2022医院创建三级甲等医院实施方案(2篇).doc

2022医院创建三级甲等医院实施方案
(修订版)
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据____省《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，特修订本实施方案。
一、指导思想
以全面落实____为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
(一)____年____月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。
(二)以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原
1则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。
三、____保障
创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓(按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成)，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
1、成立创建三级甲等医院(简称创“三甲”)领导小组，全面负责创建工作的领导、____及协调工作。
2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。
3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任(科长)担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员(或办事员)，科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、
2有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。
5、全院各职能部门抽调专职(或兼职)骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的、建册归档工作。
6.各级党____和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。
四、工作步骤
(一)学习动员阶段(____年____月-____月)
1.召开创“三甲”动员大会，____全院医务人员、干部职工认真学习____部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照《____省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。
2.____职能科室工作人员认真学习《____省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。
3.对《____省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。
34.分期分批____对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《____省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时____相关人员赴上级或同级医院学习取经。
5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，____科内职工进一步学习《____省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。
6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。
7.创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析，制定工作策略。
(二)自查准备阶段(____年____月初－____年____月底)该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。
1.再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。
42.创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《____省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。
3.各科室要认真实施创建工作计划，对照《____省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议(书面形式)，由分管职能部门(专业组)汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。
4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。
(四)自评整改阶段(____年____月初－____月底)l.各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的____自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。
2.医院统一____，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。
3.针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。
4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审(约在____年____月份)，发现问题，查找差距，进行针对性整改。
5.创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，
5报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交《____医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作(此项工作应于____年____月底前完成)。
(五)迎检评审阶段(____年____月初)
1.根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。
2.召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。
3.安排好联络人员和接待人员。
六、工作要求
1.要建立齐抓共管机制，医院____领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党____、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。
2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。
4.科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月
6汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。“三甲”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作进程。
5.根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。
6.要建立责任追究制度。
(1)医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。
(2)在医院____的专业组预评审和聘请省医院评审专家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不力或____，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。
(3)在正式接受省医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会”“访谈调查”评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主任(科长)、护士长免职处分；
7给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。
7.在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。
2022医院创建三级甲等医院实施方案（二）
创建三级甲等医院提高医院综合竞争力
医院竞争力指能够使医院在某一领域实现持续竞争优势的一系列互补的技能和知识，是面对激烈的医疗市场竞争，通过先进文化与医疗实践的融合而形成的独特的能力。随着____市场经济体制的不断完善，人民群众生活水平的不断提高，医疗保障制度的建立，患者有了更充分的空间选择医院、医生和药店，医疗机构之间的竞争日趋激烈。医院要使自己立于不败之地并保持可持续发展，必须创造出自己医院特有的服务模式，既符合市场，又适合患者。分析了解医院综合竞争力及其影响因素，对构筑医院的综合竞争力具重要意义。
我院自____年以来，通过创建三级甲等医院，推动了医院的迅速发展，切实提高了我院综合竞争力。
淮南市第一人民医院具有____年的建院历史、优良创业传统和深厚的文化积淀，作为淮南市地区规模最大，实力最强的医院，维护周边地区民众的身心健康是自己义不容辞的使命。几代市一医人发扬“诚信、求实、创新、奉献”的医院精神，励精图治，开拓创新，不断提升医院的社会声誉和竞争力，着力把医院打造成医疗技术精湛、专科特色鲜明、医疗环境优美、管理人性化的现代化三级甲等医院，医院要力争以一流的医疗技术、一流的人文服务，一流的医院管理，更好地为淮南崛起，为淮南民众的卫生事业做出贡献。
同时，我们也要认识到，医院使命乃医院生存发展的根本意义和崇高责任。维护民众健康是维护社会稳定，推动经济发展，提升社会文明程度，促进社会和谐的重要保证，是落实以人为本的____的重要体现。从这个意义上，我们更加意识到医院所承担社会责任之重大。
自建院以来，医院每位医务人员始终全身心的扑在岗位上，辛勤工作，并通过自己的劳动，开创了良好局面，取得了喜人的业绩，坚持以____为指导，统领医院发展全局，紧密结合公立医院改革，继续深化医院管理创新，加强学科建设，创新人才管理机制，此时，淮南市第一人民医院以创建三级甲等医院为契机，强化服务内涵、提高服务质量，增加我院的核心竞争力，更加稳固了淮南市第一人民医院在全市及周边地区人民群众心中的形象。
针对我院制定的“创建三甲”的总体目标，三甲办围绕“创建三甲，提高质量，强化素质”的总体思路，认真宣传创建三甲的重要意义，提高各级医务人员对创建的正确认识，把创建工作与强化服务内涵、提高服务质量，增加我院的核心竞争力有机结合起来，通过层层发动、层层动员，苦抓真练、严查严管等措施。广大医务同事的整体素质有了较大幅度提高，在三甲预评审中得到了各位评审专家的肯定。
医院已经启动了创三甲工作，正在有序推进，这是好的开始。但是。创建三级甲等医院，是一项系统工程，不是哪一个部门、哪几个人的事，全院上下要牢固树立“一盘棋”的思想，在院领导及创三甲领导小组的统一领导下，各司其职，各尽其责，群策群力。各个科室要深刻领会《安徽省三级综合医院评审标准》(20
10、____版)，吃透文件精神，从医院管理、医疗管理、护理管理、医技管理及感染管理等五个方面，细化分解各项任务。
在市各级领导的关怀下，调整了以分管市长为组长的创建三级甲等医院领导小组和办公室，加强了对创建工作的领导。
一、以创建推进医院管理更加规范
“苟利天下生死以，岂因祸福避趋之”，常作为献身民族和国家有志之士的誓言。作为医院管理者，我们一定要：
为民任职，造福四方，应以实现周边百姓健康福祉为责任，为医院的长远发展为目标。
病人满意：医学的本源是为人类解除病痛，病人的需求是医院的服务主题。管理者要时刻牢记：医院的服务对象是病人，医院的一切工作应以病人是否满意作为衡量的最终标准。
职工满意。医院职工拥有一种职业幸福感是病人满意的内在基础，也是人文管理的追求。医院管理者应把为职工提供良好的学习、工作环境，搭建事业发展的平台，关心他们的健康和生活作为自己的基本职责。
社会满意。通过病人满意、职工满意，实现和谐医院的目标，为构建一个健康、文明、和谐的社会做出我们的努力，这是医院管理工作的出发点和落脚点，也是我们医院管理者的崇高职责和至上追求。
医院发展。淮南市第一人民医院是淮南人民心目中的健康守护神，也是淮南市第一人民医院人实现人生价值的平台，是心系千百名职工家庭的生命之舟。作为肩负党和人民以及全体职工重托的医院管理者，须时刻如履薄冰、恪尽职守，把建设好发展好淮南市第一人民医院铭记心间。
建立健全科主任综合目标责任制和护士长工作目标责任制管理体系；扎实开展临床路径工作，经卫生厅批准我院有六个科室为临床路径试点科室，开展了____个病种临床路径；狠抓医疗核心制度的落实，定期开展医护质量督查，切实提高医疗质量；将创建工作与“医院管理年”、“医疗质量万里行”等活动相结合，严格执行医疗服务要素准入制度，依法执业。结合创建工作，进一步完善医疗技术质量、服务质量的系统化质量管理模式，强化了各级各类人员的岗位职责。
二、以创建提升医院人才质量
用人当以德才兼备为要。这不仅是一座医院的用人之道，关系到医院长远发展的大计；而且也是一座医院倡导什么，树立什么的重要标志，对能否形成医院良好的文化和风气起着至关重要的作用。
人无完人，金无足赤。在人力资源的管理工作中，要从医院事业发展出发，兼容并包，不拘一格选拔人才。既要立足自身培养，又要吸纳外界人才；不求为我所有，但求为我所用。
要爱护人才，为他们搭建成长进步、发挥潜能、施展才华的平台。要用事业吸引人，用待遇留住人，用情感凝聚人。
充分看到医院每个职工的长处，“丢弃保守和偏见，人才就站在你的面前”，在使用上一定要避其所短，扬其所长，唯才是用，人尽其才。
医院从战略高度重视人才梯队建设，“____五”期间先后引进实用专业人才____人，引进硕士研究生____人，晋升副高以上职称____人(正高____人)。通过大力引进和培养学科带头人，加强重点学科建设，辐射带动薄弱学科，使“三甲”必备学科快速发展。
发扬淮南市第一人民医院重视人才的优良传统，充分发挥学科带头人的作用，推进专科建设、重视人才的培养和引进，形成医疗、科研、行政和管理的人才梯队，这是做好医院各项工作，使医院得以持续发展的基础。倡导严谨作风，讲究精细管理，完善业务制度，强化质量安全意识，不断提高职工队伍的素质，使医院各项工作的质量得到切实保证。这是医院永恒的主题，也是医院的生存之本。坚持以人为本，贯彻全面、协调、可持续的____，以更好的社会效益和经济效益，赢得社会的赞誉和患者的忠诚度，满足职工个人价值实现和生活不断改善的合理要求，增加职业幸福感，使医院赢得健康可持续的发展。
三、以创建促进医院建设发展
医院拥有gelightspeed____排螺旋ct、siemensartisfa数字减影血管造影系统、openmark-Ⅱ核磁共振仪、agfacr系统、philipsie33彩超、gevv7pro彩超、德灵re____-ma____型全自动生化分析仪、骨密度仪、sysme____i五分类血球分析仪等先进大中型医疗设备，为临床检查诊断准确、快速、高效提供了有力保障。
积极推进住院医规范化培训和抗菌药物专项整治工作。院感染管理委员会建立健全各项规章制度，强化重点科室管理。淮南市第一人民医院新病房大楼是淮南市重点建设的一项民生工程，建筑面积____万平方米，楼高____层，设置床位____张，配有____个洁净层流手术间和设施先进的消毒供应中心、输液配置中心等，中心吸引、中心供氧、中央空调、床头传呼系统以及数字智能化系统一应俱全。医院还特别免费为每个床位配备了多功能陪护椅，极大方便了患者家属陪护。新病房大楼的启用将显著提升医院的总体实力、医疗服务水平和科教研能力，掀开了医院规模发展、内涵发展和可持续发展的崭新一页。
四、以创建构建和谐医患关系
门诊部设立咨询服务台，提供咨询、导诊、饮水、推车、轮椅等便民服务，采取电话、网络等多种形式预约挂号。开展入院病人全程陪护、住院病人陪检、手术病人术前访视及腕带身份确认、手术室准入管理、产后康复、出院病人电话回访等多项护理服务。
为更好的帮助患者进行自我疾病管理，定期____病友会进行健康保健教育学习，通过医院门诊及媒体各种方式进行召集在我院住院的患者，并对患者进行义诊，这种病友会的形式生动活泼，一次又一次的病友会，帮助了更多的患者进一步了诊治知识和健康保健知识，通过病友会的医患互动，使更多的病友获得疾病的预防知识，同时促进医护人员和患者之间及患者与患者之间的相互联系与交流，进一步加强沟通，增进友谊，深受参会的病友欢迎和称赞。
积极开展优质护理服务示范病区活动，服务大众升入人心，医院多次到患者和家属的感谢信、表扬信、锦旗、牌匾等认可，打造专业、优质、温馨的服务品牌形象。
五、丰富服务理念，促进了医院文化氛围建设
将新的文化理念融入医疗服务之中，积极营造“以人为本”的医院文化氛围。
服务理念是一座医院的品牌，是医院在患者心目中的形象。“视患如亲追求卓越”是淮南市第一人民医院核心价值观和医院精神在医疗服务中的____体现。视患如亲，是一种医患之间的“至善”境界。视患如亲，就是要铭记“医乃仁术”、“仁者爱人”的古训，把善良作为行医的首则：视患如亲，就是要在与病痛的抗争中建立起携手同行、友爱尊重的医患关系，把设身处地与无微不至的关怀带给患者。追求卓越，反映出淮南市第一人民医院人在为患者服务中的一种美好的向往、一种崇高的努力。
“诚信、求实、创新、奉献”的医院精神我们铭刻心中，时刻____医学的进展，____患者的健康需求，在专业技术上不断创新，在医疗服务上不断改进，精诚再精诚、精湛再精湛。让淮南市及周边的人民群众，在我们医院享受到拥有更高技术含量、更富有人性化色彩的医疗服务。
实施文化管理战略，通过理念系统、行为系统和视觉系统的建设树立起淮南市第一人民医院鲜明的良好形象。在医院培育高尚的文化环境和氛围，让患者和社会通过医疗服务，通过医务人员的一言一行感受到医院优秀的文化，在百姓中树立起良好的口碑，形成无形的淮南市第一人民医院品牌。
六、以作为赢得社会的认可
作为政府举办的公立非营业性医院，成功应对了____年“非典”疫情、____年特大洪涝灾害、____年手足口病、问题奶粉事件、救治国宝大熊猫及____年____抗震救灾医疗队远赴____青川县奋战抗震救灾第一线等一系列突发公共事件及应急救治工作，____年____月成功救治安徽省首例甲型h1n1流感病人，____年____月____日，我院____医疗队赴曹庵开展“红红火火过大年”主题志愿活动，为当地群众开展免费测量体重、血压和义诊咨询，并现场发放部分常用药品，受到群众的欢迎。
于今年开展的“万名医师支援农村卫生工程”，并先后接受了两期藏医进修培训及对凤台县人民医院、淮南市第五人民医院的对口医疗支援和帮扶。
只有对社会负责任，才能得民心；得了民心，也就为医院打造了一支打不败、拖不挎、战无不胜的团结队伍，而这支用优秀医院文化武装起来的队伍才是医院真正的核心竞争力。
在这创建三级甲等医院的紧要时刻，人人都能充分认识到创建三甲医院对医院发展的重要性和紧迫性。以创建三甲医院为契机，提高自我素质，加强业务能力，提升个人，塑造医院形象，为创建三甲医院和打造现代化医院而不懈奋斗。从事医学事业，须立志以“精诚”精神为之。精诚所至，金石为开。为人追求真诚质朴，从业、治学讲究精益求精。
“至善”者，境界____之意也。源于《大学》中“大学之道，在明明德，在亲民，在止于至善。”为医者，以生命和健康为对象，要善行天下、殚精竭虑，这是职业信仰之根；在专业技术和人文修养的融合上，要追求至善至美的境界，这是职业品质之本。
创建三级甲等医院，是淮南市第一人民医院几代人的奋斗目标；创建“百姓满意的三甲医院”，则是淮南市第一人民医院人在事业发展上给自己提出的更高追求。
这里的“百姓满意”，是淮南市第一人民医院人实践以人为本的____，追求人文医学真谛的体现；是淮南市第一人民医院人不仅要实现让百姓在医疗质量与安全上满意，在医疗服务与价格上满意，还要在人文环境与管理上满意的更高目标。
我们相信，只要大家统一思想、明确目标、坚定信心、扎实苦干、敢于创新，有我们的共同努力；在院领导的指挥下，全院职工奋力拼搏，创建三甲医院的目标就一定能实现，医院的宏伟蓝图就一定能实现。
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