抑郁症临床路径管理.pptx

抑郁症临床路径解读抑郁症临床路径解读（20122012年版）年版）临床路径的意义临床路径的意义1.1.规范医疗行为，加强学科间交流，医疗资源有效规范医疗行为，加强学科间交流，医疗资源有效利用，有利于医院对医疗质量的控制和持续改进；利用，有利于医院对医疗质量的控制和持续改进；2.2.缩短住院天数，合理诊疗，有利于降低医疗成本；缩短住院天数，合理诊疗，有利于降低医疗成本；3.3.帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，有利于加使患方能积极配合和监督医院的工作，有利于加强医患沟通，减少医疗纠纷。强医患沟通，减少医疗纠纷。背景背景 2009 2009年年7 7月卫生部制定了月卫生部制定了2222个专业个专业112112个病种临床路径，个病种临床路径，确定了确定了2323个省（市）个省（市）110110家医院作为卫生部临床路经管理试家医院作为卫生部临床路经管理试点单位。点单位。1.1.20092009年年1212月月试点启动阶段试点启动阶段2.2.20102010年年 1 1月月-2011-2011年年1010月月组织实施阶段组织实施阶段3.3.20112011年年1010月月-11-11月月实施中期评估实施中期评估4.4.20112011年年1111月月-12-12月月试点工作评估总结试点工作评估总结抑郁症临床路径标准住院流程抑郁症临床路径标准住院流程1.1.适用对象适用对象2.2.诊断依据诊断依据3.3.治疗方案选择治疗方案选择4.4.标准住院日标准住院日5.5.进入路径标准进入路径标准6.6.住院后检查项目住院后检查项目7.7.选择用药选择用药8.8.出院标准出院标准9.9.变异及原因分析变异及原因分析10.10.参考费用标准参考费用标准一、适用对象一、适用对象第一诊断为抑郁发作（第一诊断为抑郁发作（ICD-10ICD-10：F32F32）F32F320 0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作F32F321 1 中度抑郁发作中度抑郁发作F32F322 2 重度抑郁发作，不伴精神病性症状重度抑郁发作，不伴精神病性症状F32F323 3 重度抑郁发作，伴精神病性症状重度抑郁发作，伴精神病性症状F32F328 8 其它抑郁发作其它抑郁发作F32F329 9 抑郁发作，未特定抑郁发作，未特定二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁抑郁发作发作1.1.主要症状：主要症状：为为心境低落，兴趣心境低落，兴趣和和愉快感丧失愉快感丧失，导致劳累感增，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍做事情即觉明显的倦怠。做事情即觉明显的倦怠。2.2.病程病程2 2周周以上。以上。3.3.常反复发作。常反复发作。4.4.无器质性疾病的证据。无器质性疾病的证据。其它常见症状：其它常见症状：u集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低u自我评价和自信降低自我评价和自信降低u自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）u认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观u自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为u睡眠障碍睡眠障碍u食欲下降食欲下降二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁抑郁发作发作F32.0 F32.0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作u具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到重度；重度；u整个发作持续至少整个发作持续至少2 2周；周；u轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能。留部分社会功能。二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.1 F32.1 中度抑郁发作中度抑郁发作u整个发作至少持续整个发作至少持续2周；周；u通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难。相当困难。二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.2 F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性症状重度抑郁发作，不伴有精神病性症状u常表现出明显的痛苦或激越；常表现出明显的痛苦或激越；u自尊丧失、无用感、自罪感很突出；自尊丧失、无用感、自罪感很突出；u极严重的病例，自杀是常见的危险；极严重的病例，自杀是常见的危险；u常存在躯体症状；常存在躯体症状；u抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的。常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的。二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.2 F32.2 重度抑郁发作，伴有精神病性症状重度抑郁发作，伴有精神病性症状u符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵；或抑郁性木僵；u妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任；患者自认对灾难降临负有责任；u听幻觉常为诋毁或指责性声音；听幻觉常为诋毁或指责性声音；u严重的精神运动迟滞可发展为木僵；严重的精神运动迟滞可发展为木僵；u妄想或幻觉多与心境相协调妄想或幻觉多与心境相协调。二、诊断依据二、诊断依据F32 F32 抑郁抑郁发作发作三、治疗方案的选择三、治疗方案的选择中华医学会编著，人民卫生出版社中华医学会编著，人民卫生出版社中华医学会编著中华医学会编著1.1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。治疗方案。2.2.系统的抗抑郁药物治疗。系统的抗抑郁药物治疗。3.3.系统的心理治疗和康复治疗。系统的心理治疗和康复治疗。三、治疗方案的选择三、治疗方案的选择四、标准住院日四、标准住院日第第1天天第第2天天第第3天天1.病史采集，体格检查，精神检查病史采集，体格检查，精神检查2.开立医嘱开立医嘱3.化验检查、物理检查化验检查、物理检查4.临床评估、风险评估临床评估、风险评估5.生活功能评估生活功能评估6.初步诊断和治疗方案初步诊断和治疗方案7.向患者及家属交待病情向患者及家属交待病情8.完成入院病历完成入院病历1.上级医师查房上级医师查房2.明确诊断明确诊断 3.确定治疗方案确定治疗方案4.药物副反应评估药物副反应评估5.风险评估风险评估6.完成病程记录完成病程记录1.上级医师查房上级医师查房2.确定诊断确定诊断 3.确定治疗方案确定治疗方案4.风险评估风险评估5.完成病程记录完成病程记录标标准准住住院院日日5656天天四、标准住院日四、标准住院日临床评估临床评估药物副反药物副反应评估应评估风险评估风险评估确认检查确认检查结果完整结果完整并记录并记录完成病程完成病程记录记录第第1 1周周临床评估临床评估药物副反药物副反应评估应评估风险评估风险评估完成病程完成病程记录记录第第2-32-3周周临床评估临床评估化验检查化验检查心电检查心电检查药物副反药物副反应评估应评估风险评估风险评估 完成病程完成病程记录记录第第4 4周周四、标准住院日四、标准住院日临床评估临床评估药物副反药物副反应评估应评估风险评估风险评估完成病程完成病程记录记录第第6-76-7周周完善化验完善化验检查检查心电检查心电检查临床评估临床评估药物副反药物副反应评估应评估完成病程完成病程记录记录第第8 8周周出院风险评出院风险评估、生活功估、生活功能评估能评估药物治疗方药物治疗方案案向患者及家向患者及家属介绍出院属介绍出院后注意事项后注意事项出院日出院日1.1.第一诊断必须符合第一诊断必须符合 ICD-10ICD-10：F32 F32 抑郁发作疾病抑郁发作疾病编码。编码。2.2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。以进入路径。五、进入路径标准五、进入路径标准1.1.必需的检查项目：必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规。血常规、尿常规、大便常规。肝肝功功能能、肾肾功功能能、电电解解质质、血血糖糖、感感染染性性疾疾病病筛筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。胸片、心电图、脑电图。胸片、心电图、脑电图。心心理理测测查查：汉汉密密尔尔顿顿抑抑郁郁量量表表（HAMD-17HAMD-17）、攻攻击击风风险险因因素素评评估估量量表表、自自杀杀风风险险因因素素评评估估量量表表、治治疗疗中中需需处处理理的的不不良良反反应应量量表表(TESS)(TESS)、护护士士用用住住院院病病人人观观察察量量表表（NOSIENOSIE）、日日常常生生活活能能力力量量表表（ADLADL）。）。六、住院后的检查项目六、住院后的检查项目2.2.根据具体情况可选择的检查项目：根据具体情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶；血脂、心肌酶；超声心动图、腹部超声心动图、腹部B B超；超；头颅头颅CTCT；内分泌检查；内分泌检查；凝血功能、抗凝血功能、抗“O O”、抗核抗体、抗核抗体等。等。六、住院后的检查项目六、住院后的检查项目1.1.选择原则：选择原则：七、选择用药七、选择用药STEPS原则原则B BE EC CD DA ASimplicity（简易性）（简易性）Safety（安全性）（安全性）Tolerability（耐受性）（耐受性）Payment（经济性）（经济性）Efficacy（有效性）（有效性）（1 1）根据患者起病形式、临床症状的特征、既往用）根据患者起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良应等）以及患者的经济承药史（品种、疗效、不良应等）以及患者的经济承受能力，结合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理受能力，结合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化的原则，学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化的原则，选择最适合患者的药物。选择最适合患者的药物。七、选择用药七、选择用药（2 2）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3 3）提倡单一抗抑郁药物治疗的原则，避免同时使）提倡单一抗抑郁药物治疗的原则，避免同时使用作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药用作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药物，以免引发物，以免引发5-5-羟色胺综合征等严重不良反应。羟色胺综合征等严重不良反应。七、选择用药七、选择用药（4 4）对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合）对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合使用苯二氮卓类抗焦虑药物，但不能同时使用两种使用苯二氮卓类抗焦虑药物，但不能同时使用两种或两种以上该类药物，并应当在睡眠障碍和焦虑症或两种以上该类药物，并应当在睡眠障碍和焦虑症状缓解后逐渐停药，以免引发药物滥用和药物依赖。状缓解后逐渐停药，以免引发药物滥用和药物依赖。同时应当注意，大部分抗抑郁药物均有抗焦虑作用，同时应当注意，大部分抗抑郁药物均有抗焦虑作用，因此无需长时间使用苯二氮卓类等抗焦虑药物。因此无需长时间使用苯二氮卓类等抗焦虑药物。七、选择用药七、选择用药七、选择用药七、选择用药药物药物种类种类 抗抑郁剂抗抑郁剂抗焦抗焦虑药虑药 镇静镇静安眠药安眠药七、选择用药七、选择用药抗抑郁剂抗抑郁剂SSRIsSSRIsSNRISNRI西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰文拉法辛、度洛西汀文拉法辛、度洛西汀NaSSANaSSA多巴胺重摄取抑多巴胺重摄取抑制剂制剂米氮平米氮平安非他酮安非他酮三环类和四环类三环类和四环类阿米替林、马普替林等阿米替林、马普替林等七、选择用药七、选择用药抗焦虑药抗焦虑药苯二氮卓类苯二氮卓类地西泮、劳拉西泮等地西泮、劳拉西泮等5-HT1A5-HT1A部分激动剂部分激动剂丁螺环酮丁螺环酮 1 1-肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔2 2-肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂可乐定可乐定组胺能阻滞剂组胺能阻滞剂非那根非那根抗抑郁药抗抑郁药TCATCA类、类、SSRISSRI类和类和SNRISNRI等等七、选择用药七、选择用药镇静安眠药镇静安眠药苯二氮卓类苯二氮卓类地西泮、劳拉西泮等地西泮、劳拉西泮等咪唑吡啶类咪唑吡啶类扎来普隆、唑吡坦扎来普隆、唑吡坦环吡啶类环吡啶类佐匹克隆佐匹克隆3.3.药物剂量调节：药物剂量调节：（1 1）遵循个体化原则。遵循个体化原则。在在治治疗疗开开始始后后的的一一周周内内将将所所用用抗抗抑抑郁郁药药物物剂剂量量快快速速增增至至推推荐荐的的有有效效治治疗疗剂剂量量。症症状状控控制制后后的的巩巩固固治治疗疗期期，原原则则上上应应继继续续维维持持急急性性期期的的有有效效治治疗疗剂剂量量，巩巩固固疗疗效效，避避免免症症状状复复发发或或病病情情反反复复。对对于于使使用用剂剂量量较较大大的的患患者者，在在完完成成快快速速综综合合治治疗疗方方案案后后，准准备备出出院院前前，根根据据病病情情可可适适当当减减量量，但但不不能能低低于于最最低低有有效量。效量。七、选择用药七、选择用药（2 2）苯二氮卓类药物用于镇静安眠或抗焦虑时，应）苯二氮卓类药物用于镇静安眠或抗焦虑时，应当在症状改善后逐渐停药。当在症状改善后逐渐停药。（3 3）根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药）根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药物维持治疗的疗程。物维持治疗的疗程。首次发作首次发作的抑郁患者，经治疗的抑郁患者，经治疗痊愈后，应继续治疗痊愈后，应继续治疗8-128-12个月；个月；二次发作二次发作的患者，的患者，痊愈后，应继续治疗痊愈后，应继续治疗12-1812-18个月；个月；三次以上发作三次以上发作的患的患者，应维持治疗者，应维持治疗3-53-5年；年；长期反复发作长期反复发作未愈者，应长未愈者，应长期乃至终生服药。不同维持治疗疗程中的药物剂量，期乃至终生服药。不同维持治疗疗程中的药物剂量，应视病情轻重、按个体化原则决定。应视病情轻重、按个体化原则决定。七、选择用药七、选择用药1.1.汉汉密密尔尔顿顿抑抑郁郁量量表表（HAMD-17HAMD-17）评评分分，与与基基线线相相比减分率比减分率50%50%。2.2.严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。3.3.自知力自知力开始恢复开始恢复。4.4.配配合合医医疗疗护护理理，生生活活能能自自理理（病病前前生生活活不不能能自自理理者除外）。者除外）。5.5.能能主主动动或或被被动动依依从从服服药药，患患者者家家属属能能积积极极配配合合实实施继续治疗方案。施继续治疗方案。八、出院标准八、出院标准1.1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。住院治疗时间延长和住院费用增加。2.2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.3.既往合并有其他精神或躯体疾病，抑郁症等精神既往合并有其他精神或躯体疾病，抑郁症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。而延长治疗时间和增加住院费用。九、变异及原因分析九、变异及原因分析约约90009000元元十、参考费用标准十、参考费用标准2200022000元元谢谢 谢！谢！