护理查房模式.pptx
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1、典型病例护理查房典型病例护理查房 责任护士:责任护士:管床护士:管床护士:查房日期:查房日期:查房目的v典型病例患者的护理病例资料病例资料 v病区:v床号:姓名:v性别:年龄:v入院日期:v主诉:因“”入院。病程介绍病程介绍 o(例如以下描述)o患者于8月26日受凉后出现乏力,测体温38.0,伴咳嗽,少痰,伴咽痛,无寒颤,气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0,遂至北京大学深圳医院就诊,胸片提示“双肺炎”,给予吸氧,“舒普深”抗感染,“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促,呼吸频率40次/分,不能平卧,无血压下降,遂转入该院ICU行气管插管机械通气,多次痰培养提示非白念珠菌
2、感染,给予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染,及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常,但氧合无明显改善,不能脱离机械通气治疗,9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收,右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。现病史现病史v(即写患者入院后的情况及治疗原则)v入院后予药物镇静,气管插管接呼吸机通气;予血管活性药物及抗休克治疗,并予他格式、舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染,沐舒坦化痰等对症支持治疗v完善相关检查,评估各脏器功能v应用药物治疗基础病,根据病情调整治疗方案。既往史v参照参照 医生病例里的既往史!医生病例里的既往史!入院诊断v参照参照 医生病例里
3、的入院诊断!医生病例里的入院诊断!辅助检查、实验室检查v将血常规、生化检查异常值-列表v将异常的X线、CT、B超检查分开列出对比v如有感染或发热者将体温进行列表v(此处可省略、或简单表达即可)护理体检护理体检护理体格检查护理体格检查一、护理体检前准备一、护理体检前准备v护理人员自身准备护理人员自身准备 v用物准备:治疗盘,体温计,血压用物准备:治疗盘,体温计,血压计,棉签,手电筒,压舌板,听诊计,棉签,手电筒,压舌板,听诊器,叩诊锤,尺子,弯盘器,叩诊锤,尺子,弯盘v环境准备:光线适宜、温暖、安静环境准备:光线适宜、温暖、安静v病人准备病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食,避免剧烈运动、吃热饮食,
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