护理文件书写中的潜在法律问题.pptx
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1、护理文书书写中的潜在法律问题护理文书书写中的潜在法律问题 贾淑萍贾淑萍护理文书护理文书指指护士在临床护理活动过程中形成的全部护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者护理估、判断患者护理问题,以及为解决患者护理问题而问题而执行医嘱、护嘱执行医嘱、护嘱或实施或实施护理行为护理行为过程的过程的记录记录。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写应当护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整。完整。护理文书书写应当使用中文和护理文书书写应当使用中
2、文和医学术语医学术语。通用通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写,护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确标点正确。书写过程中出现错别字时,应当划书写过程中出现错别字时,应当划双线在错别字上(并签名),不得采用刮、粘、双线在错别字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。涂等方法掩盖或去除原来的字。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写应当并由
3、相应的护理文书书写应当并由相应的护士签全名护士签全名,并,并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业记录,由持有护士执业资格证的护士资格证的护士审阅签名审阅签名后方可生效。后方可生效。护理文书书写应当使用护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。或红色。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,物过敏、防跌倒、防
4、坠床、防烫伤、防自杀等,提供给病人时要在护理记录中提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始记录并注明起始时间时间实施特殊护理技术前,有必要时签署患者实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情知情同意书同意书因抢救急危重患者而未及时书写的记录,应在因抢救急危重患者而未及时书写的记录,应在抢救后抢救后6小时内小时内及时据实补写及时据实补写护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求体温单体温单医嘱单医嘱单住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单护理记录单护理记录单护理文书护理文书为什么要写?沟通信息,真实反映病人的病情沟通信息,真实反映病人的病情质量控制,直接反映护理质量质量控制,直接反映护理质量科
5、研教育,提供宝贵的基础资料科研教育,提供宝贵的基础资料效益评估效益评估法律依据,法律依据,具有举证责任。具有举证责任。举证责任举证责任是指民事诉讼当事人对自己提出的主张,用是指民事诉讼当事人对自己提出的主张,用证证据据加以证明的责任。加以证明的责任。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条:当事人对自己提出的第二条:当事人对自己提出的诉讼请求诉讼请求所依所依据的事实或者据的事实或者反驳对方反驳对方诉讼请求所依据的事实诉讼请求所依据的事实有责任有责任提供证据提供证据加以证明加以证明,没有证据或者证据没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证
6、不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。责任的当事人承担不利后果。一般民事诉讼举证:谁主张谁举证。一般民事诉讼举证:谁主张谁举证。特殊情况下(医疗事故):特殊情况下(医疗事故):举证责任倒置举证责任倒置。举证责任倒置?举证责任倒置?因医疗行为引起的因医疗行为引起的侵权侵权诉讼,由医疗机构就医诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过程过错承担举证责任。在医疗过程过错承担举证责任。医疗机构应确保原始证据材料的完整,履行举医疗机构应确保原始证据材料的完整,履行举证责任的法定义务。证责任的法定义务。侵权责任法
7、侵权责任法2008200820082008年全国人大决定年全国人大决定年全国人大决定年全国人大决定侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法单独立法单独立法单独立法单独立法并把医疗侵权写入本法。并把医疗侵权写入本法。并把医疗侵权写入本法。并把医疗侵权写入本法。2009200920092009年年年年12121212月月月月26262626日日日日侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法审议通过。审议通过。审议通过。审议通过。第二条第二条 侵害民事权益,应当依照本法承担侵害民事权益,应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益,包括生命权、侵权责任。本法所称民事权益,包括生命权、健康权、姓名权、名誉
8、权、荣誉权、肖像权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。产权益。侵权责任法侵权责任法第一章第一章 第六条行为人因过错侵害他人民事权益,第六条行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。根据法律规定推定行应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错,行为人不能证明自己没有过为人有过错,行为人不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任。错的,应当承担侵权责任
9、。第七条行为人损害他人民事权益,不论第七条行为人损害他人民事权益,不论行为人有无过错,法律规定应当承担侵权行为人有无过错,法律规定应当承担侵权责任的,依照其规定。责任的,依照其规定。侵权责任法侵权责任法第二章第二章 责任构成与责任方式责任构成与责任方式 侵权责任法侵权责任法第二章第二章 责任构成与责任方式责任构成与责任方式 第十五条承担侵权责任的方式主要有:第十五条承担侵权责任的方式主要有:(一)停止侵害;(二)排除妨碍;(一)停止侵害;(二)排除妨碍;(三)消除危险;(四)返还财产;(三)消除危险;(四)返还财产;(五)恢复原状;(六)赔偿损失;(五)恢复原状;(六)赔偿损失;(七)赔礼道歉
10、;(八)消除影响、恢复名誉。(七)赔礼道歉;(八)消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式,可以单独适用,也可以以上承担侵权责任的方式,可以单独适用,也可以合并适用。合并适用。侵权责任法侵权责任法第二章第二章 责任构成与责任方式责任构成与责任方式 第十六条侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医第十六条侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的
11、,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。构承担赔偿责任。侵权责任法侵权责任法第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其
12、书面同意;不宜向替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。害的,医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况,因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。医疗措施。第五十七条第五十七
13、条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。第五
14、十九条第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。提供机构追偿。第六十条第六十条患者有损害,因下列情形之一的,医疗患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:机构不承担赔偿责任:(一)患者
15、或者其近亲属不配合医疗机构进行(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。有过错的,应当承担相应的赔偿责任。第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及写并妥
16、善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。医疗机构应当提供。第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规
17、范实施不必要的检查规范实施不必要的检查第六十四条第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序,妨害医务人员工作、生法律保护。干扰医疗秩序,妨害医务人员工作、生活的,应当依法承担法律责任。活的,应当依法承担法律责任。医疗机构拥有的证据医疗机构拥有的证据v书证:书证:病历病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭 证、收费单、处方等证、收费单、处方等v物证:一切医疗物品,如输液器、注射器、输液物证:一切医疗物品,如输液器、注射器、输液 袋、输血袋、药品、药品包装物品等;袋、输血袋、药品、药品包装物品等;v视听资料:放射影
18、像学资料、视听资料:放射影像学资料、B B超图片、医学图片,超图片、医学图片,录音、录像等;录音、录像等;v证人证言,当事人陈述,有关人员的陈述等证人证言,当事人陈述,有关人员的陈述等v法律法规和规章:(法律法规和规章:(1 1)国家药典,()国家药典,(2 2)诊疗、)诊疗、护理常规,(护理常规,(3 3)卫生法律、法规、规章,()卫生法律、法规、规章,(4 4)医)医学教材,(学教材,(5 5)其他权威医学文献。)其他权威医学文献。v医疗机构病案丢失,没有病历可以提供医疗机构病案丢失,没有病历可以提供医疗机构提供的病历存在缺陷,被患方证明病历医疗机构提供的病历存在缺陷,被患方证明病历虚假,
19、不能成为定案的根据,法庭不采信虚假,不能成为定案的根据,法庭不采信;病历记载不全,内容有误,无法证明医疗行为与病历记载不全,内容有误,无法证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系损害后果之间存在因果关系;医疗机构确实存在过错,理所当然应该承担责任。医疗机构确实存在过错,理所当然应该承担责任。医疗机构举证不能医疗机构举证不能“举证不能举证不能”的后果的后果v法院不作为采信证据法院不作为采信证据官司败诉官司败诉v患者怀疑病历作假患者怀疑病历作假医疗事故争议医疗事故争议v社会不相信医生社会不相信医生有损医院形象有损医院形象案例一案例一 患者,女,患者,女,8080岁。因乏力、反应迟钝待查、陈岁。因乏力
20、、反应迟钝待查、陈旧性脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞旧性脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞痛、双肺感染,电解质紊乱,低钾血症等,于痛、双肺感染,电解质紊乱,低钾血症等,于7 7月月3 3日在某三级甲等医院住院治疗。入院当日医生即向日在某三级甲等医院住院治疗。入院当日医生即向家属详尽告知病情并下发家属详尽告知病情并下发重病通知书重病通知书,家属签,家属签收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降压等处置后,压等处置后,X X线检查显示肺部炎症明显吸收,意线检查显示肺部炎症明显吸收,意识清楚,血压识清楚,血压15615665mmHg65
21、mmHg、心率、心率7272次次minmin,律,律齐,治疗齐,治疗29d29d出院。患者于出院后第出院。患者于出院后第1616天,因突发天,因突发喘憋、呼吸困难住入另一家医院。喘憋、呼吸困难住入另一家医院。5d5d后死亡。后死亡。案例一案例一患者病故后,家属复印了患者在这家三级甲等患者病故后,家属复印了患者在这家三级甲等医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在法庭质证过程中,原告称复印的护理记录与被法庭质证过程中,原告称复印的护理记录与被告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现二者不一致,原始记录中增加了二者不一
22、致,原始记录中增加了“骶尾部骶尾部3cmx4cm3cmx4cm”压疮的记载,而家属复印的护理记压疮的记载,而家属复印的护理记录中并未有此记录,由此原告对整个病历的真录中并未有此记录,由此原告对整个病历的真实性提出质疑。在法院审理中,医方申请进行实性提出质疑。在法院审理中,医方申请进行鉴定鉴定“以确认该院在对患者的诊疗过程中是否以确认该院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错,如有过错,是否与患者的死亡存在医疗过错,如有过错,是否与患者的死亡后果之间存在因果关系以及过错的程度后果之间存在因果关系以及过错的程度”。案例一案例一然而双方共同确认的司法鉴定中心以然而双方共同确认的司法鉴定中心以“医患双医
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