之几表示。如分之几表示。如 1/E1/E表示灌肠
9、表示灌肠1 1次后次后排便排便1 1次次;0/E;0/E表示灌肠表示灌肠1 1次后无大便次后无大便;1-2/E;1-2/E表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大次大便便,灌肠后又有灌肠后又有2 2次大便。大便失禁用次大便。大便失禁用,人工肛门用文字,人工肛门用文字“造造口口”表示。肠镜检查前(恒康正清)口服后用表示。肠镜检查前(恒康正清)口服后用“E E”或在护理记或在护理记录中用文字说明。录中用文字说明。3 3、2424小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内。小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内。24h24h出入量记录出入量记录 1 1、入入量量:包包括括食食物物的的含含水水量量、饮饮水水量量
10、、液液体体、血血液在相应时间内的实际入量。液在相应时间内的实际入量。2 2、出出量量:包包括括尿尿量量、呕呕吐吐量量、痰痰液液量量、大大便便、出出血血量量、各各种种引引流流液液量量。异异常常时时将将其其颜颜色色、性性质质记记录录于于病情栏内。病情栏内。3、应应于于每每日日晨晨间间7时时记记录录结结束束后后,用用红红笔笔划划两两条条红红线线,以以蓝蓝(黑黑)笔笔总总结结并并将将24小小时时出出入入量量或或尿尿量量记记录于体温单的录于体温单的主要时段栏内主要时段栏内。医嘱种类医嘱种类 长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 第二节第二节 医医 嘱嘱 单单 长期医嘱:有效时间在长期医嘱:有效时间在242
11、4小时以上。小时以上。在医生写明停止时间后失效。在医生写明停止时间后失效。临时医嘱:有效时间在临时医嘱:有效时间在24小时以内小时以内的医嘱的医嘱。医医 嘱嘱 手写手写 电电 脑脑 医嘱单记录要求(一)医嘱单记录要求(一)1 1、准确执行医嘱:、准确执行医嘱:(1 1)执行前要检查日期、格式、签名是否完整。)执行前要检查日期、格式、签名是否完整。(2 2)对有疑问的医嘱,必须核对清楚后方可执行。)对有疑问的医嘱,必须核对清楚后方可执行。(3 3)处理医嘱时应遵循)处理医嘱时应遵循“先急后缓先急后缓”的原则。的原则。(4 4)一般不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时)一般不执行口头医嘱
12、。因抢救急、危重者执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍再执护士应当复诵一遍再执 行。抢救结束行。抢救结束,执行护士应在医师据实补记医嘱后执行护士应在医师据实补记医嘱后,注明执行时间并签名。注明执行时间并签名。(5 5)取消医嘱应由医生用红笔填)取消医嘱应由医生用红笔填“取消取消”字样并签名,护士核对。字样并签名,护士核对。2 2、医嘱的时限性:、医嘱的时限性:长期备用医嘱长期备用医嘱(Prn)(Prn)执行后,由执行护士记录在临时医嘱单上,注明执行时间并签名。执行后,由执行护士记录在临时医嘱单上,注明执行时间并签名。医嘱单记录要求(二)医嘱单记录要求(二)3 3、有关医嘱执行签名的一些规定、有关医
13、嘱执行签名的一些规定 (1 1)对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱)对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图、各种化验检查、心电图、各种化验检查、腰椎穿刺等腰椎穿刺等),护士不必签名。,护士不必签名。(2)(2)输血医嘱:须双人核对,在输血单上及医嘱单上双签名(无其他护输血医嘱:须双人核对,在输血单上及医嘱单上双签名(无其他护士时可由在岗医师核对签名)士时可由在岗医师核对签名)(3)(3)药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上,并实行双签并实行双签名名(无其他护士时可由在岗医师签名无其他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性结果。若为阳性
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