慢性肾衰1.pptx
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1、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭包头医学院第一附属医院门诊部包头医学院第一附属医院门诊部 杨文秀杨文秀 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭定义:定义:n慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)简)简称肾衰,是常见的临床综合征。它发生在各种称肾衰,是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(包括原发性和继发性包括原发性和继发性)的基础上,的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现潴留、水
2、、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。的一组临床综合征。慢性肾衰竭分期分期 肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期 GFR(占正常的%)约约5080 约约2550 约约1025 10以下以下 内生肌酐清内生肌酐清除率除率(ml/min)7050 5025 2510 10 血肌酐血肌酐(mol/L)正常正常 高于正常,高于正常,707 血尿素氮血尿素氮(mmol/L)正常正常 7.1 17.928.6 28.6 临床症状临床症状 无症状无症状 肾衰早期。通常无肾衰早期。通常无明显症状,可有轻明显症状,可有轻度贫血、多尿和夜度贫血、多尿和夜尿尿贫血较明显,夜尿贫血较明显,夜尿
3、增多及水电解质失增多及水电解质失调,并可有轻度胃调,并可有轻度胃肠道、心血管、和肠道、心血管、和中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。肾衰晚期。肾肾衰晚期。肾衰的临床表现衰的临床表现和血生化异常和血生化异常已十分显著。已十分显著。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭发病情况:发病情况:n慢性肾脏疾病:慢性肾脏疾病:0.2-0.3%n尿毒症:尿毒症:1-1.3/10000n发病率有逐年增高趋向发病率有逐年增高趋向慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因:病因:1.原发性肾脏病:慢性肾炎(原发性肾脏病:慢性肾炎(50%-60%,慢性肾,慢性肾盂肾炎(盂肾炎(30%)多囊肾,肾结核)多囊肾,肾结核2.继发性肾脏病:继
4、发性肾脏病:LN,糖尿病肾病,肾,糖尿病肾病,肾A硬化,硬化,多发性骨髓瘤,肾淀粉样变性多发性骨髓瘤,肾淀粉样变性3.尿路梗阻:尿路结石,前列腺肥大,尿道狭窄,尿路梗阻:尿路结石,前列腺肥大,尿道狭窄,盆腔肿瘤。盆腔肿瘤。4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5.肾血管疾病肾血管疾病慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗发病机制发病机制健存肾单位学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说和矫枉失衡学说n肾脏实质疾病肾脏实质疾病 肾单位数量下降肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少健存肾单位减少 增加工作量增加工作量 肾衰竭肾衰竭发
5、病机制发病机制健存肾单位学说和健存肾单位学说和矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾衰竭肾衰竭 肾小球滤过率肾小球滤过率 病态现象病态现象 机体失衡机体失衡 矫枉矫枉 新的失衡新的失衡发病机制发病机制健存肾单位学说和健存肾单位学说和矫枉失衡学说矫枉失衡学说GFR 尿磷排泄尿磷排泄 高磷血症高磷血症 鈣鈣磷磷尿磷尿磷 血钙血钙 PTH合成合成 低血钙低血钙 软组织钙化软组织钙化 甲旁亢甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系统累及骨髂、心血管和造血系统发病机制发病机制肾小球高滤过学说:肾小球高滤过学说:n20世纪世纪80年代由年代由Brenner提出提出n5/6肾切除后,残余肾脏存在单个肾单位三高肾切除后,残余肾
6、脏存在单个肾单位三高现象三高学说现象三高学说n高滤过肾小球滤过率增高高滤过肾小球滤过率增高n高灌注血浆流量增高高灌注血浆流量增高n高压力毛细血管跨膜压增高高压力毛细血管跨膜压增高n肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因发病机制发病机制肾小球高滤过学说:肾小球高滤过学说:n主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著动脉扩张更加显著n三高结果:三高结果:n肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生,肾小球肥大,硬化生,肾小球肥大,硬化n肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚
7、集,导致微血肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,促进肾小球硬化栓形成,促进肾小球硬化n肾小球通透性增加,尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球通透性增加,尿蛋白增加损伤肾小管间质发病机制发病机制肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说nCRF健存单位的肾小管健存单位的肾小管代偿性代偿性高代谢状态高代谢状态n导致肾小管耗导致肾小管耗 氧量增加氧量增加n氧自由其产生增多氧自由其产生增多n肾小管细胞产铵显著增加肾小管细胞产铵显著增加n引起肾小管损害、间质纤维化,导致肾单引起肾小管损害、间质纤维化,导致肾单位功能丧失位功能丧失发病机制发病机制其它:其它:v 脂类代谢紊乱脂类代谢紊乱v 肾内凝血异常肾内
8、凝血异常v 细胞因子和多肽生长因子细胞因子和多肽生长因子慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素:尿毒症毒素:n是由于绝大部分肾实质破坏,因而是由于绝大部分肾实质破坏,因而不能排泄多种代谢废物和不能降解不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素,致使其积蓄在体某些内分泌激素,致使其积蓄在体内而起毒性作用,引起某些尿毒症内而起毒性作用,引起某些尿毒症症状症状慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素:尿毒症毒素:n小分子小分子:蛋白质代谢产物胍类、尿素、:蛋白质代谢产物胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等蛋白代谢废物尿酸、胺类和吲哚等蛋白代谢废物n中分子中分子:激素(:激素(PTH)、中分子产物、)、中分
9、子产物、多肽等多肽等n大分子大分子:生长激素、多肽、:生长激素、多肽、2 2微球蛋白微球蛋白等等小分子蛋白质小分子蛋白质慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗临床表现临床表现n早期:早期:无临床症状仅基础疾无临床症状仅基础疾病病n晚期:晚期:逐渐出现尿毒症症状,逐渐出现尿毒症症状,表现为全身各系表现为全身各系 统、器官损统、器官损害症状害症状临床表现临床表现-水水.电解质和酸碱平衡失调电解质和酸碱平衡失调n水、钠平衡失调:水、钠平衡失调:n常表现为水钠潴留常表现为水钠潴留 致水肿、致水肿、高血压和心力衰竭高血压和心力衰竭n低钠血症低钠血症-水摄入过
10、多水摄入过多n很少发生高钠血症很少发生高钠血症n体液丢失时,易发生血容量不足体液丢失时,易发生血容量不足 体位性低血压和残肾功能恶化体位性低血压和残肾功能恶化水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n钾平衡失调:钾平衡失调:n肾衰时残存的每个肾单位远端小管排肾衰时残存的每个肾单位远端小管排钾增加,肠道也增加钾的排泄钾增加,肠道也增加钾的排泄,保持保持血钾正常血钾正常n高血钾:高血钾:酸中毒、输血、补钾或使用酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂保钾利尿剂n高钾可导致严重心律失常,并可出现高钾可导致严重心律失常,并可出现心脏骤停心脏骤停水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n酸中毒
11、:酸中毒:n酸性物质潴留酸性物质潴留n肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷n小管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 n特点:特点:阴离子间隙增加,血阴离子间隙增加,血HCO3-浓度浓度下降下降n表现:表现:呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降弱无力、甚至昏迷、血压下降水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调n低钙低钙:活性:活性VitD3合成障碍合成障碍n高磷:高磷:肾小管排磷减少肾小管排磷减少n后果:肾性骨病和继发性甲状旁腺后果:肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进功能亢进n一般在肾衰中晚期一般在肾衰中晚期(
12、GFR20ml/min)时检出时检出水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n高镁血症高镁血症n当GFR20ml/min)时时,肾排镁减少而肾排镁减少而出现出现n患者常无任何症状患者常无任何症状各系统症状各系统症状-心血管和肺症状心血管和肺症状高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大n钠水潴留占多数钠水潴留占多数n肾素增高肾素增高n大部分病人有不同程度的高血压大部分病人有不同程度的高血压,高高血压可引起左心室肥大血压可引起左心室肥大各系统症状各系统症状-心血管和肺症状心血管和肺症状心力衰竭:心力衰竭:n是慢性肾衰常见的死亡原因是慢性肾衰常见的死亡原因n与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌与钠水潴
13、留、高血压、尿毒症心肌病有关病有关n尿毒症心肌病尿毒症心肌病-代谢废物潴留、贫代谢废物潴留、贫血有关血有关n对药物治疗效差,但透析有效对药物治疗效差,但透析有效各系统症状各系统症状-心血管和肺症状心血管和肺症状心包炎心包炎n可分尿毒症性和透析相关性心包炎可分尿毒症性和透析相关性心包炎n临床表现与一般心包炎相同临床表现与一般心包炎相同,但心包但心包积液为血性液,与毛细血管破裂有积液为血性液,与毛细血管破裂有关关n加强透析有效加强透析有效各系统症状各系统症状-心血管和肺症状心血管和肺症状动脉粥样硬化动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速本病动脉粥样硬化进展迅速,血透血透患者更甚于非血透者患者更甚于
14、非血透者n与高脂血症和高血压有关与高脂血症和高血压有关n也是主要的致死因素也是主要的致死因素n全身动脉均可硬化全身动脉均可硬化各系统症状各系统症状-心血管和肺症状心血管和肺症状呼吸系统呼吸系统n酸中毒酸中毒:呼吸深而长:呼吸深而长n可出现尿毒症支气管炎、肺炎、胸膜炎可出现尿毒症支气管炎、肺炎、胸膜炎n透析有效透析有效各系统症状各系统症状-血液系统血液系统n贫血:贫血:nEPO生产减少生产减少n造血源料不足造血源料不足:铁铁 n慢性失血慢性失血:血透失血及抽血血透失血及抽血n体内缺乏叶酸和蛋白质体内缺乏叶酸和蛋白质n尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用-血细胞生成血细胞生成n红细胞寿
15、命降低红细胞寿命降低各系统症状各系统症状-血液系统血液系统n出血倾向出血倾向n外周血小板破坏增多,血小板聚集和粘附能外周血小板破坏增多,血小板聚集和粘附能力下降及凝血因子减少有关力下降及凝血因子减少有关n表现为:皮下出血、鼻出血、月经过多、消表现为:皮下出血、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血化道出血、外伤后严重出血n白细胞异常白细胞异常白细胞计数减少,中性粒细胞趋化白细胞计数减少,中性粒细胞趋化.吞噬吞噬杀菌能力减弱,易感染。透析可改善。杀菌能力减弱,易感染。透析可改善。各系统症状各系统症状-神经神经,肌肉系统症状肌肉系统症状神经系统异常包括神经系统异常包括中枢和外周神经病变中枢和
16、外周神经病变。中枢神经系统异常称为:中枢神经系统异常称为:尿毒症脑病尿毒症脑病肾衰早期的精神症状:疲乏、失眠、肾衰早期的精神症状:疲乏、失眠、注意力不集中。注意力不集中。肾衰后期性格改变:抑郁、记忆力减肾衰后期性格改变:抑郁、记忆力减退、谵妄、幻觉、昏迷。退、谵妄、幻觉、昏迷。各系统症状各系统症状-神经神经,肌肉系统症状肌肉系统症状(3)肾衰晚期常有外周神经病变:表现肾衰晚期常有外周神经病变:表现为肢体麻木,感觉异常,深反射消失,为肢体麻木,感觉异常,深反射消失,终末期出现肌无力和肌肉萎缩,最常终末期出现肌无力和肌肉萎缩,最常见肢端袜套样的感觉表现。见肢端袜套样的感觉表现。各系统症状各系统症状
17、-胃肠道症状胃肠道症状n食欲不振食欲不振 最早期的表现最早期的表现n恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻n舌和口腔黏膜溃疡常见、舌和口腔黏膜溃疡常见、n晚期呼气中有尿味晚期呼气中有尿味n消化道出血消化道出血各系统症状各系统症状-皮肤症状皮肤症状n皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。n尿素随汗在皮肤排出,形成尿素随汗在皮肤排出,形成尿素霜尿素霜。n面色深而萎黄,轻度浮肿面色深而萎黄,轻度浮肿尿毒症尿毒症面容面容。由于贫血,尿素霜沉积。由于贫血,尿素霜沉积。各系统症状各系统症状-肾性骨营养不良肾性骨营养不良n简称简称肾性骨病肾性骨病,是尿毒症时骨骼改变总称是尿毒症时骨骼改变总称n原因:原因:1,25(OH
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