慢性肾小球肾炎的治疗61页培训.pptx

慢性肾小球肾炎l慢性肾炎（chronic glomerulonephritis):指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现（可轻可重，或时轻时重，多种多样）起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭的一组一组肾小球疾病。病因及发病机理l由急性肾炎发展而来：占6%18%l多数病因不清，起病即为慢性。l发病机制：免疫介导炎症；非免疫非炎症因素。病理类型1、系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA肾病)2、膜增生性肾小球肾炎3、膜性肾病4、局灶节段性肾小球硬化5、硬化性肾炎临床表现l多样性多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现；l早期可有非特异症状（乏力、疲倦、腰疼等），可无症状；l以高血压为主要表现；l发现时已经有肾功能不全；l呈急性发作（感染等诱因）。诊断及鉴别诊断l诊断：尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压史一年以上。l鉴别诊断：1、继发性肾小球肾炎：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、类风湿性关节炎相关性肾炎等。2、隐匿性肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。诊断及鉴别诊断3、感染后急性肾炎：潜伏期2周左右，表现为急性肾炎综合征，C3下降，6周内可恢复正常。4、原发性高血压肾损害：高血压病史5年以上，多尿、夜尿（小管 功能损害在先）等为最早出现的症状，24小时尿蛋白很少超过1g，控制高血压可减少蛋白尿。肾活检符合良性小动脉肾硬化。治疗（治疗（1）1、低蛋白饮食：研究证实低蛋白饮食可使肾小球滤过率和肾血浆流量下降，而高蛋白饮食可使正常动物的肾脏体积增大，引起肾脏的高滤过、高灌注状态，促进肾小球硬化。2、控制高血压：原则（1）尿蛋白1g/d，BP125/75mmHg;尿蛋白1g/d,可放宽到BP入球A,减轻“三高”。（2）改善肾小球滤过膜的通透性。（3）抑制细胞外基质（ECM）生成，增加ECM降解。ACEI药物有20余种，宜选用对肾组织渗透力强（苯那普利，雷米普利），双通道排泄的药物（福辛普利）。治疗（治疗（3）利尿剂利尿剂：Scr159umol/L时,选用袢利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂:HR70时选用 HR70时选用双氢吡啶类CCBCCB:减轻肾脏肥大,减少系膜组织对大分子物质捕获,抗血小板聚集等。治疗（治疗（4）3、抗血小板药物：潘生丁、抗血小板药物：潘生丁 4、避免加重肾脏损害的因素：感染，、避免加重肾脏损害的因素：感染，劳累，妊娠，肾毒性药物（西药及劳累，妊娠，肾毒性药物（西药及中药）。中药）。5、保养、保养 6、低盐饮食、低盐饮食肾病综合征肾病综合征l定义：定义：肾病综合征不是一个独立疾病，而是在许多疾病过程中，由于肾小球滤过膜受损，通透性发生了改变，导致的一组临床征候群。一组临床征候群。l典型的肾病综合征表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及明显水肿。原发性肾病综合征l微小病变l系膜增生性肾炎l局灶节段性肾小球硬化l膜性肾病lIgA肾病l膜增殖性肾炎继发性肾病综合征l狼疮性肾炎l糖尿病肾病l紫癜性肾炎l乙肝相关性肾炎l感染性心内膜炎l肿瘤相关性肾炎l肾淀粉样变性病理生理1、大量蛋白尿：正常情况下，肾小球滤过膜有分子及电荷屏障作用。肾小球滤过屏障功能受损及其通透性增加导致血浆蛋白滤除过多是肾病综合征病理生理改变的重要基础。2、血浆 蛋白减低：白蛋白从尿中丢失，摄入不足、吸收不良或丢失。3、水肿：低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降；钠水潴留（肾小管钠重吸收增加）。4、高脂血症：肝脏合成脂蛋白增加，脂蛋白分解减少，外周利用减弱。病理类型及其临床类型一、微小病变型肾病一、微小病变型肾病；电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞突足融合。1、好发于儿童，15%镜下血尿一般无持续性高血压及肾功能减退。2、90%对激素敏感，复发率高，可能转型为系膜增生性肾小球肾炎。二、系膜增生性肾小球肾炎l光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生；免疫病理：IgA肾病及非IgA肾病；电镜：系膜区见电子致密物。1、好发于青少年，半数有前驱感染；2、非IgA肾病约30%表现为肾病综合征，70%伴血尿。IgA肾病15%出现肾病综合征，几乎均有血尿。3、对治疗的反应与病理改变轻重相关。三、膜增生性肾小球肾炎（1）l光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”；l免疫病理：IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛系血管壁沉积；l电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。膜增生性肾小球肾炎（2）1、好发于青壮年，男多于女。2、有前驱感染约60%70%。3、发病较急，可呈急性肾炎综合征（20%30%），60%呈肾病综合征，部 分隐匿起病。几乎均有血尿。4、病情常持续进展，肾功能损害、高血 压及贫血出现早。5、50%70%血清C3持续降低。四、膜性肾病（1）l光镜：肾小球毛细血管袢上有免疫复合物的沉积及肾小球基底膜的变化（钉突形成）。l免疫病理：IgG及C3呈颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。l电镜：基底膜上皮细胞下有电子致密物的沉积。四、膜性肾病（2）1、好发于中老年，男多于女。2、隐匿起病。60%80%的膜性肾病表现为肾病综合征，20%为无症状的蛋白尿。约40%镜下血尿，无肉眼血尿 3、易发生血栓栓塞病发症。4、60%80%的膜性肾病表现为肾病综合征，20%为无症状的蛋白尿。五、局灶节段性肾小球硬化（1）l免疫病理：IgM和C3在受累节段呈团块状沉积。l光镜：受累节段的硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。l电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。五、局灶节段性肾小球硬化（2）1、好发于青少年，男多于女。2、隐匿起病。3、75%发生血尿，20%肉眼血尿。4、常有肾功能减退和高血压，常出现近曲小管功能障碍，表现为肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿。并发症 1、感染、感染 2、血栓及栓塞、血栓及栓塞 3、急性肾衰竭、急性肾衰竭 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱、蛋白质及脂肪代谢紊乱诊断 1、确诊肾病综合征、确诊肾病综合征 2、确认病因、确认病因 3、判定有无并发症、判定有无并发症鉴别诊断 1、紫癜性肾炎、紫癜性肾炎 2、狼疮性肾炎、狼疮性肾炎 3、糖尿病肾病、糖尿病肾病 4、肾淀粉样变性、肾淀粉样变性 5、骨髓瘤性肾病、骨髓瘤性肾病治疗（1）一、一般治疗一般治疗：严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。饮食应低盐（3g/d)、优质蛋白（1.0g/kg.d),热量充分(3035kcal/kg.d).二、对症治疗对症治疗：1、利尿（利尿剂；渗透性利尿剂；血浆或白蛋白）。2、减少尿蛋白（ACEI或其受体拮抗剂）。治疗（2）三、主要治疗、主要治疗：1、激素激素：使用原则使用原则是起始足量，缓慢减起始足量，缓慢减量量，长期维持长期维持。强的松1mg/kg.d。2、细胞毒药物细胞毒药物：主要用于“激素依赖型”和“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。a.环磷酰胺；b.氮芥；c.环孢素（二线）；d.霉酚酸酯（选择性抑制T和B淋巴细胞增殖，具有较强的免疫抑制作用）并发症防治1、感染：积极治疗，不主张预防应用抗生素。2、血栓及栓塞并发症：血浆白蛋白105cfu/ml,球菌1000cfu/ml,即可诊断。3、涂片找细菌：油镜下=1个细菌即为阳性。诊断标准1、有尿频、尿急、尿痛的临床症状。2、中段尿培养，杆菌105cfu/ml,球菌1000cfu/ml,即可诊断。急性肾盂肾炎l急性肾盂肾炎是细菌侵入肾盂引起的急性炎症。l病理：1、上行感染病变局限于黏膜及黏膜下，充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿。2、血源性的急性肾盂肾炎，除黏膜病变外，肾实质有微脓肿。急性肾盂肾炎的诊断1、全身症状：寒战、发热(T38.50C）等。2、腰痛、下腹痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。3、经治疗后症状消失，但停药后又复发者。4、有多次尿路感染史及复发性尿路感染者。慢性肾盂肾炎1、临床分型：反复发作型；长期低热型；血尿型；无症状菌尿型；高血压型。2、影像学：双肾大小不等，表面不平，肾盂肾盏变形。3、肾小管和/或肾小球功能损害。鉴别诊断l尿道综合征：1、病因不明，可能与局部刺激、损伤或过敏有关。尿路动力学功能异常；由尿道腺体、妇科慢性炎症所致。2、局部症状较重，无全身症状。3、无菌尿及脓尿。4、抗生素治疗无效。鉴别诊断l肾结核：早期诊断线索1、持续不明原因的脓尿，尿培养无普通致病菌者。2、不明原因的血尿伴脓尿或尿路激惹征者。3、酸性尿是肾结核的特征4、尿的细菌学检查：尿中找到结核菌是诊断最可靠的依据。5、尿TB-PCR阳性率高达80%90%。6、腹部CT可显示病变（虫蛀状破坏），有人主张可以代替肾盂造影检查。治疗一、急性膀胱炎：3天疗法。碱化尿液。二、急性肾盂肾炎：原则原则1、有菌血症危险者选用较强的广谱抗生素，待尿培养药敏试验后再调整抗生素种类。2、无发热或治疗后48小时不发热者，可改用口服制剂。3、每年发作在2次以上者，应加强治疗。选药选药：半合成广谱青霉素；氨基糖甙类；头孢菌素类；此外，喹诺酮类、磺胺类药均可选用。疗程疗程为2周。再发性尿路感染的概念l复发复发：原先的致病菌再次引起尿感，多在停药1个月内发生。l重新感染重新感染：另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。常在停药1个月后发生，占尿感再发的80%。表示尿道防御能力差。再发性尿路感染的处理1、常再发者长疗程低剂量抑菌疗法，每晚睡前排尿后服药1次。2、如用短程疗法失败a、按药敏改用敏感抗菌药物作短程疗法。b、如换药后治疗成功，则为重新感染。c、如换药后治疗失败，则为复发，按药敏治疗6周。如不成功，可延长疗程。疗效评价1、治愈：疗程结束后症状消失，尿菌阴性，并于2、6周复查尿菌仍阴性，可视为此次尿感治愈。2、治疗失败：疗程结束后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查时尿菌阳性，且为同一菌株。尿感的并发症1、肾乳头坏死；多发生在糖尿病者，有肾绞痛、无尿、急性肾功能衰竭。2、肾周围脓肿：有易感因素，病情在治疗后仍加重且单侧腰痛者，应考虑有本病的可能。超声、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。慢性肾功能衰竭l慢性肾功能衰竭（chronic renal failure）是多种病因引起肾脏损害和进行恶化的结果。是一个临床综合征。慢性肾功能衰竭分期l第一期（肾功能不全代偿期）：GFR8050ml/分，血清肌酐（Scr）为133177umol/L。l第二期（肾功能不全失代偿期）：GFR5020ml/分，Scr186442umol/L。l第三期（肾功能衰竭期）：GFR2010ml/分，Scr451707umol/L。l第四期（尿毒症期）：GFR707umol/L。慢性肾功能衰竭的常见病因（1）1、慢性肾小球肾炎：膜增、FSGS、IgA肾病、系增等。2、代谢异常所致的肾脏损害：糖尿病肾病、痛风性肾病、淀粉样变性肾病等。3、血管性肾病变：如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等。4、遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等。慢性肾功能衰竭的常见病因（2）5、感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等。6、全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等。7、中毒性肾病：如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等。8、梗阻性肾病：如输尿管梗阻、尿路结石反流性肾病等。l大约6%9%的患者病因难以确定。发病机制（1）l慢性肾衰竭进行性恶化的机制：1、健存肾单位学说和矫枉失衡学说2、肾小球高滤过学说3、肾小管高代谢学说（肾小管上皮细胞的酶活动性明显增加，导致肾小管功能的损害）发病机制（2）4、脂质代谢紊乱：脂蛋白刺激系膜细胞的增殖及系膜基质的增加；破坏基底膜的阴离子电荷屏障，使肾小球的通透性明显增加。5、刺激生长因子活性增加和抑制生长因子活性降低（如中分子及大分子毒素在体内的蓄积，肾间质内单核巨噬细胞的浸润等）；6、系统性高血压：引起肾小球内高压，引起肾小球的损伤。发病机制（2）l尿毒症各种症状的发病机制尿毒症毒素尿毒症毒素包括：1、小分子含氮物质，如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物；2、中分子毒性物质，包括血内潴留过多的激素、多肽等；3、大分子毒性物质，如胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等。临床表现（1）1、胃肠道表现：厌食、腹部不适；恶心、呕吐；口中有尿味；口腔黏膜炎症、糜烂及溃疡，消化道出血。2、精神及神经系统表现：疲乏、头晕、记忆减退、失眠、四肢麻木。晚期可有尿毒症脑病（嗜睡、谵妄、扑翼样震颤甚至昏迷）。3、心血管系统表现：血压高（80%90%）及左心室肥厚扩张，心肌损害，心力衰竭，尿毒症性心包炎。临床表现（2）4、造血系统表现：贫血（程度与肾小球滤过率降低的程度呈平行关系），出血。5、呼吸系统表现：尿毒症时可出现低氧血症。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎及肺钙化（与甲旁亢、高钙血症等有关）。6、代谢及内分泌系统：糖耐量异常、高磷、低钙血症、甲旁亢、性功能减退等。临床表现（3）7、免疫异常：易感染，恶性肿瘤的发生率明显高于一般人群，对疫苗接种的反应降低（与毒素对免疫功能的抑制、营养不良及必须氨基酸缺乏有关）。8、肾性骨病：包括a骨软化症b骨硬化症c骨质疏松症等(与维生素D活化障碍、继发性甲旁亢及代酸有关）9、其它：代谢性酸中毒，水、电解质失衡。尿毒症还可引起周围末梢神经轴索变性及继发脱髓鞘改变，出现知觉障碍、双足所灼热感、肌无力、肌痉挛、不安腿综合征等。诊断标准1、有慢性肾炎病史 2、有肾功能不全临床表现3、血肌酐、尿素氮升高、HCO3-降低、低钙高磷血症4、B超双肾缩小皮质变薄5、肾活检有相应的病理变化肾功能不全慢性化指征1、临床症状持续数月以上，有较长的肾脏病史2、夜尿增多3、有高尿酸、肌酐血症而无急性病史4、严重的贫血5、有骨病的表现6、肾脏体积明显缩小7、指甲肌酐明显增高（代表23月前的肌酐值）治疗原则及要点（1）1、避免对残存肾功能的不良影响l肾实质疾病以外的一些因素：呕吐、腹泻、过量利尿剂引起的脱水脱水；出血、心衰、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定心血管不稳定性性；感染感染；尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻梗阻性肾病；高尿酸血症、高钙血症等代谢异常代谢异常；使用非甾体类抗炎药物、氨基糖甙类药物药物、造影剂等可以造成肾功能的恶化，及时发现和纠正十分重要。治疗原则及要点（2）2、延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压:在130/75mmHg（2）限制食物蛋白的摄入：Scr23mg/dl时开始，0、6g/kg.d优质动物蛋白为主。（3）限制磷及脂肪的摄入（4）降低肾小球毛细血管内压，减少肾小球进一步硬化：大黄具有抑制系膜细胞增殖、系膜基质增生和系膜硬化的作用。治疗原则及要点（3）3、避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（纠正过快可以导致严重的低钾、低钙血症或急性左心衰）（2）补钙（3）增加饮食中纤维成分的摄入治疗原则及要点（4）4、减轻尿毒症症状（1）纠正贫血（2）纠正水及电解质紊乱（3）纠正胃肠道症状（4）改善瘙痒（5）及时控制各种感染5、保守治疗无效者应尽早进行透析及肾移植等替代治疗。