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颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
颈动脉狭窄血管内成形术的治疗方案应依据不同的时间阶段进行组织和实行。一方面进行术前评估，涉及仔细记录神经功能状态和拟定合并症，以决定是否为 CAS 治疗适应证，第二阶段是治疗过程，涉及术前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗；第三是术后即刻阶段，需要连续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、防止出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；第四和最后阶段通常在门诊完毕，重要是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级防止。
1. CAS 适应证
1.1 症状性患者，曾在 6 个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症状（TIA，涉及大脑半球事件或一过性黑）的低中危外科手术风险患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过 50%，预期围手术期卒中或死亡率小于 6%。
1.2 无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过 70%，预期围手术期卒中或死亡率小于 3%。
1.3 对于颈部解剖不利于 CEA 外科手术的患者应选择 CAS，而不使用 CEA。
1.4 对于 TIA 或轻微卒中患者，假如没有初期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现 2 周内进行干预。对于大面积脑梗塞保存部分神经功能患者，应在梗塞至少 2 周后再进行 CAS 治疗。
1.5 CEA 术后再狭窄，症状性或无症状性狭窄大于 70%。
1.6 CEA 髙危患者：年龄大于 80 岁，心排血量低（EF<30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重 COPD；对侧颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。
1.7 急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。
1.8 颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。
2. CAS 禁忌证
随着器械材料和技术的进步 CAS 的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。
2.1 绝对禁忌证
无症状颈动脉慢性完全性闭塞。
2.2 相对禁忌证
2.2.1 3 个月内颅内出血；
2.2.2 2 周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；
2.2.3 伴有颅内动脉瘤，不能提前解决或同时解决者；
2.2.4 胃肠道疾病伴有活动性出血者；
2.2.5 难以控制的髙血压；
2.2.6 对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者；
2.2.7 对造影剂过敏者；
2.2.8 重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。
3. CAS 围手术期准备
3.1 术前药物的应用：
建议使用阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双抗血小板聚集治疗，CAS 术前至少 3-5 天。对于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其它药物替代。
3.2 术前血压及心率的控制： 
在 CAS 术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前 TIA 反复发作，收缩压在 180mmHg 以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率低于 50 次 / 分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。 
3.3 麻醉方式选择： 
一般情况下，CAS 常规在局麻下进行，但以下情况可以全麻进行手术： 
3.3.1 患者意识状况较差，或者患者精神髙度紧张，不能很好配合手术治疗； 
3.3.2 病变复杂、预计手术难度大及操作时间较长，患者身体难以耐受长时间卧床者； 
3.3.3 病变部位为孤立系统，侧枝循环代偿较差，球囊扩张时也许诱发脑缺血发作者； 
3.3.4 双侧颈内动脉起始部重度狭窄，术后需要严格调控血压者。 
3.4 手术入路的选择： 
常规股动脉入路可以完毕手术，但双侧股动脉闭塞或入路条件较差不能选择时，可以考虑上肢动脉入路完毕手术。 
3.5 器械选择： 
3.5.1 动脉鞘的选择 
动脉鞘在引导和支撑 CAS 器械以顺利完毕手术的过程中起着非常重要的作用。长动脉鞘可提供较大的支撑力，用于髂动脉、积极脉途径迂曲或存在狭窄、扩张病变时。单纯诊断性血管造影时动脉鞘直径多选用 5-6F，CAS 手术时多使用 8-9F 动脉鞘。 
3.5.2 导丝的选择 
诊断性造影多使用 0.035”/180cm 亲水涂层加强导丝，具有通过性好、支撑力大和动脉内膜损伤风险小的优点。假如积极脉弓或颈总动脉迁曲明显，可以用 0.035”/260cm 亲水涂层加强导丝，先将导丝引入颈外动脉，再将套入内导管的指引导管引入颈总动脉由于 CAS 技术所用的支架和球囊导管均使用 0.014”导丝，所以应常规备用 0.014”/180cm 导丝，以在不使用远端保护伞进行球囊扩张情况下使用。 
3.5.3 导管的选择 
多用途猪尾导管用于积极脉弓造影，选择性造影导管除用于诊断性造影外，也用于引导互换导丝。选择性造影导管直径常用 4 或 5F，长度有 100-125cm，125cm 长度的导管多用于引导指引导管的同轴技术。选择性造影导管形态有多种类型，应根据积极脉弓和颈动脉起源的解剖特性灵活选用。 
3.5.4 指引导管的选择 
指引导管是 CAS 技术成败的关键器械之二，它的作用是提供稳定的通道，引导和支撑 CAS 各种器械的操作。指引导管长度多为 90cm，外径 7-9F，远端 3cm 较为柔软，易于通过迂曲血管且不易损伤血管内膜，近端其余部分较硬提供较强的支撑力。引入 8F 指引导管时，建议采用同轴导管技术。 
3.5.5 保护装置的选择 
使用保护装置的目的是避免 CAS 操作过程中脱落的栓子进入颅内引起栓塞事。迄今临床使用的保护装置有三种：远端闭塞球囊，远端保护伞和近端保护装置。远端闭塞球囊应用最早，但 6%-10% 的患者不能耐受血流闭塞导致的缺血。目前最常用的远端保护装置是保护伞，具有不中断血流等优点，可用于大部分患者；使用保护伞规定狭窄远端具有较好的血管条件，假如狭窄远端血管迂曲成角，保护伞释放的位置难以选择或也许导致回收困难，这时可考虑使用近端保护装置。
近端保护装置重要是运用颅内 Willis 环的特点，在颈总动脉和颈外动脉闭塞后，颈内动脉有一逆向血流压力使操作导致的栓子不易进入颅内，在支架植入操作结束后回抽含碎屑的血液，再恢复正常血流；近端保护装置的缺陷也是需要完全阻断血流，所以不能用于所有患者。 
大量的研究已证实保护装置可以减少栓子脱落所导致的栓塞并发症，对有条件的患者应尽量使用。 
3.5.6 扩张球囊导管的选择 
球囊扩张是 CAS 术的关键环节，涉及重度狹窄的预扩张和减少残余狭窄的后扩张。 
对于重度狭窄，侧枝循环差，颅内缺血严重的患者，建议选择球囊直径不宜过大，以防止高灌注现象。当颈动脉迂曲成角，系统回撤困难时，可选择短球囊进行后扩张，以利于系统的回收。 
3.5.7 支架的选择 
颅外颈动脉支架均为自膨胀式，编织激光切割制作而成，结构有开环和闭环两种，其网孔面积大小也不同。支架的选择应根据病变的解剖和病理形态特性拟定。 
一般根据颈总动脉的直径选择支架大小，支架直径应等于或略大于颈总动脉直径，长度应覆盖病变两端，对于颈内动脉与颈总动脉管腔直径差距显著者，可考虑选择锥形支架。对于迂曲、 钙化严重的病变，建议选择开环支架，以增长支架的贴壁性及径向支撑力；对于伴有较大溃疡、斑块不稳定期建议选择低孔率或闭环支架。已有规格支架长度不够时，可以多支架套叠连接使用。 
4 CAS 术中监测 
4.1 肝素化和凝血功能监测： 
应当通过给予普通肝素达成适当的抗凝，并监测凝血功能状态。 
4.2 心电图和血压监测： 
CAS 也许导致许多围手术期事件，涉及低血压、血管迷走神经反射和血管降压反映。因此，连续的心电图和血压监测是常规必备的。 
4.3 神经功能状态监测： 
局麻手术时，患者的神经功能状态，特别是意识水平、语言和运动功能，应当在 CAS 全过程中由医生或巡回护士给予监测。避免过度镇静以便于连续的评估。当出现神经功能障碍时，需根据也许的因素和不同的手术阶段选择解决方法。假如神经功能事件发生在手术的初期，例如在导丝放置时，可以小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估；假如这一事件发生在手术接近完毕阶段，最佳是尽快完毕手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠正因素。然后必须立即进行神经功能的抢救，或改变治疗方案。 
5. 推荐的手术流程 
以使用远端保护装置为例，推荐手术流程如下： 
5.1 术前确认服药准备情况，复习相关影像资料及实验室检査结果，与患者交流术中需要配合的有关事项，建立静脉通道。 
5.2 选择性插管造影，拟定病变局部最佳投照角度以便微导丝或 / 和保护装置通过：拟定展示病变全程的投照角度以便支架准确释放；观测颅内血管有无潜在的出血病变和部分分支缺如或狭窄；特别留意局部有无血栓。必要时全脑血管造影判断狭窄远端血流代偿情况和潜在的风险病变。 
5.3 测量病变长度和远近端血管直径，选取保护伞、球囊和支架等介入器材。 
5.4 全身肝素化后引入 8F 指引导管，在路途导引下超选患侧颈总动脉，导管停留在血管相对平直、光滑的部位，距离病变下缘 2-3cm。 
5.5 将保护装置导引头根据病变情况预塑型，在预先拟定的病变最佳投照角度留取途径图，轻柔的通过病变局部送抵岩骨下段后释放，透视确认保护伞张开良好。 
5.6 引入预先选择的球囊送抵病变下方，观测患者血压和心率并嘱护士准备静脉推注阿托品，轻柔推送球囊覆盖病变全程后加压至“标准压”，完全膨胀后释放压力，后撒球囊并造影确认扩张效果。 
5.7 引人支架并缓慢推送到位，支架一定要覆盖病变全程。因患者体位变动或操作系统对血管的牵拉也许会导致病变的相对位置发生改变，建议调整到预先选取展示病变全程的体位造影调整支架的位置，路途状态下或透视监视下释放支架。 
5.8 撤出支架输送器后造影观测残余狭窄；支架位置、保护伞血流通畅情况、有无血栓和斑块、血管痉挛等，残余狭窄明显可以进行后扩张。如确认无异常即可引入保护伞回收鞘管轻柔通 过支架后回收保护伞。 
5.9 经指引导管行颈总动脉和颅内血管造影，仔细观测有无支架内斑块及血栓、远端分支缺如、造影剂外溢或异常滞留、血管痉挛。无异常发现时撤出指引导管及动脉鞘，缝合或加压包扎 穿刺点，结束手术。 
5.10 在整个操作过程中应密切评估神经功能状态，发现可疑或异常时及时明确因素并相应处置。指引导管和保护装置的头端时刻不要脱离监视，随时根据手术情况调整血压至合理水平。 
6 CAS 术后治疗 
6.1 术后即刻治疗 
涉及穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测。介入术后 24 小时内应当记录正式的神经功能评估结果。从 CAS 患者的经验基础上，建议除了阿司匹林（100-300mg/d）外，还应常规使用氯吡格雷（75mg/d）至少 4 周。对于神经功能完好但有连续低血压的患者，需要更多的时间留院观测，肾上腺素口服制剂麻黄素的使用（口服 25-50mg，天天 3-4 次）对子治疗连续性低血压也许会有所帮助。应当继续或开始进行戒烟和药物控制高血压、高脂血症及糖尿病。 
6.2 术后长期治疗及随访 
涉及抗血小板药物治疗，以及连续的无创性成像检査以评估支架通畅限度且排除新的或对侧病变的发展。一旦长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长。最常用的连续随访评估方法是多普勒超声成像，应当在 1 个月、6 个月和 12 个月和每年进行监测以评估再狭窄。CAS 后 CTA 或 MRA 成像也也许对于监测有所帮助，特别是当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。 
7 CAS 并发症 
CAS 的危险性和潜在的并发症涉及穿刺点的并发症，栓塞、血栓形成和脑出血导致的神经功能障碍，病变处血管、操作途径 血管及远端血管的损伤，心血管事件及死亡，支架内再狭窄等。 
根据发生时间，CAS 并发症可分为术中并发症如栓塞导致短暂性脑缺血发作或者脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成；围手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑缺血发作和梗 塞、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡；以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等。 
根据严重限度，并发症能被提成严重并发症（大的或者小的卒中和颅内血肿）和轻微并发症（短暂性脑缺血发作和手术相关事件）。 
7.1 心血管并发症 
颈动脉窦压力反射涉及心动过缓、低血压和血管迷走神经反映，—般发生率为 5%-10%，但据报道在 CAS 中也许有 33% 的病例会出现，大多数是术后一过性的且不需要后续治疗。在术前适当的治疗下，这一比率可以控制在较低的范围内。 
在 CAS 过程中可以使用药物以纠正血流动力学紊乱，如在血管成形术或进行支架部分操作之前，可以防止性静脉给予 0.5-1mg 阿托品以避免或减少心动过缓，需要植入临时起搏器才可以纠正的连续性心动过缓较为罕见。 
支架术后连续的低血压并不少见，术前保证足够的水化，以及术前即刻对抗髙血压药物的细致调整很有必要。在连续的低血压事件中，静脉内给予苯肾上腺素（1-10mcg/mh/min）或多巴胺（5-15mcg/mh/min）多有很好的效果。 
在术前、术中或术后的即刻，偶尔会出现高血压，建议一般将收缩压连续保持在 180mmHg 以下，对颈动脉髙度狭窄病变，狭窄远端侧支循环较差者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的 2/3，以减少颅内出血或高灌注综合征发生的也许性，若同时还伴有其它血管狭窄，在同期手术中不能解决或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。 心肌梗死的危险性一般报道大约为 1%。 
7.2 神经系统并发症 
CAS 的 TIA 发生率在诸多报道中介于 1%-2% 之间。在 ARCHeR 实验中，所有的卒中发生率为 5.5%，致残性卒中发生率为 1.5%，而小卒中发生率为 4.0%。在 CREST 实验中，CASK 有的卒中发生率为致残性卒中发生率为 0.9%。 
缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成等引起，症状严重者需及时解决。亚临床缺血性损伤可以通过 MRI 发现，据推测也许由微栓子所致。 
CAS 术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质，高血压脑出血（重要位于基底节部位），以及梗塞后出血转化、合并颅内出血性疾患等。尽管目前不能有效防止患者颅内出血，但颅内出血发生率很低，据报道在 0.3%-1.8%。 
脑过度灌注综合征发生率报道从 1.1% 到 5%。临床表现有单侧头痛，呕吐，面部和眼痛，癫痫发作，血压急剧升高，脑水肿或脑出血导致的局部症状等。该并发症预后不—，可痊愈，也可导致死亡。发生的危险因素有长期高血压、管腔重度狭窄、侧枝循环较差等，这些因素损害脑血流动力学储备能力和脑血管自动调节机制导致了过度灌注。为了减少或避免脑过度灌注综合征的发生，在围手术期应严格控制好血压。有学者通过术中 TCD 观测大脑中动脉的血流变化来预测高灌注的发生，若发现血流速度过度增长可以通过减少血压等措施进行防止。 癫痫发作重要与低血压有关且发生率低于 1%。 
7.3 其它并发症 
—过性血管痉挛发生率为 10%-15%，与导丝、导管或保护装置在血管中的操作有关，一般不做特殊解决，撤出导丝和保护装置后，痉挛会解除，有严重痉挛时，若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。 
动脉夹层或血栓形成的危险性在所有发表的此方面研究中局限性 1%。靶血管穿孔发生率局限性 1%，颈外动脉狭窄或闭塞的发生率为 5%-10%。但是运一事件通常是无危险的，且不需要进一步干预。 
支架释放失败、支架变形和释放后移位并发症很罕见，发生率局限性 1%。 
在其它常规的风险中，穿刺部位损伤的发生率为 5%，但这些损伤大多数表现为疼痛和血肿形成，且多为自限性。腹股沟感染的危险性局限性 1%，假性动脉瘤为 1%-2%，穿刺点出血或腹膜后血肿而需要输血的比例为 2%-3%。由于严重肾功能不全的患者一般严禁行 CAS，因此造影剂肾病的比例木足 1%。 
8 CAS 术后再狭窄患者的治疗建议 
据报道 CAS 再狭窄的发生率在 3%-5% 的范围内，在操作中避免多次或髙压球囊扩张却以减少再狭窄风险，特别在严重耗化的动脉中尤为重要。 
8.1 在由于内膜过度增生或动脉粥样硬化而出现颈动脉再狭窄的患者中，当出现症状性脑缺血时，使用初始血管重建术所建议的同一标准行单纯球囊扩张术、CAS 或 CEA 是可行的。 
8.2 初始血管重建术后，当彩色多普勒超声或另一种拟定的影像方法证实快速进展性再狭窄有完全闭塞也许时，再次行单纯球囊扩张术、CAS 或 CEA 手术是必要的。 
8.3 由于内膜过度增生或动脉粥样硬化而出现颈动脉再狭窄但无症状性的患者，也可以考虑使用初始血管重建术所建议的同标准反复行单纯球囊扩张术或 CAS 手术。
8.4 在无症状性患者中，假如再狭窄限度 <70% 的颈动脉长期保持稳定，则不再行 CEA 或 CAS 亦是合理的。