慢性肾脏病非透析治疗策略2012世界肾脏日宣传.pptx
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1、慢性肾脏病非透析治疗策略慢性肾脏病非透析治疗策略 吉大四院(一汽总医院)张晓暄透视“透析病人激增”的冰山现象透析病人透析病人CKDCKD病人病人 慢性肾脏病(CKD)中国严重公共卫生问题p广东省CKD的患病率:12.1%p北京市CKD的患病率:11.3%p上海市CKD的患病率:11.8%发病率高发病率高预后差预后差花费高花费高Chen W,et al.Nephrol Dial Transplant.2009;24:1205-12Zhang L,et al.Am J Kidney Dis,2008;51(3):373-84 Chen N,et al.Nephrol Dial Transplant
2、.2009;24:2117-23 慢性肾脏病分期0.0.2 20.0.2 24.34.33131 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m26464发生率发生率发生率发生率终末期肾病终末期肾病 ESRD ESRD慢性肾脏病的阶段性治疗计划分期分期 描述描述 GFR 治疗计划治疗计划 (ml/min/1.73m2)1 肾脏损伤,肾脏损伤,诊断和治疗诊断和治疗 GFR正常或正常或 90 治疗合并症治疗合并症 延
3、缓疾病进展延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素减少心血管疾患危险因素 2 肾脏损伤,肾脏损伤,估计疾病是否会进展估计疾病是否会进展 轻度轻度GFR 6089 和进展速度和进展速度 3 中度中度GFR 3059 评价和治疗并发症评价和治疗并发症 4 重度重度GFR 1529 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭肾衰竭 15或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗慢性肾脏病进展影响因素不可变因素不可变因素年龄性别种族基因 ACE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽等可控制因素 蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症吸烟p高血压p高蛋白摄入p感染p药物p容量不足p尿蛋白p尿路感染、梗阻
4、p代谢因素(高血糖、高血脂、高尿酸、高钙等)p栓塞p其他脏器的病变控制慢性肾脏病进展去除引起肾功能进一步下降的常见因素慢性肾脏病非透析治疗p饮食营养策略p调节电解质和酸碱平衡p降压达标p控制血糖p纠正肾性贫血p调整钙磷代谢,预防肾性骨病p胃肠道吸附等其他疗法慢性肾脏病非透析治疗:饮食策略p禁食杨桃p低蛋白饮食p盐分:36g/天p低钾p低磷水分:p维持正常体液状态p视水肿与否及尿量多少而定p重要观念:-不是只有白开水算水分 -饮料,汤,所有的食物 (湿重的概念)慢性肾脏病非透析治疗策略 低蛋白饮食p足够热量:35kcal/kg/dayp低蛋白:0.60.8g/kg/dayp优质蛋白:如牛奶、鸡蛋
5、白、瘦肉、黄豆制品 可配合复方酮酸(开同)或必需氨基酸补充慢性肾脏病非透析治疗营养疗法p低蛋白饮食 -减轻尿毒症症状 -减轻肾小球高滤过 -减轻肾小管高代谢 -减少蛋白尿 -延缓肾衰的进展 0.6-0.8g/kg/dp补充必需氨基酸补充必需氨基酸开同开同 -纠正体内氨基酸平衡 -使低蛋白饮食成为可能 -降低血磷 -减轻肾小球高滤过 -调整脂代谢紊乱 -延缓肾功能衰竭的进展慢性肾脏病非透析治疗纠正肾性贫血p肾性贫血的原因-促红细胞生成素(EPOEPO)不足p何时开始治疗Hb100g/LHb100g/L,HCT30%HCT120 g/L;糖尿病的患者,特别是并发外周血管病变的患者,需在监测下谨慎增
6、加 Hb 水平至 120 g/L;重组人促红细胞生成素是一种生物制剂1 按中国 药品生产质量管理规范 要求,各生产单位应有专用的冷藏设备,供贮存收获物、原液、半成品及成品之用。2、各种原液、半成品和成品应按所规定的温度、湿度及避光要求贮存,应定时检查和记录贮存库的温度和湿度。贮存温度通常为2-8 2-8 3、生物制品在运输期间应遵守下列原则:(1)采用最快速的运输方法,缩短运输时间;(2)一般应用冷链方法运输;(3)冬季运输应注意防止制品冻结。促红细胞生成素应用注意事项降压与肾病慢性进展之间的关系降压与肾病慢性进展之间的关系0 0-2-2-4-4-6-6-8-8-10-10-12-12-14-
7、1495 98 101 104 107 110 113 116 11995 98 101 104 107 110 113 116 119R=0.69;P0.05130/85140/90GFR下降下降(mL/min/year)平均动脉压平均动脉压MAP(mm Hg)Bakris GL.Bakris GL.Diabetes ResDiabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.1998;39(suppl):S35-42.未治疗的未治疗的高血压高血压慢性肾脏病非透析治疗控制血压病程早期预防疾病进展和逆转靶器官结构损害病程中晚期预防心血管临床事件病程不同阶段降压治疗的目标降压治疗
8、的目标p对于普通高血压患者,降至140/90mmHg以下。p对于糖尿病和高或极高危患者,伴卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿,其血压的目标应至少130/80mmHg。p为了更容易地达到血压目标,降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行。1.尿蛋白1g/天时:125/75mmHg以下。2.尿蛋白1g/天时:130/80mmHg以下。“肾脏病改变饮食研究肾脏病改变饮食研究”(MDRDMDRD)美国美国1994199419971997肾实质性高血压的降压目标 慢性肾脏病患者降压治疗 需要有效平稳的达标 如何根据中国高血压的本土特点 优效的选择药物?高盐状况、盐敏感高血压 脑卒中高发 如何选择药物
9、?口服抗高血压治疗药物 常用的分六大类p利尿剂p-受体阻滞剂pCCB(钙拮抗剂)pACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)pARB(血管紧张素受体拮抗剂)p-受体阻滞剂高血压降压药物选择1.有效!2.长效3.多种降压药配伍应用4.要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!5.要能最有效地保护心、脑、肾脏、血管等靶器官!CKD-MBD的危害-多脏器损害p骨病p转移性钙化p心血管并发症p肌病、肌痛、肌腱断裂p贫血p皮肤瘙痒p生化-组织形态-影象学p钙化防御慢性肾脏病非透析治疗调整钙磷代谢,预防肾性骨病调整钙磷代谢,预防肾性骨病l血浆钙磷和iPTH相应目标范围 *血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血钙应以矫正钙浓度为标准
10、,矫正钙血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙=血清总钙血清总钙血清总钙血清总钙+0.8+0.8+0.8+0.8(4-4-4-4-血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度g/dLg/dLg/dLg/dL)慢性肾脏病非透析治疗关注钙磷代谢指标和iPTHCKD分期分期血清血清iPTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平钙钙磷磷CKD 3期期35-70 pg/ml35-70 pg/ml(3.85-7.7 pmol/L)(3.85-7.7 pmol/L)8.4-9.5 mg/dL*8.4-9.5 mg/dL*(2.10-2.37(2.10-2.37 m
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