慢性咳嗽诊疗指南及临床思维.pptx

咳嗽诊疗诊疗指南及临床思维咳嗽诊疗诊疗指南及临床思维 概概 况况u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：呼吸专科：95%95%普通内科：普通内科：50%50%u唯一的症状或伴随症状唯一的症状或伴随症状u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10103838咳嗽的诊断与治疗理念咳嗽的诊断与治疗理念w克服习惯思维局限克服习惯思维局限w合理的诊治思路合理的诊治思路w对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗的治疗咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响98%98%57%57%45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39%不舒服失眠 生活方 式改变 声音 嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！患者常常因为咳嗽的并发症而就医！严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症w咽喉声带损伤咽喉声带损伤w头晕头晕/晕厥晕厥w 呕吐呕吐w 大便失禁大便失禁w 尿失禁尿失禁w 肋骨骨折肋骨骨折咳嗽的危害咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg300mmHg以上以上的胸内压的胸内压高达高达280m/s280m/s或或500500里里/小时小时（8585声速）声速）的气流速率的气流速率收缩压达收缩压达140mmHg140mmHg（胸（胸部正压时为部正压时为75mmHg75mmHg）能量可达能量可达1-1-2525焦耳焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽咳嗽的分类咳嗽的分类w 性质：干咳湿咳w时间：急性：3周；普通感冒？急性支气管炎？亚急性：3-8周慢性：8周,唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果3周周3-8周周8周周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽w普通感冒普通感冒w急性气管急性气管-支气管炎支气管炎w急性鼻窦炎急性鼻窦炎w过敏性鼻炎过敏性鼻炎w慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作w支气管哮喘支气管哮喘w其它其它急性咳嗽的病因急性咳嗽的病因 最常见w最常见的原因为最常见的原因为感冒后咳嗽感冒后咳嗽细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎哮喘哮喘w感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽亚急性咳嗽的病因亚急性咳嗽的病因 慢性咳嗽的诊断思路和分类慢性咳嗽的诊断思路和分类有明确病因和/或伴随症状w吸烟或环境污染w急慢性（支）气管炎w支扩w肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）无明确病因和伴随症状w咳嗽变异型哮喘w后鼻滴漏综合征w胃食道反流w嗜酸细胞支气管炎w药物性w其他w病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等)w体检(包括五官科等)w胸片/鼻窦片w肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)w诱导痰（细胞学、炎症介质等）w支气管镜w食道pH值监测w特殊检查（咳嗽敏感试验等）慢性咳嗽的常规诊断措施慢性咳嗽的常规诊断措施询问病史（包括用药）询问病史（包括用药）体格检查体格检查X线胸片线胸片肺功能肺功能+组胺激发试验组胺激发试验诱导痰诱导痰可疑诊断可疑诊断CVAEB选择检查选择检查 鼻窦片鼻窦片鼻咽镜鼻咽镜24小时食道小时食道PH值测定值测定纤支镜纤支镜高分辨率高分辨率CTPNDsGER其它其它特异性治疗特异性治疗无效无效有效有效明确诊断明确诊断初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间20%20%。3.3.支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4.4.排除其它原因诱发的慢性咳嗽。排除其它原因诱发的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘的治疗咳嗽变异型哮喘的治疗w哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断w开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理化处理w注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理征者，应该同时处理w支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用三三、胃食道反流性咳嗽（胃食道反流性咳嗽（GERCGERC）w定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。慢性咳嗽的常见原因之一。GERCGERC的临床特征的临床特征w以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状w少数伴有胸闷少数伴有胸闷w无喘息无喘息w典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见等）少见w可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）GERCGERC的诊断思维的诊断思维w是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。w病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。u诊断方法诊断方法食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测n食道pH值24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法n钡餐和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限GERCGERC的诊断思维的诊断思维w食道食道pHpH值值24 h24 h监测是目前诊断监测是目前诊断GERGER性咳嗽最为性咳嗽最为有效的方法有效的方法v诊断诊断GERDGERD最敏感、最特异的方法最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系w钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限值有限24h食道pH值监测与评分 24h食管pH5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位pH2.5%Eos2.5%诱导痰方法诱导痰方法超声吸入高渗盐水法超声吸入高渗盐水法 1 1、梯度法：、梯度法：3%3%4%4%5%5%，5%5%7%7%9%9%2 2、单一法：、单一法：4%4%，4.5%4.5%诱导痰检测的安全性（1）304304例哮喘患者例哮喘患者8%8%患者患者 FEV 1.0FEV 1.0降低降低20%20%以上，以上，3030分钟内恢复。分钟内恢复。诱导痰成功率诱导痰成功率93%93%Mayer et al,Eur Respir J 2000诱导痰的安全性（2）v慢性咳嗽和哮喘患者慢性咳嗽和哮喘患者626626例，其中例，其中CVA59CVA59例，典型哮喘例，典型哮喘6868例，成功率例，成功率96%96%v哮喘患者检测前吸入哮喘患者检测前吸入VentolinVentolinv无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少广州呼研所（mg/L）（ng/ml）EB患者临床随访34 例EB 随访 21 个月(电话)w27例(79.4%)症状未再复发(终止治疗)w6(17.6%)症状复发或迁延w1例最近3个月出现运动时气喘 (陈如冲,等.2005)广州呼研所嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症中心气道性嗜酸细胞炎症 -可能是一独立的气道疾病可能是一独立的气道疾病EB的临床特点w慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。w部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。为咳嗽的诱发因素。w无气喘、呼吸困难等症状无气喘、呼吸困难等症状w通气功能正常，无气道高反应性。通气功能正常，无气道高反应性。w诱导痰嗜酸细胞增加。诱导痰嗜酸细胞增加。w糖皮质激素治疗有效。糖皮质激素治疗有效。EBEB临床特征临床特征赖克方,罗炜,等.广州呼研所 EB CVA例数 51 31年龄（岁）40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%）27（87%）异味敏感 33（66%）28（90%）EB的诊断标准的诊断标准w临床表现缺乏特征性，通常无异常体征临床表现缺乏特征性，通常无异常体征w慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。wX X线胸片正常。线胸片正常。w肺通气功能正常，肺通气功能正常，AHRAHR阴性，阴性，PEFPEF日间变异率正常。日间变异率正常。w痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%2.5%。w排除其它嗜酸细胞增多性疾病。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。w口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。EB的治疗1.1.短期口服强的松短期口服强的松10-20mg/d10-20mg/d，持续，持续3-7d3-7d。2.2.吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(倍氯米松倍氯米松500-1000500-1000 g/dg/d或布地耐德或布地耐德400-800 400-800 g/dg/d），持续应用），持续应用4 4周以上。周以上。气流阻塞气流阻塞气流阻塞气流阻塞 AsthmaCOPD？Hancox RJ,et al.Lancet 2001Sung-Woo Park,et al.Chest 2004Brightling CE,et al.Eur Respir J 1999EBEB(中心气道炎症中心气道炎症中心气道炎症中心气道炎症)EB与哮喘及COPD的关系 EB EB n=14n=14 CVA CVA n=13n=13 Asthma Asthma n=6n=6诱导痰诱导痰诱导痰诱导痰中心气道中心气道中心气道中心气道嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞组胺组胺组胺组胺LTC4LTC4 纤支镜纤支镜纤支镜纤支镜 BALBAL外周气道外周气道外周气道外周气道 嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺组胺组胺LTC4LTC4 纤支镜纤支镜活活 检检 基底膜基底膜 肥大细胞肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞EB与CVA及哮喘的比较广州呼研所五五、变应性咳嗽变应性咳嗽(ACAC)的定义的定义w是指一组以发作性咳嗽为特征的病人是指一组以发作性咳嗽为特征的病人w通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和和实验室依据实验室依据w没有肺功能异常和气道高反应性没有肺功能异常和气道高反应性w不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准炎的诊断标准w抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效w与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同，有待进一步明确的关系及异同，有待进一步明确AC的临床特征w刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间w常伴有咽喉发痒常伴有咽喉发痒w油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽w通气功能正常通气功能正常w诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高AC的诊断w目前尚无公认的标准，以下标准供参考：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：w慢性咳嗽慢性咳嗽w具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总敏原皮试阳性、血清总IgEIgE或特异性或特异性IgEIgE增高、咳嗽敏增高、咳嗽敏感性增高感性增高w肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性w诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高w排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽w抗组胺药物和抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效或糖皮质激素治疗有效六、感冒后咳嗽六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症）（气道感染后刺激性综合症）w上呼吸道病毒感染后可持续上呼吸道病毒感染后可持续6 6至至8 8周咳嗽周咳嗽w吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转w诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEIACEI引起的咳嗽引起的咳嗽治疗：治疗：w常为自限性，通常能自行缓解常为自限性，通常能自行缓解w抗菌药物治疗无效抗菌药物治疗无效w可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等七、药物性咳嗽七、药物性咳嗽wACEIACEI引起咳嗽发生率达引起咳嗽发生率达5-20%5-20%。w好发于女性，常在服药后好发于女性，常在服药后1 1周周-6-6个月后出现咳个月后出现咳嗽。嗽。w血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽w继续服用或更换另一种继续服用或更换另一种ACEIACEI药还会引起咳嗽。药还会引起咳嗽。w停药后停药后1414天天-3-3个月可自行消失。个月可自行消失。八、其他原因引起的咳嗽八、其他原因引起的咳嗽w需要详细的检查和综合的需要详细的检查和综合的分析分析w常用的检查：纤维支气管常用的检查：纤维支气管镜、高分辨镜、高分辨CTCT、内科和五内科和五官科检查等。官科检查等。不明原因性慢性咳嗽病因的不明原因性慢性咳嗽病因的特异性治疗方案特异性治疗方案CVAPNDSEBGERC普通感冒普通感冒,非变非变应性鼻炎应性鼻炎,血管血管舒缩性鼻炎舒缩性鼻炎,全全年性鼻炎年性鼻炎慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎变应性鼻炎变应性鼻炎吸入糖皮质激素治疗吸入糖皮质激素治疗首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）充血剂（盐酸伪麻黄碱）首选第二代抗组胺药首选第二代抗组胺药(氯雷他定、阿斯咪唑氯雷他定、阿斯咪唑)鼻腔吸入糖鼻腔吸入糖皮质激素皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激抗生素抗生素 3W;第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂+减充血剂减充血剂 3W;鼻用减充鼻用减充血剂血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素 3个月个月15吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素生活方式调整、抑酸药、促动力药生活方式调整、抑酸药、促动力药慢性咳嗽病因诊断咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例）广州呼研所2004咳嗽的复合病因广州呼研所2004咳嗽的临床处理的策略咳嗽的临床处理的策略w有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因w结合临床分析检查结果结合临床分析检查结果w病因治疗对照治疗病因治疗对照治疗止咳治疗：常用的对照治疗止咳治疗：常用的对照治疗w在病因治疗的基础上应用在病因治疗的基础上应用w缓解症状缓解症状w避免严重咳嗽的烦扰和并发症避免严重咳嗽的烦扰和并发症w避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免剧烈咳嗽对机体的损伤w避免咳嗽的恶性循环避免咳嗽的恶性循环（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）等）常用止咳药物的组成常用止咳药物的组成w中枢或外周镇咳药物中枢或外周镇咳药物w抗组胺药物（第一代）抗组胺药物（第一代）w鼻血管收缩剂鼻血管收缩剂w低剂量平喘药物低剂量平喘药物w润喉药物？润喉药物？首选第一代抗组胺药首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等慢性咳嗽治疗临床思维慢性咳嗽治疗临床思维w慢性咳嗽的病因相对复杂慢性咳嗽的病因相对复杂w明确病因是治疗成功的关键明确病因是治疗成功的关键w病因治疗同时应考虑兼顾症状治疗病因治疗同时应考虑兼顾症状治疗w多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗物治疗w咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素质激素总总 结结w慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状w引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后滴流综引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。应性咳嗽等。w少见的疾病众多少见的疾病众多w临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平提高诊疗水平