护理查房.pptx
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1、病史介绍 3年前患者无明显诱因出现精神异常,主要表现为夜间不睡,拿刀四处乱跑,将衣服脱掉,寻找自己的女儿,凭空现物,说有路人要整他,将他的衣物乱摆。进食量明显下降。常自言自语,说神道鬼,阵性冲动,将柴禾弄到院子里面烧,并且将锅盖门板砍坏。曾经将尿液解在裤子上,阵性不认识家人。遂被家人送到我院住院治疗(诊断用药不详),住院一周病,病情好转出院,出院后拒绝服药,病情较稳定。10 天患者就头后仰,步态不稳,家属称跌倒至少3 次(具体情况不详)。患者说话东拉西扯,自言自语凭空视物,对妻子说“你看那里有很多人了,屋子后面有人在举柏树”;易激惹,常为小事对妻子发脾气。患者常抱怨浑身乏力,阵性不认识女儿孙子
2、,说是别人家的孩子。近十日多次将小便解于裤子上,夜间不睡觉,独坐于院子里,不时自言自语,家属未留意患者记忆情况,称不清楚。家人管理困难,故求治于我院,门诊以“精神分裂症”收入住院,病后阵性不认识亲人,可辨方向,未阵性伤人毁物行为,无自伤自杀行为,进食差,一天仅进食一至两顿饭,稀饭可吃一两,不愿意吃干饭,大便正常,可到厕所解便。既往史:既往史:有中枢神经系统病史、癫痫病史、外伤手术史,无肝炎病史、结核病史、其他传染病史、肾脏疾病史、心脏疾病史、血液病史、药源性疾病史、输血史、药物过敏史;部分预防接种史。4年前前在我院神经内科住院一周,诊断“帕金森病”(用药不详),出院后未坚持服药,患者躯体、手不
3、自主抖动,前冲步态,近两年多次跌倒。3-4年前患者多次出现癫痫发作,突然倒地,四肢抽搐,牙关紧闭,多次将舌头咬伤,每次发作持续约数分钟不等,6天前曾经在赶集时晕倒(家属当时未在现场,情况不详),此次入院前2天,患者再次出现上述发作,将左侧舌缘咬伤。患者2年前患者有多处瘀斑,否认有上消化道出血。2月前有“上呼吸道感染”,多汗,畏寒,曾经在当地诊所自行购药治疗 个人史个人史:有饮酒,饮白酒30年,每次饮酒3-4两,每日饮酒3-4次,停饮酒心烦意乱,发脾气,五天患者停饮。性格急躁倔强。无其他精神活性物质使用。家族史家族史:否认有精神病家族史。查体查体:T36.6 P80 次/分 R20 BP138/
4、96mmHg。发育正常,营养不良,慢性面容。皮肤有多处瘀斑,巩膜黄染,患者左侧舌缘有咬痕,咽部轻度充血,肌力正常,右下肢肌张力增高,双手静止性震颤。浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,心界不扩大,心率80次/分,心律不齐。精神检查精神检查:谵妄状态,注意力:不集中。接触:被动、欠佳。定向力:时间定向:正确、地点定向:有错可以说出自己的家庭住址,直到现在在医院、人物定向:正确。认知活动:无错觉。无感知综合障碍。幻觉:存在言语性幻听,幻视称:听到屋子外面有很多人喊他,喊他出去挣大钱,看见屋外有许多人,思维联想:思维迟缓:数问一答,对问话回答缓慢。社会功能社会功能:社会功能严重受
5、损。肇事肇险风险评估3级,自杀风险评估:无自杀风险入院诊断入院诊断1 谵妄状态2 帕金森病?3 症状性癫痫4 上呼吸道感染5 舌咬伤6 酒依赖辅助检查辅助检查颅脑CT意见:1 脑萎缩。2 双侧颈内动脉钙化。3 双侧上颌窦粘膜下囊肿。胸部CT意见:1 双肺未见确切占位病变及其它异常。2 升主动脉及主动脉弓稍增宽,直径约3.8cm 4.2cm,并见少许钙化,请结合临床。3 显示的肝脏密度降低,提示脂肪肝。7月20号血常规:红细胞计数(RBC):2.661012/L(4.00-5.50)血红蛋白(HGB):107g/L(120-160)血小板计数(PLT):4l 109/L(100-300)7月20
6、号肝功:总胆红素(TBIL):33umol/L(5.1-19)直接胆红素(DBIL):16.6umol/L(1.7-6.8)间接胆红素(IBIL):16.4umol/L(0-14)丙氨酸氨基转移酶(ALT):41U/L(940)天门冬氨酸氨基转移酶(AST):72U/L(1540)7月20号其他检查:B型纳尿钛前体(proBNP):1730.68pg/ml(0250)肌酐(Crea):49.2umol/L(53106)7月21号血常规:红细胞计数(RBC):2.48 1012/L(4.00-5.50)血红蛋白(HGB)101 g/L(120-160)7月21号肝功:总胆红素(TBIL):35.
7、9umol/L(5.1-19)直接胆红素(DBIL):19.5umol/L(1.7-6.8)间接胆红素(IBIL):16.4umol/L(0-14)丙氨酸氨基转移酶(ALT):36U/L(940)天门冬氨酸氨基转移酶(AST):70U/L(1540)其他:B型钠尿肽前体(proBNP):2224.89Pg/ml(0-250)简要病程简要病程:患者入院后意识处于谵妄和嗜睡状态,呈昼轻夜重。患者左缘舌咬痕,咽部轻度充血,患者对护理治疗较合作,患者时有震颤,多行保护性约束于床上,予以病危,心电监护,血氧饱和度监测,普通饮食,留置胃管尿管,口腔护理,会阴护理,记24小时出入量,日常生活由护理人员和其家
8、属料理。患者的血压波动在100-165/80-118mmHg,心率波动在65-160次/分。讨论讨论 1 该患者的护理诊断及措施。2 患者及家属的健康宣教酒依赖的相关知识 流行病学资料显示,美国14岁以上人群中有2/3的人有饮酒习惯,有1300多万人酗酒成瘾。WHO2009年全球健康风险报告指出,酒精使用是全球疾病负担第3位的健康危险因素,仅次于儿童低体重和不安全性行为。有研究表明:酒精所致精神障碍的男性、女性和总体时点患病率分别为9.0%、0.2%、5.1%;慢性酒精中毒时点患病率分别为6.6%、0.2%、3.8%。(对中国五地区饮酒情况的调查(2003))帕金森病的概念 帕金森又称震颤麻痹
9、,是中老年常见的神经系统变性疾病,以静性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征,主要病变是黒质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。区别于帕金森综合症:帕金森综合症:是高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤,强直等症状。癫痫概念:癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合症,以脑神经元异常放电引起反复癫痫发作为特征,是发作性意识丧失的常见原因。分类:(1)特发性癫痫:也称原发性癫痫,这类病人的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常,多数病人在儿童或青年期首次发病,与遗传因素有较密切的关系。(2)症状性癫痫:由脑部器质性病变和代谢疾病所引起,占癫痫的大多数
10、,各个年龄组均可发病。谵妄谵妄被称为“混浊状态”、“急性脑器质性综合征”。是一种中等程度或严重的意识混浊,至少有下述四者之一的表现:1.错觉或幻觉等知觉障碍;2.言语不连贯;3.精神运动性不安、行为瓦解,动作是习惯性的或无目标导向的;4.短暂而片断的妄想。护理诊断及措施护理诊断及措施1.1.有窒息的危险有窒息的危险 与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关。口腔和支气管分泌物增多有关。(1)保持呼吸道通畅:强直-阵挛发作和癫痫持续发作时,应取头低侧卧或平卧头侧位,下颌稍向前,松开衣裤,及时清除口腔分泌物,立即放置压舌板,必要时用舌钳将舌拖出,防
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